Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа

Серов В.Н.

С 1992 г. после исследования Вone оформилось понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Еще в высказываниях И.И. Мечникова указывалось на воспаление, особенно его сосудистый компонент, как на универсальную защитную реакцию. В то же время И.И. Мечников отмечал возможность не только защитного эффекта от воспалительного синдрома, но и от повреждающего влияния на органы и системы больного. В настоящее время показано, что ССВО возникает при всех экстремальных состояниях - политравме, тяжелых инфекциях, cruch-синдроме, тяжелой гипертонии, панкреотите, тяжелых операциях и др. Детали синдрома системной воспалительной реакции стали более понятны после определения цитокинов и выявления их функции.

К настоящему времени известны этапы развития синдрома системного воспалительного ответа возможной бактериальной транслактации, полиорганной недостаточности. Изучено влияние синдрома системного воспалительного ответа на гемостаз, развитие тромбофилического состояния. Однако проявления синдрома системного воспалительного ответа применительно к различным медицинским направлениям изучены недостаточно. В лечебной тактике пока не получили отражение в достаточной мере патофизиологические изменения, происходящие в процессе ССВО. В 80-е годы, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, мы обнаружили высокий уровень эндотоксина и определили его динамику в зависимости от клинического течения патологического процесса. В дальнейшем было обнаружено повышение эндотоксина при гестозе. Содержание эндотоксина в крови повышалось параллельно нарастанию тяжести гестоза и проявлениям полиорганной недостаточности. В то же время определение фактора некроза опухоли - одного из провоспалительных цитокинов показало, что его содержание изменяется параллельно эндотоксину. Подобные закономерности были обнаружены при массивных акушерских кровотечениях, особенно при синдроме полиорганной недостаточности. Изучая изменения эндотоксина при остром воспалительном процессе органов малого таза, мы изменили лечебную тактику при некоторых экстремальных состояниях в акушерстве. Существенные результаты были получены при включении в комплексную терапию плазмафереза. Дискретный плазмаферезприменялся в зависимости от степени полиорганной недостаточности в режиме плазмообмена и от особенностей нарушений гемостаза. Плазма заменялась оксиэтилированным крахмалом и донорской плазмой в соотношении 1:1. При остром или подостром ДВС соотношение изменялось - больше вводилось свежезамороженной плазмы. Использование плазмафереза в сочетании с хирургическим лечением, антибиотиками и инфузионной терапией у больных акушерским сепсисом, в том числе септическим абортом, позволило снизить летальноть в 4 раза.

Еще более убедительные результаты у родильниц с массивными акушерскими кровотечениями. Эфферентные методы - плазмаферез, гемо- и плазмосорбция в большой группе позволили не допустить материнской смертности. Плазмаферез в сочетании с оксиэтилированными крахмалами у беременных с тяжелым гестозом оказывал хороший лечебный эффект и позволил у 76% больных пролонгировать беременность на 2-3 недели. Перинатальная смертность снизилась в 1,5 раза. Наряду с клиническим улучшением после плазмафереза снижался титр эндотоксина (табл. 1) Из таблицы 1 видно, что при физиологической беременности небольшой уровень эндотоксина определяется, в то время как без беременности эндотоксин не обнаруживается. В зависимости от тяжести гестоза уровень эндотоксина изменяется, а после плазмафереза - снижается. Следовательно, при физиологической беременности прослеживаются элементы синдромной воспалительной реакции. Совместно с И.Д. Медвинским синдром системного воспалительного ответа изучался на примере гестоза. О состоянии изучаемых систем судили на основании определения числа циркулирующих в периферической крови эндоцитов, концентрации цитокинов - интерлейкина 1 и 6, фактора некроза опухоли, концентрации белков острой фазы, фактора Виллербранда и фибронектина у 450 беременных с гестозом разной степени тяжести и у 35 - с физиологическим течением гестации. Проводилось также морфологическое изучение русла плацент и образцов замороженной крови. Величины всех изучаемых параметров достоверно превышали аналогичные показатели здоровых небеременных женщин. Превышение концентрации интерлейкинов, наиболее ранних маркеров ССВО, достигают 36-50% при физиологической беременности с первого триместра. Следовательно, уже при неосложненной беременности имеют место признаки ССВО. Отсутствие достоверных различий в содержании эндотелиоцитов, фактора некроза опухоли и белков острой фазы указывает на то, что удалось зарегистрировать раннее проявление ССВО, когда некоторые цитокины уже поступили в кровоток, но вследствие малой агрессивности агента эндотелиальная функция сохранена и процесс остановился на этой фазе. По мере прогрессирования беременности отмечалось достоверное увеличение в периферической крови свободных эндотелиоцитов, всех трех видов цитокинов, а во 2 и особенно в 3 триместре достоверно возрастала концентрация белков "острой фазы" воспаления. По мере возрастания тяжести гестоза концентрация цитокинов увеличивалась в 5-7 раз. Исключение составляло содержание "острофазных белков". Мы пришли к выводу, что в начале ССВО основу реакци и составляет активация цитокин ами ма крофа гов , тромбоцитов и гормон а рос т а.

