Консервативная терапия геморроя в акушерской практике

Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва, Перинатальный центр городской клинической больницы № 29, Москва

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Эта болезнь приносит множество телесных и душевных страданий, лишает трудоспособности, снижает качество жизни. Вертикальное положение тела, особенности диеты, сидячий труд и адинамия - основные факторы, влияющие на широкое распространение данного заболевания. По данным различных авторов, распространенность геморроя среди взрослого населения колеблется от 11 до 24%.

Возможность точно определить, что такое геморрой, появилась в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Было доказано, что помимо вен и артерий, эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром.

Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов, основными проявлениями которого являются периодическое кровотечение из узлов, их выпадение из анального канала и частое воспаление. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы расположены под кожей промежности в проекции наружного сфинктера. Появление геморроя является результатом нарушенной гемодинамики и воспаления в сосудах геморроидальных сплетений, что часто сопровождается тромбозом, варикозным расширением и склерозом вен, кровотечением.

Проявление или обострение геморроя у женщин происходит главным образом во время беременности и при родах, что связано с застоем крови из-за повышенного внутрибрюшного давления, почему и изучение этого контингента представляет определенный интерес. Провоцирующим фактором являются запоры, нередко возникающие в гестационный период вследствие гипотонического состояния прямой кишки.

По мере увеличения срока беременности вероятность появления геморроя возрастает. Однако у женщин с семейной предрасположенностью к венозной патологии, как правило, геморрой появляется уже в I, начале II триместра, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения. Вопрос о первичности или вторичности развития геморроя у беременных полностью не исследован и до настоящего времени представлен в литературе подчас диаметрально противоположными точками зрения, что не снижает, однако, его актуальности для практических врачей, ежедневно сталкивающихся с проблемой его терапии. Замечено также, что геморрой возникает чаще при первой и второй беременности, чем при последующих.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений (связанных, как правило, с дефекацией), выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Различают наружный и внутренний геморрой. Наружный геморрой, характеризующийся появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, достаточно плотных, не уменьшающихся в объеме при надавливании на них, протекает мягче, реже дает осложнения. Эти узлы мало беспокоят больную, иногда лишь вызывая неприятные ощущения в заднем проходе и зуд, редко кровоточат. Но следует иметь в виду, что они легко инфицируются. Тогда возникает тромбофлебит - узлы становятся плотными, болезненными, при опорожнении кишечника женщина испытывает резкую боль. При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, а при натуживании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине-багровые выпавшие шишки (узлы) могут ущемиться в заднем проходе, это усиливает боль, приводит к омертвлению слизистой оболочки, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи.

Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродового периода. Во время родовой деятельности, при прохождении головки в узкой части полости малого таза происходит сдавление сосудов этой области, в том числе и прямой кишки. Нарушающийся венозный отток и застой крови создают дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Во время потуг, как известно, анальный жом раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. При прорезывании головки плода внутренние узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу, и иногда их стенки разрываются. После родов, с постепенным сокращением анального отверстия, внутренние узлы сокращаются и самостоятельно вправляются. Если сокращение сфинктера происходит быстро, эти узлы ущемляются, и возникает острый геморрой.

По нашим данным, клинически симптомокомплекс геморроя при беременности почти не отличался от такового среди других категорий больных с таким диагнозом. Из 232 беременных с клиническими признаками геморроя, боли в заднем проходе отмечались у 46,1%, ректальные кровотечения у 37,1%, анальный зуд у 27,6%. Часто у наблюдаемых женщин (61,3%) отмечался наружный геморрой, характеризовавшийся появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, плотных на ощупь и не уменьшающихся в объеме при пальпации. При внутреннем геморрое (38,7%) узлы располагались между складками слизистой оболочки, могли быть как единичными, так и множественными, спадались при надавливании и наполнялись при кашле. В 11,5% геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной. Часто у беременных после 2-3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями, реже - кровотечениями. Необходимо отметить, что если у беременных в возрасте от 20 до 30 лет геморрой выявлялся примерно у каждой пятой, то после 30 лет - у каждой второй.

С нашей точки зрения, на практике целесообразно выделять три группы беременных, страдающих геморроем. В первую группу мы относили бессимптомный геморрой. У этих женщин проводились профилактические мероприятия, включающие диету с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебную физкультуру, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных вышеописанных профилактических мер дает возможность предупредить развитие болезни, осложняющее течение родов и послеродового периода. Вторую группу составили больные с жалобами на кровотечения, анальный зуд, боли при дефекации. У этих женщин, помимо вышеперечисленных мероприятий, проводили лечение свечами и мазью Гепатромбин Г со II триместра гестации. В третью группу (3 человека) были включены беременные, страдающие геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с большим выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших ущемившихся узлов. Беременные были проконсультированы с проктологом, совместно с которым вырабатывалась тактика дальнейшего ведения. Всем этим пациенткам в целях предоперационной подготовки также был назначен препарат Гепатромбин Г по индивидуальным схемам.

