Перспективные пути патогенетически обоснованной профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности

Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Коршунова Л.П.

Одним из самых значительных вкладов в развитие акушерства в прошлом столетии явилось учение о плацентарной недостаточности (ПН), которая была внесена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти человека X пересмотра под шифром 762.2.

Однако несмотря на это, основной проблемой современного акушерства и перинатологии продолжает оставаться фетоплацентарная недостаточность - синдром, возникающий при различных заболеваниях матери и плода, развивающийся на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько, 2002; В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2003].

Плацентарная недостаточность встречается при большинстве патологических процессов, происходящих во время беременности, и занимает одно из ведущих мест (более 20%) в структуре причин перинатальной смертности. К группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности относится 1/3 всех беременных, причем большинство авторов акцентируют внимание на выявлении ранней плацентарной недостаточности у беременных с угрозой ее прерывания [Н.М. Старцева и соавт, 2002; Д.М. Белоусов, 2007]. Выявлено наличие общности между факторами риска преждевременных родов и ПН [Э.Т. Мачарашвили, 2005]. До сих пор практически отсутствует обобщенный клинический материал об особенностях течения беременности и родов при задержке развития плода (ЗРП) и недонашивании беременности, а главное - алгоритм профилактики нарушений в развитии плодов и новорожденных.

Патогенетическими механизмами реализации ПН являются локальная гипоксия и нарушение клеточного метаболизма, в связи с чем предпринимаются попытки использования гипербарической оксигенации, как метода коррекции состояния ФПС в более ранние сроки. Однако до настоящего времени не созданы алгоритмы и методы дифференцированного подхода к включению ГБО в комплекс профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности в группах беременных высокого риска [К.М. Рябцев, 2002].

Невозможность длительного, а главное - повсеместного использования ГБО (отсутствие достаточного количества барокамер, их дороговизна, необходимость технического обслуживания, малая пропускная способность) побудили нас испытать энтеральную оксигенацию путем применения продукта "Кислородный коктейль".

Появление разработанных в последние годы средств для энтеральной оксигенации стало новым возможным решением умеренного лечебно-профилактического насыщения организма кислородом. Одним из таких средств является продукт питания "Кислородный коктейль". Масса пакетика по ТУ - 2 грамма. Состав: сахарная пудра - 78,1%; сухой водорастворимый экстракт шиповника - 14,3%; сухой яичный белок - 5,6%; чистый белок распылительной сушки; сухой водорастворимый экстракт солодки - 1,3%; аскорбиновая кислота - 0,7%.

Цель исследования - разработать методы профилактики и лечения ЗРП у женщин группы риска досрочного прерывания беременности и оценить эффективность комплексного лечения плацентарной недостаточности с использованием продукта "Кислородный коктейль".

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 125 беременных женщин, в том числе 32 пациентки с неосложненной беременностью и 93 - с угрожающим абортом, причем у 53 женщин комплекс лечения данной патологии включал "кислородный коктейль". У женщин, которым проводилось комплексное лечение с включением "кислородного коктейля" во время беременности и доносивших ее, изучено состояние 53 новорожденных.

Общеклинические исследования включали сбор анамнестических данных, изучение соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья, антропометрическое обследование. В родах обращали внимание на их динамику, продолжительность, характер течения, время отделения плаценты и рождения последа. Оценивали состояние новорожденного совместно с неонатологом.

Ультразвуковое сканирование проводилось при сроке 6-8 и 14-17 недель беременности. Исследование осуществляли с помощью приборов "Aloka SSD - 256" (Япония), снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. Определение кровотока в сосудах плода и маточной артерии проводилось при помощи ультразвуковых диагностических приборов "Aloka SSD - 650" (Япония), снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. Исследование заключалось в изучении кривых скорости кровотока (КСК) в маточных, радиальных и спиральных артериях с определением пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР).

Определение показателей функциональной активности нейтрофилов включало: определение лизосомально-катионного теста (ЛКТ) нейтрофильных гранулоцитов. Определение показателей липидного обмена и состава жирных кислот в мембранах эритроцитов включало: определение общих липидов (ОЛ) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме крови.

Морфологические исследования плаценты и плацентарного ложа матки проводили по стандиртизированной схеме [А.П. Милованов, 1999].

Полученные результаты исследования обработаны статистически. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер IpM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании Stat Soft® Inc., США.

