Профилактика гиповитаминоза в акушерской практике

Тютюнник В.Л., Якунина Н.А., Щетинина Н.С.

Рациональное питание является важнейшим условием сохранения здоровья, нормального роста и развития организма человека. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, состояние здоровья человека лишь на 15% зависит от организации медицинской службы, на столько же - от генетических особенностей, а на 70% - от образа жизни и питания [2,4,10].

Расчеты показывают, что соответствующий средним энергозатратам современного человека рацион питания, даже сбалансированный и разнообразный, дефицитен по большинству витаминов на 20-30% [1,9,11]. Результаты популяционных исследований, проведенных Институтом питания РАМН, свидетельствуют о весьма тревожной ситуации, сложившейся в последние годы в России. Отмечаются крайне недостаточное потребление и все более нарастающий дефицит витаминов (А, группы В, С, Е) и ряда микроэлементов (железо, цинк, йод) у значительной части населения. Так, дефицит витаминов группы В выявляется у 30-40%, b-каротина - более чем у 40%, витамина С - у 70-90% обследуемых. При этом витаминный дефицит носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенний период [6,7].

Витамины - это незаменимые факторы питания органического происхождения, регулирующие биохимические и физиологические процессы в организме путем активизации ферментативных реакций. Многочисленными исследованиями доказано, что витамины абсолютно необходимы для нормальной жизнедеятельности человека, поскольку они являются биологическими катализаторами, влияющими на обмен веществ и обеспечивающими защиту от неблагоприятных факторов окружающей среды (рис. 1).

К настоящему времени изучено более 20 витаминов и витаминоподобных веществ, дефицит или отсутствие которых приводит к значительным нарушениям в организме и развитию тех или иных патологических состояний. Наиболее важные витамины приведены в таблице 1.

Различают первичные и вторичные причины дефицита витаминов. Дефицит витаминов может быть вызван, как экзогенными, так и эндогенными факторами (рис. 2). В зависимости от его глубины в организме выделяют гипо- и авитаминоз.

Выраженность клинической манифестации витаминной недостаточности зависит от многих факторов, в первую очередь от степени уже имеющегося дефицита. Ярко выраженные клинические проявления отмечаются при глубокой недостаточности витаминов (авитаминозы). Умеренные или слабовыраженные гиповитаминозы, не имеющие клинически манифестных симптомов, также могут проявляться различными патологическими состояниями [3,8,13].

Учитывая необходимость не только массовой, но и целенаправленной профилактики витаминной недостаточности у населения, целесообразно выделить следующие группы риска развития витаминодефицитных состояний:

• дети и подростки в период наиболее интенсивного роста;
• дети, занимающиеся спортом (имеющие значительные физические нагрузки);
• больные дети (острые инфекционные заболевания, патология сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др.);
• больные, длительно принимающие некоторые лекарственные препараты;
• лица, придерживающиеся несбалансированных диет, в том числе вегетарианцы;
• пожилые люди;
• дети и взрослые с низким социально-экономическим уровнем жизни;
• лица с хронической алкогольной интоксикацией, курильщики, наркоманы;
• беременные и кормящие женщины.

Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, во время беременности отрицательным образом сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в предимплантационный период и тем более во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [4,5].

Исследования, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е [4,14].

За все годы обследований практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности [5,9].

Об экономической целесообразности использования витаминов с профилактической целью свидетельствуют данные Центра изучения витаминов (Нью-Джерси, США). В исследовании изучалась возможность снижения риска развития врожденных пороков, рождения недоношенных детей и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний при приеме поливитаминных препаратов. Тщательный анализ результатов показал, что расходы здравоохранения в связи с указанными выше медицинскими проблемами могут быть уменьшены грамотной витаминной коррекцией на 40, 60 и 38% соответственно. Поэтому вопрос принимать или не принимать витамины уже не стоит. Мнение специалистов здесь однозначно. В Германии в настоящее время также широко обсуждается вопрос о необходимости принятия государственной программы, предусматривающей адекватную витаминизацию всех женщин детородного возраста.