В нашем исследовании мазь Гепатромбин Г применялась у 87 родильниц с геморроем I-II степени тяжести, 4 раза в день первые 2-3 дня, в последующем - 1-2 раза в день до выписки. У части больных, несмотря на заметное уменьшение узлов в первые дни лечения, сохранялись боли при дефекации, что послужило основанием для назначения очистительных клизм с предварительным введением в задний проход 30-40 г вазелинового масла. К моменту выписки все наблюдаемые родильницы считали себя здоровыми и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Консервативное лечение геморроя

Лекарственная терапия широко применяется в составе курсового консервативного лечения нетяжелого и средней тяжести геморроя, а также нередко оказывается методом выбора неотложной помощи при тяжелом, осложненном геморрое любой локализации при беременности или недопустимости оперативного лечения по другим причинам. По данным литературы, в странах Европы и США консервативная терапия показана 20-45% пациентов и является эффективным и достаточным лечением геморроя.

Главная составная часть консервативного лечения геморроя - рациональная этиопатогенетическая фармакотерапия, которая направлена на: быстрое и эффективное обезболивание аноректальной зоны; ограничение воспаления и отека пораженных тканей; противодействие микро- и макротромбозу сосудов и, по мере возможности, рассасывание уже возникших тромбов; расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки, уменьшение моторики кишечника и размягчение каловых масс для обеспечениия покоя прямой кишки и ануса; восстановление нормальной резистентности венозных и лимфатических сосудов, нормализацию микроциркуляции в зоне поражения.

Применяемая при геморрое фармакотерапия может быть местной (мази и ректальные суппозитории) или системной. Для быстрого обезболивания аноректальной области с успехом используют местноанестезирующие препараты: анестезин, лидокаин и бупивакаин, которые могут применяться путем аппликаций, но чаще - в составе комбинированных мазей, кремов и суппозиториев.

Противовоспалительная терапия в большинстве случаев ограничивается местным применением быстродействующих глюкокортикоидов, в частности, преднизолона. Местное противовоспалительное лечение при геморрое является предпочтительным, так как оно не нарушает репарации тканей и сопровождается минимальной резорбцией и невысоким риском системного действия глюкокортикоидов. Тем не менее необходимо помнить, что местное лечение глюкокортикоидами противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной области.

Для лечения геморроя широко применяются местнодействующие средства, содержащие гепарин. Кроме фибринолитического, гепарин оказывает и мощное физиологичное противовоспалительное, противоотечное и капилляропротективное действие. Препараты, содержащие гепарин, безусловно, являются средствами выбора при остром тромбозе геморроидальных узлов, однако они не менее эффективны при любой форме геморроя. При назначении местнодействующих гепарин-содержащих препаратов полное рассасывание тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель терапии. Относительным противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей системы крови.

Для простоты и удобства использования в препаратах для местного лечения геморроя базовые терапевтические средства традиционно комбинируют. Например, в состав анестезола, ультрапрокта и прокто-гливенола входят анестетик и противовоспалительные и вяжущие компоненты. Однако наибольшей эффективностью обладают комбинированные препараты, в состав которых, помимо вышеперечисленных компонентов, входит и гепарин.

Одним из таких препаратов для местного лечения любой из форм геморроя является Гепатромбин Г. Препарат содержит три наиболее активных компонента патогенетического лечения геморроя: местный анестетик полидоканол, преднизолон и гепарин. Гепарин - антикоагулянт прямого действия, активирует антитромбин III, нейтрализуя ряд факторов (XIIa, XIa, Xa, XIIIa), нарушает переход протромбина в тромбин. При местном применении гепарин препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, способствует регенерации соединительной ткани. Преднизолон - синтетический глюкокортикоид, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, уменьшает зуд, чувство жжения. Полидоканол - соединение группы полиэтиленгликолей, оказывает местное склерозирующее и анальгезирующее действие. Таким образом, фармакологический эффект данного комбинированного препарата для лечения геморроя связан с местноанестезирующим, противовоспалительным, антитромботическим, спазмолитическим и противозудным эффектом. Ректальные суппозитории Гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1-3 раза в сутки. Мазь Гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое, нанося ее тонким слоем после гигиены аноректальной области 3-4 раза в сутки. При помощи навинчивающегося на тюбик наконечника мазь при необходимости можно также вводить и в прямую кишку. Курс лечения Гепатромбином Г составляет от 7 до 14 дней, и терапия, как правило, не сопровождается побочными эффектами. Минимальное системное действие компонентов препарата Гепатромбин Г, равно как и других местнодействующих средств для лечения геморроя, позволяет достаточно безопасно применять их при беременности и в послеродовом периоде.

Особое место в арсенале средств для консервативного лечения геморроя занимают препараты, применяемые для уменьшения натуживания и облегчения дефекации. Для этой цели целесообразно назначение слабительных мягчительного и осмотического действия.

При курсовом консервативном лечении геморроя в настоящее время широко используют капилляростабилизирущие и венотонизирующие средства (рутин, эскузан и др.). При курсовом назначении эти препараты могут применяться местно или назначаться внутрь.

Не менее важными компонентами консервативного лечения геморроя являются: соблюдение диеты с ограничением животных жиров, кофе и острых приправ; отказ от употребления алкоголя; тщательная гигиена аноректальной области; применение сидячих ванночек с антисептиками; коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение геморроя.

Таким образом, своевременная комплексная консервативная терапия геморроя, включающая применение патогенетически обоснованных препаратов местного действия, таких как Гепатромбин Г, позволяет быстро облегчить страдание больных и избежать тяжелых осложнений данного заболевания.