Анализ использования различных форм гормональной контрацепции в послеабортном периоде у женщин с избыточной массой тела

Завалко А.Ф.

Как известно, артифициальный аборт оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины [4,5,7,9]. В отличие от осложнений воспалительного характера, непосредственно связанных с прерыванием беременности, эндокринные дисфункции развиваются постепенно, их клиническая симптоматика реализуется через 4-6 и более месяцев после аборта. Происходящие изменения гуморального, эндокринного и метаболического характера, трактуемые как "норма беременности", носят специфический характер, и хирургическое прерывание беременности является сильным стрессовым фактором, вызывающим дисбаланс в нейроэндокринной системе [10]. Степень адаптации организма в таких случаях зависит от исходного состояния пациентки и наличия у нее факторов, предрасполагающих к метаболическим нарушениям. Установлена роль генетической предрасположенности, особенности антенатального развития, воздействия экотоксикантов, образа жизни и др. [1,4,5,6].

Незапланированное организмом прерывание беременности у женщин высокого риска реализации метаболических нарушений чревато развитием осложнений обменно-эндокринного генеза.

Поэтому особого внимания заслуживает проблема адекватной реабилитации пациенток, имеющих избыточный вес. Следует отметить, что в настоящее время у 25% населения отмечается избыточная масса тела, у 7-15% - ожирение. Избыточная масса тела в 45-50% сопровождается комплексом метаболических нарушений, называемых метаболическим синдромом (МС) [14,15].

Одним из ведущих компонентов МС является инсулинрезистентность, дислипидемия и центральное ожирение [13].

Учитывая, что аборт является триггером развития МС, особый интерес представляет поиск методов профилактики развития метаболических нарушений после искусственного прерывания беременности.

Целью исследования явился анализ биохимических показателей сыворотки крови на фоне использования гормональных контрацептивов после искусственного прерывания беременности у женщин с избыточной массой тела.

Группы наблюдения и методы исследования

В ходе работы нами было обследовано 76 женщин в возрасте от 18 до 38 лет с индексом массы тела (ИМТ) 28-30 кг/м2. Всем пациенткам в условиях гинекологического отделения ММУ ГБ № 10 хирургическим путем было произведено прерывание беременности в сроке 5-12 недель беременности.

Наблюдаемые пациентки были распределены на 3 группы: I группа - 25 человек, использовали в послеабортном периоде влагалищную гормональную рилизинг-систему "НоваРинг". По биологическому градиенту, путем диффузии, непрерывно и строго дозированно из кольца в кровоток влагалища ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 120 мкг этоногестрела (ЭНГ). Женщины II группы - 29 человек, в циклическом режиме использовали оральные контрацептивы: в суточной дозе 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела. Контрольную III группу составили 22 человека, не использующие гормональные методы контрацепции.

В группу наблюдаемых женщин не включались пациенты с нейроэндокринными нарушениями, имеющие ИМТ более 30 кг/м2, страдающие тяжелой и декомпенсированной экстрагенитальной и гинекологической патологией.

Распределение женщин по возрасту, экстрагенитальной патологии, паритету в наблюдаемых группах было тождественным.

Исследование носило проспективный характер и проводилось до, а также через 8 месяцев после хирургического прерывания беременности и включало определение следующих показателей: глюкозы сыворотки крови натощак и после стандартного глюкозотолерантного теста, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов. Биохимические показатели крови, взятой натощак из декубитальной вены, определялись полуавтоматической аналитической системой ФП-901-М фирмы "Labsystems" (Финляндия) путем применения адаптированных фотометрических микрометодов, представляющих собой унифицированные методы биохимических исследований с использованием стандартного набора реактивов.

У всех женщин до и после окончания наблюдаемого периода определялся вес и высчитывался ИМТ, по методике предложенной G. pey в 1987 году.

Для процесса статистического анализа применялся пакет статистического анализа STATISTICA for Windows версии 6.0. С целью обработки и описания результатов исследования были использованы методы описательной статистики. Достоверность разницы между данными основной и контрольной группами определялась на основе расчета критерия Стьюдента.

Полученные результаты и их обсуждение

Восстановление регулярного менструального цикла с первого месяца после прерывания беременности отметили 100% женщин, использовавших гормональные методы контрацепции (I и II группы). В III группе из 22 женщин в 31,8% случаев цикл восстановился через 1 месяц, в 40,9% - через 6 месяцев, а в 27,3% - оставался нерегулярным на протяжении наблюдаемого периода. В предъявляемых жалобах у женщин III группы превалировали симптомы гипоменструального синдрома.