Результаты исследования

В основу улучшения исходов беременности и родов у женщин группы высокого риска ЗРП и недонашивания положен комплекс мероприятий по профилактике повторных репродуктивных потерь на основании представления о завершенности формирования ФПС к 19-20 неделям, особенно системы гемоциркуляции между маткой, плацентой и плодом. Поэтому все мероприятия начинались в сроки до 17 недель беременности.

Комплекс включал:

• диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты);
• сумму токоферолов: вит. Е 400 МЕ в сутки;
• кислородный коктейль (КК): по 200 мл продукта один раз в сутки во время завтрака.
• каротиноиды (вит. А);
• малые дозы ацетилсалициловой кислоты: 100 мг в сутки;
• актовегин (40 мг активного вещества в одном драже форте, по 1 драже 3 раза в сутки);
• дюфастон 10 мг 2 раза в сутки;
• метилксантины: пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки).

Группы были сопоставимы по паритету, возрасту в момент исследования, менархе, началу половой жизни, репродуктивному анамнезу, а также по наличию соматических и гинекологических заболеваний.

Клинический эффект проведенной терапии выразился в достоверно более благоприятном течении и исходе беременности у женщин, получавших лечение с ранних сроков при включении в комплекс мероприятий "кислородный коктейль" (КК). Комплекс проведенных мероприятий на ранних сроках гестации с включением энтеральной оксигенации позволил снизить количество повторных репродуктивных потерь у женщин с ЗРП и недонашиванием беременности.

У каждой второй обследованной нами женщины данная беременность осложнилась ранним токсикозом, почти у половины протекала на фоне угрозы прерывания беременности, но достоверно чаще (р<0,05) данные осложнения диагностировались у женщин, не получавших комплексного лечения и энтеральной оксигенации с ранних сроков беременности. В группе пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков, досрочное прерывание беременности произошло только в двух случаях. При анализе характера и частоты осложнений в родах установлено, что в группе пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков беременности, преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 2,5 раза, аномалии родовой деятельности - в 2,1 раза и кровотечения - в 2,3 раза реже, чем в группе сравнения.

Проведенная комплексная терапия отразилась и на состоянии новорожденных, при этом массо-ростовые показатели, оценка по шкале Апгар были достоверно выше, а частота перинатальных осложнений и перинатальных потерь была достоверно ниже в группе женщин, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с самых ранних сроков беременности (р<0,05). В результате проведенной терапии и профилактики возможных осложнений в два раза снизилась частота гипоксии плода у этих женщин; перинатальная заболеваемость снизилась после проведенного лечения на 15,3д.

Эффективность комплексной метаболической терапии определялась улучшением компенсаторно-метаболических процессов в тканях материнского и плодового организмов, что способствовало созданию оптимальных условий для функционирования метаболической системы "мать - плацента - плод".

Это подтверждается результатами комплексных допплерометрических, гормональных, биохимических и функциональных методов исследования, которые служили объективными критериями эффективности комплексной метаболической терапии с ранних сроков беременности.

Результаты лечения оценивались по динамике ультразвуковых показателей. Более чем в 2,5 раза реже у пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков гестации, визуализировалась отслойка хориона. Отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего первого триместра беременности. ИР МА увеличивался с 0,83±0,008 до 1,29±0,019 в 6-9 нед. и с 0,66±0,00 до 0,83±0,017 в 15-17 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков беременности, от аналогичных показателей репрезентативной группы и также характеризовался постепенным повышением от 0,64±0,016 до 1,14±0,021 в 6-9 нед. и от 0,48±0,005 до 0,76±0,001 в 15-17 нед. При исследовании кровотока в спиральных артериях у пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков беременности, сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59±0,014 до 0,74±0,011 в 6-8 недель беременности и от 0,38±0,013 до 0,72±0,007 в 15-17 нед.

Таким образом, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности с включением в комплекс "кислородного коктейля" у женщин группы риска ЗРП и недонашивания позволило восстановить физиологическое повышение диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

В результате проведенных исследований выявлено, что показатели общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ) в 90,6% случаев в плазме крови с ранних сроков проведения терапии с более высокой степенью достоверности (р<0,001) снижались, что указывает на переключение организма на энергетический метаболизм. При этом не происходило нарастания содержания общего холестерола, показатель соотношения общего холестерола (ОХ)/фосфолипидов (ФЛ) у пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков беременности, соответствовал аналогичному при физиологическом течении беременности. У пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков, содержание первичных диеновых конъюгат (ДК) и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (малонового диальдегида) с 8 нед. соответствовало показателям физиологической гестации.

Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных. В результате проведенной терапии с ранних сроков беременности происходило значительное (р<0,05) нарастание ТБГ с 27,2 мкг/мл до 68,5 мкг/мл к 15-17 нед. беременности. Динамика изменений концентрации АМГФ у пациенток, получавших комплексное лечение и энтеральную оксигенацию с ранних сроков, соответствовала аналогичным показателям при физиологическом течении беременности, и если показатели ПАМГ в данной группе не достигали контрольных значений, то были достоверно выше, чем в группе сравнения (40,1 нг/мл и 36,5 нг/мл соответственно, в контрольной группе - 43,2 нг/мл). Что касается ПАМГ, то в результате проведенного с ранних сроков беременности комплексного лечения с включением энтеральной оксигенации отмечено достоверное снижение уровня этого белка в два раза по сравнению с репрезентативной группой (с 35 до 17,4 нг/мл к началу второго триместра).

Оценка морфофункциональных показателей плацент у обследованных женщин в зависимости от проведенного лечения показала: после комплексного лечения и приема "кислородного коктейля" - плаценты по основным структурным компонентам характеризовались отсутствием признаков плацентарной деструкции. Плаценты по гистоструктуре характеризовались компенсаторными реакциями (ангиоматоз, появление синцитиокапиллярных мембран), причем их объем имел значительные резервы для увеличения, т.е. адаптационный ресурс в этих плацентах был далеко не исчерпан.

У матерей группы высокого риска ЗРП и недонашивания, которым проводилось лечение во время беременности и доносивших ее, изучено состояние 53 новорожденных. Анализ клинических данных показал, что их соматический статус и течение ранней неонатальной адаптации были более благоприятными по сравнению с новорожденными группы сравнения и приближались к показателям контрольной группы. Увеличилась оценка по шкале Апгар в среднем на 1-2 балла. В 40% случаев дети при рождении были оценены в 9-10 баллов. Соответственно изменилась перинатальная заболеваемость: в 1,5 раза уменьшились проявления ЗРП, в 3 раза сократилось число детей с острой асфиксией в родах.

Таким образом, проведение патогенетически обоснованного комплекса мероприятий женщинам группы риска ЗРП и недонашивания беременности с ранних сроков беременности, включающего медикаментозную коррекцию нарушений фетоплацентарного гомеостаза в сочетании с терапией по сохранению беременности, энтеральной оксигенацией, восстановлением эубиоза слизистых гениталий, позволило компенсировать хроническую недостаточность плацентарного ложа и плаценты. Клинически это проявлялось в уменьшении частоты осложнений в ранние и поздние сроки беременности, в родах. Убедительными критериями эффективности предложенной системы явилось снижение перинатальной заболеваемости в 1,6 раза, а также оптимизация периода неонаталъной адаптации.

Выводы

При анализе исхода беременности и родов у женщин группы высокого риска ЗРП и недонашивания, получавших комплексное лечение плацентарной недостаточности с ранних сроков до 17 недель, который включал диету (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты), сумму токоферолов, "кислородный коктейль", каротиноиды, малые дозы ацетилсалициловой кислоты, актовегин, дюфастон, метилксантины, установлено достоверное (р<0,05) уменьшение частоты невынашивания беременности.

Можно предположить, что применение токоферолов и потенцирующего их действие p-каротина стабилизирует клеточные мембраны, препятствует "штурмовой" ферментативной агрессии, сдерживает процессы программированной клеточной гибели и тем самым способствует пролонгированию беременности.

Энтеральная оксигенация ("кислородный коктейль"), являясь немедикаментозным и неинвазивным средством, влияя на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации плацентарной недостаточности: восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм, ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращает развитие дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона.

Энтеральная оксигенация не оказывает существенного влияния на показатель напряжения углекислого газа в крови, нормализуя оксигенацию крови и улучшая маточно-плацентарную микроциркуляцию. Полученные результаты дают основание рекомендовать энтеральную оксигенацию "Кислородным коктейлем" в комплексном лечении плацентарной недостаточности.

Литература
1. Белоусов Д.М. Предгравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
2. Мачарашвили Э.Т. Генетические и иммунологические аспекты ЗРП при недонашивании: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 25 с.
3. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные структуры, - М., МИА, 2003, 720с.
4. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности, - М., РУДН, 2002, 165с.
5. Рябцев К.М. Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
6. Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Лебедева М.Г., Тарасов И.В. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия "Медицина". Акушерство и гинекология 2002. - № 1. - С.11-16