Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки

Тихомиров А.Л., Кочарян А.А.

Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям половых органов женщин, которому посвящено множество монографий, статей и диссертаций. И это не удивительно - ведь данная проблема имеет значение не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины.

Если раньше считалось, что миома наблюдается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследования с интервалом среза через каждые 2 мм свидетельствуют о возможности распространения рассматриваемой патологии среди женщин детородного возраста до 80%. Средний возраст пациенток, подвергшихся гистерэктомиям при миоме матки, составляет 40±3,4 года более чем в 90%.

До настоящего времени вопрос о роли миомы матки в генезе бесплодия является предметом многочисленных дискуссий, однако у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы.

Вопросы лечения больных с миомой матки охватывают широкий спектр терапевтических и хирургических методов. Вместе с тем хирургический подход занимает достаточно прочное положение среди других методов лечения. При выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как: возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функции, соматический статус. В современной оперативной гинекологии прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке. Большинство клиницистов подчеркивают важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но и исходного "качества" жизни. Кроме этого, радикальные операции - надвлагалищная ампутация и экстирпация матки - лишают женщину ее специфических функций (менструальной и генеративной), приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы и способствуя развитию постгистерэктомического синдрома даже в случаях сохранения яичников из-за их равноценного кровоснабжения, как яичниковой артерией, так и восходящей ветвью маточной артерии, которая, как известно, пересекается при гистерэктомиях без придатков.

Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время.

В результате кровотечения происходит диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением системного кровообращения, затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются прогрессирующая дезорганизация метаболизма, ферментативные сдвиги и протеолиз.

При кровопотере 500-700 мл (10% ОЦК) происходит компенсация за счет повышения тонуса венозных сосудов. При этом не наблюдается существенного изменения артериального тонуса, частоты сердечных сокращений, не меняется перфузия тканей.

Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолемии. Для поддержания гемодинамики включаются компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активизируется ренин-гипертензивная система. За счет этих механизмов происходят учащение сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и привлечение ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов.

Обильное интероперационное кровотечение с потерей 1800-2500 мл крови (более 35% ОЦК) ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущения крови, резкого замедления кровотока, что способствует стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов.

Массивную кровопотерю при консервативной миомэктомии трудно преодолевать во время и после операции, в особенности если в матке находится множество узлов, крупные узлы, узлы с варикозно расширенными кровеносными сосудами. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся особенностей проведения разрезов для удаления узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю. До настоящего времени нивелируют это осложнение путем своевременно проводимых трансфузий коллоидных, кристаллоидных растворов и компонентов донорской крови. Переливание крови или компонентов следует рассматривать, как трансплантацию реципиенту чужеродной ткани, что связано с риском развития различной степени тяжести гемотрансфузионных осложнений и реакций. Альтернативой трансфузии донорской крови при объемной кровопотере является аутотрансфузия, позволяющая избежать основных осложнений донорской гемотрансфузии, и в первую очередь переноса гематогенной инфекции, однако также не решающей кардинально проблему возможности развития отягощения послеоперационного периода.

Цель настоящего исследования - усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методы снижения интраоперационной кровопотери при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 164 женщин с миомой матки в возрасте от 24 до 55 лет. Подавляющее большинство из них, 72 пациентки (44,09%), обращались с жалобами на обильные и/или длительные менструации, ноющие и тянущие боли внизу живота и поясничной области, слабость, быструю утомляемость, снижение гемоглобина периферической крови до 90 г/л. При дальнейшем обследовании таких больных выявлялась постгеморрагическая железодефицитная анемия. Помимо снижения уровня гемоглобина, отмечалось снижение цветового показателя, эритроцитов, уровня сывороточного железа, в зависимости от выраженности анемии, снижение гематокрита. В этой ситуации требовалась тщательная предоперационная подготовка, направленная на лечение анемии. У 57 (34,57%) отмечались нарушение менструального цикла и схваткообразные боли внизу живота, и 35 (21,34%) женщин не предъявляли каких-либо специфических жалоб, миома матки была обнаружена при профилактическом осмотре.

Всем больным миомой матки произведено органосохраняющее хирургическое лечение. В 95 наблюдениях выполнена традиционная консервативная миомэктомия, в 69 - с применением различных методов снижения кровопотери. Техника миомэктомии существенно не отличалась и определялась особенностями локализации и размерами миоматозных узлов. Гистологическое изучение макропрепаратов, удаленных во время операции, во всех наблюдениях обнаружило лейомиому.

В последующем эти пациентки были разделены на 6 групп.

В первую группу были включены 95 больных, которым была произведена традиционная консервативная миомэктомия. Диаметр миоматозных узлов, удаленных во время операции, варьировал от 2 до 8 см, а их количество - от 2 до 6. Общая кровопотеря составила от 400 до 1500 мл. В 22 случаях производилась интраоперационная гемотрансфузия.

Вторую группу составили 23 женщины, получавшие на первом этапе лечения, в течение 6 месяцев, курс адъювантной терапии с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРг). Смысл такого предоперационного лечения, по данным ряда авторов, заключается в том, что за этот срок миома матки уменьшается в размере (преимущественно с 4 по 6 месяц адъювантной терапии), в результате уменьшения просвета артериальных сосудов, гипертрофии их мышечного слоя изменяется кровоснабжение матки, что приводит к более легкому вылущиванию миоматозных узлов и снижению интраоперационной кровопотери.

В данной группе диаметр миоматозных узлов составил от 3,2 до 5 см, а общая кровопотеря во время операции от 350 до 800 мл. В 7 случаях проводилась гемотрансфузия.