Широкомасштабное международное исследование, проведенное в Северной Америке, Европе и Израиле, выявило, что риск развития опухолей мозга значительно ниже у тех детей, матери которых во время беременности в течение минимум 6 месяцев принимали поливитаминные препараты.

Интерес представляют также данные группы ученых из Атланты (США), выявившие, что употребление поливитаминных комплексов женщинами за 3 месяца до наступления беременности и в течение первого триместра существенно снижает риск возникновения врожденных пороков сердца. В то же время если прием витаминов начат со второго месяца беременности, подобного эффекта не наблюдается. В другом исследовании, проведенном в Бостонском Университете показано, что прием поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту и витамины группы В, приводит к снижению частоты возникновения и других пороков развития, таких как "заячья губа", "волчья пасть", дефект межжелудочковой перегородки, пороки развития органов мочевой системы, врожденная гидроцефалия, пилоростеноз.

Потребность плода и новорожденного в витаминах при перерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослых. Особенно высоки потребности в ретиноле, эргокальцифероле, тиамине, пиридоксине, фолиевой кислоте, цианокобаламине, пантотеновой кислоте, витамине Е. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и развития. То же относится и к недостаточному поступлению в организм плода и новорожденного эссенциальных микроэлементов [3,12].

Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6.

Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме.

Дефицит фолата приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролифелирующих тканях (костный мозг, эпителий кишечника и др.). Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки, а также гипотрофии и недоношенности [2,13,14].

Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также повышает частоту угрозы прерывания беременности, гестоза.

Обнаружение полигиповитаминозных состояний диктует необходимость дополнительной витаминизации. Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно, так как влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Поэтому для обогащения рациона витаминами целесообразно использовать другие подходы, а именно прием поливитаминных препаратов [3,5,7].

Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, фолиевая кислота и цианокобаламин взаимно усиливают влияние на кроветворение. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них. В некоторых случаях токсичность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: токсичность витамина D уменьшается под влиянием витамина А. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-В2-зависимые ферменты.

Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.

В настоящее время известно исключительно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин и кормящих мам. Как правило, они содержат полный набор витаминов и минералов в количестве, сопоставимом с рекомендуемым суточным потреблением. Все вещества, входящие в их состав, полностью идентичны "природным", присутствующим в пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности.

Современные витаминные препараты, применяемые при беременности, можно условно разделить на 3 группы: 1) моновитамины; 2) поливитамины; 3) поливитамины с микроэлементами.

Усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи.

В процессе изготовления витаминно-минеральных композиций ингредиенты подготавливаются таким образом, чтобы ограничить контакты между ними и, следовательно, не допустить химического взаимодействия компонентов внутри таблетки.

В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск их нехватки.

В последнее время появилось очень много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать препаратам "витаминов", содержащих в первую очередь именно эти минеральные вещества.

Обследования показали, что у беременных женщин, регулярно принимавших поливитаминные препараты, содержание витаминов А, Е, С, В2 в плазме крови находится на оптимальном уровне.

Обращает на себя внимание, что в некоторых препаратах витамины содержатся в несколько повышенных дозах по сравнению с рекомендуемыми нормами потребления (РНП). Основанием для этого послужили данные о пользе приема витаминов в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-3 раза. Несколько избыточное по сравнению с РНП потребление некоторых витаминов позволяет не только предотвращать болезни дефицита этих пищевых веществ, но и обеспечивает оптимальное функционирование организма и/или предотвращает развитие некоторых дегенеративных болезней.

К этим воздействиям в первую очередь относятся защитные и предотвращающие эффекты фолата (в дозе, приблизительно в 2 раза превышающей РНП) от развития дефектов нервной трубки плода на ранних стадиях беременности и в комбинации с витаминами В6 и В12 против повышения в крови уровня гомоцистеина, являющегося маркером атеросклеротических изменений; протекторная роль витаминов-антиоксидантов (витамины С и Е, b-каротин) в развитии кардиоваскулярных заболеваний и некоторых форм рака.