Развитие реакции регулируется взаимодействием цитокинов и их антагонистов. При небольшой агрессивности инициирующего агента (легкие степени гестоза, физиологическая беременность) активность цитокинов уравновешивается их антагонистами и процесс останавливается на этой фазе. При преобладании активности цитокинов (тяжелый гестоз) процесс прогрессирует, в кровотоке возрастает содержание острофазных белков и цитокинов. При тяжелом гестозе в 3 триместре беременности остается неизменной либо снижается концентрация интерлейкина (в 1,6 раз) и неуклонно возрастает фактор некроза опухоли и содержание эндотоксина. При тяжелом гестозе отмечены изменения в эндотелиоцитах - вакуолизация протоплазмы и маргинация хроматина ядра. При тяжелых степенях гестоза (преэклампсия, эклампсия) ССВО может перейти в III стадию, характеризующуюся генерализацией медиаторных реакций и возникновением полиорганной недостаточности. На всех этапах ССВО прослеживалось изменение гемостаза, II и III стадии характеризовались подострым ДВС синдромом. Мы полагаем, что тромбофилическое состояние во время беременности всегда связаны с ССВО. Наши исследования показали, что при нормальной беременности регистрируется ССВО, остающийся компенсиров анным. Однако при генетических аномалиях, антифосфолипидном синдроме, гипертонической болезни, диабете, метаболическом синдроме и другой экстрагенитальной патологии синдромная воспалительная реакция приобретает генерализованный характер и проявляется тромбофилическим состоянием с возможными последующими осложнениями. Особенно тяжело ССВО протекает при наиболее тяжелых акушерских осложнениях - массивных кровотечениях, сепсисе, гестозе. Достаточно убедительные данные получены нами совместно с Н.М. Пасман, А.Н. Бурухиной в группах больных с критическими состояниями - после массивных акушерских кровотечений было 39 больных, с эклампсией и преэклампсией - 48, с сепсисом - 32 женщины и септическим шоком - 10. В группе реанимационных больных регистрировался эндотоксикоз крайне тяжелой степени. Отмечалась глубокая лимфопения, снижение процентного содержания СД3+ Т лимфоцитов и их субпопуляций (СД4+ и СД8+), функциональной активности Т-клеток и значительное снижение DR-моноцитов (ниже 30%). У всех больных регистрировалась полиорганная недостаточность. В комплекс интенсивной терапии включался среднеобъемный дискретный плазмаферез (с удалением 50% ОЦП) в сочетании с экстракорпоральной иммунотерапией ронколейкином 2.

Лечение было рассчитано на преодоление иммунопализиса, возникшего вследствие хаотичной выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В результате лечения возрастал уровень фактора некроза опухоли, DR-позитивных моноцитов, абсолютного количества Т-клеток, иммунорегуляторного индекса и продукции ИЛ-2. У всех больных критические состояния на фоне комплексной терапии с включением плазмафереза и иммунотерапии в течение 3-7 суток регрессировали. Лечение начальных стадий ССВО проводится комплексно и зависит от той патологии, на фоне которой развивается системная воспалительная реакция, являющаяся общебиологическим защитным механизмом. Используются антибиотики, гепарин, низкомолекулярные гепарины, инфузионная терапия и др. Совместно с Л.Н. Ильенко мы провели работы по энтеро- и гемосорбции при нетяжелых формах гестоза. В качестве сорбента применялся гидрогель метилкремниевой кислоты по 15 г 3 раза в день с 20 недели беременности в течение 6 недель по 3 недели с 2-недельным перерывом. Он обладает высокой биосовместимостью, наиболее активно сорбирует среднемолекулярные токсические метаболиты. Препарат не всасывается из кишечника, сохраняет адсорбционные свойства и способен связывать в пищеварительном тракте мочевину, креатин и др. метаболиты обмена. Полученные данные представлены в таблице 2. В контрольной группе проводилось лечение гестоза общепринятыми методами без сорбционной терапии.

В основных группах наряду с уменьшением эндотоксина получены хорошие клинические результаты. Беременность была закончена благополучно, в то время как у каждой 4 женщины в контрольной группе в связи с утяжелением гестоза беременность пришлось прервать досрочно. Изучение синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве и гинекологии еще только начинается. Однако на основании полученныхфактов можно прогнозировать развитие тяжелого гестоза, тромбофилических состояний и провести профилактическое лечение. Представления о ССВО позволяют рекомендовать существенные дополнения в лечении больных с наиболее тяжелыми осложнениями в акушерстве. Эфферентные методы лечения, сорбционная терапия, иммунокоррекция, применяемые в зависимости от стадии ССВО, несомненно, будут способствовать совершенствованию лечения. В то же время знания о ССВО позволяют понять роль очага инфекции, как инициатора повторных эпизодов цитокинового каскада, значение антибактериальной терапии на фоне "продвинутого" ССВО, роль ингибиторов избыточного количества цитокинов, применения антиэндотоксиновой сыворотки при сепсисе и др. ССВО является универсальной защитной общебиологической реакцией. Нередко после экстремального воздействия ССВО приобретает автономное патологическое течение, когда возбудители инфекции, иммунные стрессоры, массивная кровопотеря теряют специфичность и приобретают общие черты, ведущие к полиорганной недостаточности и гибели больного. Знание закономерностей развития ССВО позволяют совершенствовать лечебный процесс и тактику ведения пациентов.

Литература

В.Н. Серов, Н.М. Пасман, А.Н. Бурухина Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерской клинике. Материалы IY форума "Мать и дитя" 2002 г, стр. 534-536 2. В.Н. Серов, Н.М. Пасман, А.Н. Бурухина - Значение эфферентных методов терапии критических состояний в акушерско-гинекологической клинике. Материалы Y Российского форума "Мать и дитя", стр.197-198 3. Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев, Е.Ю. Гесев, И.Д. Медвинский, В.Н. Серов, Н.А. Царегородцева - Системное воспаление и система гемостаза в акушерской патологии. Екатеринбург, 2004 г.