К третьей группе были отнесены 10 пациенток с миомой матки, которым за 1 ч до операции назначали 400 мкг мизопростола, который увеличивает частоту и силу сокращений миометрия.

Размеры удаленных миоматозных узлов варьировали от 2,5 до 8 см, а общая кровопотеря во время операции составила от 300 до 1000 мл.

Четвертую группу составили 14 женщин, которым интраоперационно в миоматозные узлы диаметром от 8 до 11 см вводили предварительно разведенный на физ.растворе (1:100) адреналин, как сосудосуживающее средство, с целью уменьшения кровопотери. Общая кровопотеря составляла от 400 до 800 мл.

В пятую группу были включены 7 женщин с ранее выполненной односторонней эмболизацией маточных артерий в других лечебных учреждениях и рецидивом заболевания.

Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата только билатерально. В качестве эмболизирующих веществ используются преимущественно частицы из поливинил алкоголя диаметром 300-500 микрон. Двигаясь с током крови, эмболизат, вводимый в ветви левой и правой маточных артерий закрывает просвет концевых артериол и капилляров миомы матки, кровоток по тонким и извитым сосудам прекращается, появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию.

В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток, нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми. В результате корректной двухсторонней эмболизации маточных артерий происходит дегидратация, асептический некроз и гиалиноз миоматозных узлов, при этом ткань миометрия практически не страдает.

В этих наблюдениях, при рецидивах после неполноценно проведенной в других лечебных учреждениях односторонней эмболизации преимущественно левой маточной артерии, удалялись множественные миоматозные узлы диаметром от 10 до 60 мм и количеством от 6 до 13. Общая кровопотеря: 600-800 мл.

Шестую группу составили 16 пациенток, которым проводился комплексный временный интраоперационный гемостаз путем управляемой компрессии основных сосудов матки. С целью временной компрессии восходящих ветвей маточных артерий использовалась петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий, и атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в ходе операции.

В пяти случаях были удалены конгломераты миоматозных узлов: наибольший диаметром 150 мм, в остальных 11 случаях диаметр удаленных узлов составлял от 1 до 9,5 см. При этом общая кровопотеря - от 150 до 600 мл.

При сравнительном анализе объема интеоперационной кровопотери при различных методах гемостаза при проведении консервативных миомэктомий лучшие результаты зафиксированы в группе с управляемой вазокомпрессией маточных и яичниковых артерий.

Таким образом, предварительные результаты свидетельствуют о значительном снижении кровопотери при проведении консервативных миомэктомий на фоне применения комплексного превентивного интраоперационного гемостаза путем временной вазокомпрессии и вазоконстрикции, что в дальнейшем позволит оптимизировать реконструктивно-пластические операции у больных миомой матки, сократить количество послеоперационных осложнений, избежать массивных гемотрансфузий.

Литература
1. Володин С.К. Хирургическое лечение миомы матки.// Казанский медицинский журнал. - 1995. - №6.-с.461-463
2. Азиев О.В. Лапароскопическая миомэктомия у пациенток репродуктивного возраста.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 4.-с.58-59
3. Вихляева Е.М. Адъювантная терапия при миоме матки.// Вестник РАМН. - 1997. - №2.-с.16-20
4. Ландеховский Ю.Д. Консервативная миомэктомия в комплексном лечении больных миомой матки.// Акушерство и гинекология. - 1989. - №10.-с.70-75
5. Брехман Г.И. Клиническое обоснование органосохраняющего направления в лечении больных миомой матки.// Тезисы Всесоюзного симпозиума "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения". - г. Кострома, 1991.-с.10-11.
6. Адамян Л.В. Лапароскопический и гистероскопический доступы при органосохраняющих операциях у больных миомой матки.// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. - 1997. - Ч 1.-с.200-205
7. Иванова Н.В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами: Москва, 1998.
8. Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки: Москва, 2005.
9. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техника операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты:Москва, 1999.
10. Демина Л.М. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты: Москва, 2001.
11. Савицкий Г.А., Савицкий А. Г. Миома матки.// СПБ.: "ЭЛБИ-СПб". - 2000.-с.90-139
12. Bergqvist I.A. Hormonal regulation of uterine fibromiomas and effects of gonadotropin-releasing hormone antagonist treatment.//Hum. Reprod. - 1995. - №10.-р.446-452
13. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., 1998.-с.424-487
14. Ботвин М.А. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия).// Современная медицина. - 1991. - №10.-с.12-15
15. Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии.// Методические рекомендации. М., 1997.
16. Адамян Л.В., Селиверстов А.А., Сухих Г.Т. Особенности состояния общего и локального иммунитета больных при миоме матки в молодом возрасте до и после оперативного лечения.// Материалы Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". - Москва 1997.-с.439
17. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.// М.: МЕДпресс-информ., 2004.
18. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки.// Акушерство и гинекология. - 2003. - №2.-с.45-50
19. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки.// Гинекология. - 2005. - №1-с.63-65
20. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки.// Гинекология. - 2005. - №1-с.65-70
21. Тихомиров А.Л., Серов В.Н. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки.// Русский Медицинский Журнал. - 2000. - №11.-с.473-476
22. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии.//М., 2001.-с.199-201.
23. Stewart E.A., Faur A.M., Wisw L.A. et al. Predictors of subsecuent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy.// Obstet. Ginecol. - 2002. - №99 (3).-р.426-432
24. Li T.C., Mortimer R.,Cooke L.D. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery.// Hum. Reprod. - 1999. - №14 (7)-р.536-540