Применение у беременных и родильниц поливитаминных комплексов является значимым не только при гиповитаминозе и недостатке минералов, но и для профилактики различных осложнений (угрозы прерывания, токсикозов, плацентарной недостаточности, инфекционных заболеваний и т.д.) [4,5,8,13].

Одним из современных и наиболее сбалансированных поливитаминных препаратов является Элевит Пронаталь. Его фармакологическое действие определяется комплексом витаминов и минеральных веществ, входящих в состав препарата.

Перед зачатием Элевит Пронаталь восполняет дефицит витаминов и минералов в организме (в том числе после приема пероральных контрацептивов) и оптимизирует витаминный статус будущей матери. Способствует подготовке к беременности, увеличивает вероятность здорового зачатия и обеспечивает оптимальное питание плода с самого начала беременности.

На протяжении I триместра беременности Элевит Пронаталь способствует снижению частоты развития основных врожденных пороков, включая дефекты нервной трубки. Препарат также улучшает состояние беременной при состояниях, обычных для этого периода (повышенная утомляемость, головокружение, тошнота и рвота). Поскольку дефекты нервной трубки развиваются на протяжении первых недель (чаще до подтверждения беременности), женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать прием препарата.

На протяжении II-III триместров беременности Элевит Пронаталь компенсирует повышенные потребности беременной и плода в витаминах, предотвращая развитие анемии, вызванной дефицитом витаминов и микроэлементов. Это способствует подготовке женщины к родам, обеспечивая оптимальное содержание микроэлементов.

После рождения ребенка Элевит Пронаталь восполняет истощенные запасы микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворяет повышенные потребности в витаминах и микроэлементах в период кормления грудью.

Поливитаминный препарат Элевит Пронаталь содержит 12 витаминов, 7 макро- и микроэлементов в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве (А - 1,2 мг, В1 - 1,6 мг, В2 - 1,8 мг, В6 - 2,6 мг, В12 - 4 мкг, С - 100 мг, D3 - 12,5 мкг, Е - 15 мг, биотин - 0,2 мг, пантотенат кальция - 10 мг, никотинамид - 19 мг, кальций - 125 мг, магний - 100 мг, фосфор - 125 мг, железо - 60 мг, медь - 1 мг, марганец - 1 мг, цинк - 7,5 мг, фолиевую кислоту - 0,8 мг).

Витамин А необходим для нормального роста, принимает участие в формировании и поддержании структуры и функции костей, зубов, кожи; принимает участие в синтезе зрительного пигмента. Витамин В1 нормализует деятельность сердца и способствует нормальному функционированию нервной системы. Витамин В2 способствует процессам регенерации тканей, в том числе клеток кожи. Витамин В6 способствует поддержанию структуры и функций костей, зубов, десен; влияет на эритропоэз, способствует нормальному функционированию нервной системы. Витамин В12 принимает участие в эритропоэзе, способствует нормальному функционированию нервной системы. Витамин С принимает участие в формированиии поддержании структуры и функции костей, зубов, десен; укрепляет стенки капилляров. Витамин D3 регулирует обмен фосфора и кальция в организме, способствует всасыванию этих веществ в кишечнике, своевременному накоплению их в костной ткани. Витамин Е обеспечивает нормальное функционирование эритроцитов, предотвращает повреждение клеточных мембран. Фолиевая кислота принимает участие в эритропоэзе. Биотин принимает участие в процессах обмена, способствует улучшению состояния кожи, ногтей и волос. Никотинамид принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, обеспечивает перенос водорода и фосфата. Пантотеновая кислота принимает участие в процессах метаболизма жиров, белков и углеводов. Кальций принимает участие в формировании костей и зубов, способствует поддержанию нормальной скорости свертывания крови. Магний принимает участие в формировании мышечной и костной тканей, а также в синтезе белка. Железо принимает участие в эритропоэзе; является важной составной частью гемоглобина, который обеспечивает транспорт кислорода к тканям. Фосфор, наряду с кальцием, принимает участие в формировании костей и зубов, а также в процессах энергетического обмена. Марганец способствует физиологической минерализации костей. Медь необходима для нормальной функции эритроцитов и обмена железа. Цинк входит в состав около 70 ферментов, которые принимают участие в синтезе и метаболизме гормонов (в основном глюкокортикостероидов), а также в делении и взаимодействии иммунокомпетентных клеток.

Эффективность препарата Элевит Пронаталь доказана двойным слепым плацебо-контролируемым клиническим испытанием с участием 5500 беременных женщин. Безопасность препарата подтверждается 15-летним опытом применения более чем у миллиона беременных в странах Европы.

Преимущества поливитамина Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. Фолиевая кислота в количестве 0,8 мг предупреждает развитие дефектов нервной трубки практически на 100%, снижает риск развития остальных пороков на 47%. Железо в количестве 60 мг способствует нормальному развитию ребенка и предупреждает развитие анемии у матери. Магний в количестве 100 мг способствует предупреждению преждевременного прерывания беременности.

Элевит Пронаталь рекомендуется применять по 1 таблетке в день женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью.

Регулярный прием поливитаминного препарата способствует развитию здорового ребенка, обеспечивая повышенные потребности матери и плода в витаминах и минералах до и во время беременности, а также при кормлении грудью. Элевит Пронаталь способствует поддержанию благоприятного протекания беременности, хорошего состояния и самочувствия будущей матери.

Таким образом, применение сбалансированных витаминно-минеральных комплексов при планировании беременности, в период гестации и после родов является в современных условиях необходимым и обязательным компонентом рациональной тактики ведения женщин, позволяющим снизить количество осложнений и оптимизировать перинатальные исходы.

Литература
1. Витамины и минеральные вещества: Полная энциклопедия (Сост. Емельянова Т.П., СПб., Издательский Дом "Весь". -2001. - 368с.
2. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. "Витамины. Микро- и макроэлементы" Справочник, Минск, "Книжный Дом" 2002. - 445с.
3. Намазова Л.С., Зорян Е.В., Намазова О.С. Витаминотерапия в ХХI веке - все за и против.
4. Коденцева В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных. // Гинекология. -2002. - Т.4, № 1, С.7-12.
5. Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Якунина Н.А. Применение поливитаминов при беременности и после родов. // Русский медицинский журнал. -2005. - Т.13, № 17 (241), С.1126-1129.
6. Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии. - М., "Палея". -2001. - 489с.
7. Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ. Методические рекомендации МР 2.3.1. 1915-04 (утверждены 02 июля 2004 года). - М., 2004.
8. Спиричев В.Б. Сколько витаминов человеку надо. М., 2000. - С.174.
9. Ших Е.В. Витаминно-минеральная недостаточность. // Русский медицинский журнал. -2004. - Т.12, № 23. - С.11-14.
10. Czeizel A.E. Periconceptional folic acid containing multivatamin supplementation. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1998. - Vol.78. - P.151-161.
11. Frank T., Bitsch R., Maiwald J. et al. Alteration of thiamine pharmacokinetics by end-stage renal disease // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. -1999. - Vol.37, № 9. - P.449-455.
12. Madigan S.M., Tracey F., Mc Nulty H et al. Riboflavin and vitamin B6 intakes and status and biochemical response to riboflavin supplementation in free-living elderly people. // Am. J. Clin. Nutr. -1998. - Vol.68, № 2. - Р.389-395.
13. Martin A., Janigian D., Shukitt Hale B et al. Effect of vitamin E intake on levels of vitamins E and C in the central nervous system and peripheral tissues: implications for health recommendations // Brain. Res. -1999. - Vol.845, № 1. - Р.50-59.
14. Shrimpton D.H. Nutritional implications of micronutrients interactions. // Chemist and Druggist. -2004. - Vol.15. - P.38-41.