Следует отметить, что во всех трех наблюдаемых группах статистически значимая разница значений ИМТ отсутствовала (рис. 1). При оценке средних величин следует выделить небольшой клинически незначимый рост этого показателя за анализируемый период с 28,9±1,4 кг/м2 до 29,1±1,0 кг/м2 в I группе, с 29,0±1,2 кг/м2 до 29,5±1,4 кг/м2 - во II группе; и с 28,8±1,6 кг/м2 до 29,6±2,0 кг/м2 в III группе женщин.

Во II группе 4 женщины отметили однократный пропуск приема таблеток; последующий их прием состоялся с отсрочкой на 6-12 часов. У 2 пациенток I группы и 9 - II группы отмечались побочные эффекты при использовании контрацепции в виде тошноты, головной боли, нагрубания молочных желез

При оценке биохимических показателей среднее значение уровня глюкозы натощак и после глюкозотолерантного теста у исследуемых пациентов всех групп не превышало нормативные значения как до, так и через 8 месяцев после аборта (табл. 1). Однако в динамике исследования отмечается повышение уровня глюкозы после глюкозотолерантного теста у женщин III группы 6,71±0,60 ммоль/л до, и 7,69±0,84 ммоль/л через 8 месяцев после аборта (p<0,05).

Аналогичные данные были получены при определении концентрации общего холестерина сыворотки крови. За наблюдаемый период его показатели увеличились у женщин III группы с 4,31±0,11 ммоль/л до 4,59±0,20 ммоль/л. Статистической значимости различий между показателями холестерина и его фракций, а также триглицеридов в I, II и III группах, как до прерывания беременности, так и через 8 месяцев, установлено не было.

При оценке средних величин показателей липидного обмена отмечается незначительное снижение ЛПНП, повышение ЛПВП, которое более заметно в I группе у женщин, использующих НоваРинг (2,92±0,08 ммоль/л и 2,83±0,16 ммоль/л; 1,36±0,09 ммоль/л и 1,45±0,10 ммоль/л до аборта и через 8 месяцев соответственно). Однако средние значения холестерина и триглицеридов в I и особенно во II группах (получавших оральные контрацептивны) несколько выше, чем у пациенток, вовсе не получавших гормональные препараты (табл. 2).

Представленные данные соответствуют имеющимся в научной литературе сведениям о положительном влиянии эстрогенов на соотношение холестериновых фракций. Суточная доза в 20-30 мкг этинилэстрадиола создает антиатерогенный эффект в виде незначительного роста ЛПВП и снижения ЛПНП. При наличии эстрогенов уменьшается уровень провоспалительных цитокинов, в т.ч. инициированных хирургическим вмешательством, психологическим и оксидативным стрессом; возрастает чувствительность тканевых рецепторов к инсулину [10,11].

Спонтанное восстановление цикла (в III наблюдаемой группе) на фоне избыточной массой тела часто сопровождается сниженной или нарушенной продукцией эстрадиола, что клинически проявляется ациклическими маточными кровотечениями.

Многочисленные исследования доказывают непосредственную связь метаболических нарушений с абсолютной или относительной гипоэстрогенией (реализация метаболического синдрома в менопаузальном периоде, на фоне кастрации или гипофункции яичников) [4,6,8,9]. Таким образом, прерывание беременности инициирует создание замкнутого круга, где нарушение менструального цикла провоцирует метаболические нарушения, а те, в свою очередь, ведут к развитию НОЭС, вторичного ПКЯ и усугублению нарушения цикла.

Принципиальное значение в выборе контрацептива после искусственного аборта для женщин с избыточной массой тела имеет вид используемого гестагена. Известно, что гестагены с андрогенным эффектом имеют атерогенные и проинсулинрезистентные свойства [9]. Нарушения менструального цикла (III группа) сопровождаются возрастанием базального уровня тестостерона, что в сочетании со слабым андрогенным эффектом эндогенного прогестерона оказывает влияние на уровень липидов сыворотки крови, на чувствительность тканевых рецепторов к инсулину и ведет к инсулинрезистентности и метаболическому синдрому. В связи с этим у женщин с избыточной массой тела считаем оправданным использование препаратов, содержащих гестагеновый компонент III поколения (дезогестрел), не обладающих проандрогенными свойствами.

Полученные нами в ходе исследования данные динамики показателей углеводного и липидного обмена не носят значимых различий, но, исходя из среднестатистических значений, следует отдать предпочтение трансвагинальному пути введения контрацептива, позволяющему адекватно корригировать менструальный цикл, минимизировать системное воздействие на организм и обеспечить удобный режим использования для пациентки (1 на месяц).

Основываясь на полученных результатах, следует заключить, что после аборта у женщин, страдающих избыточной массой тела, для регуляции цикла и профилактики прогрессирования метаболических расстройств является оправданным использование гормональных контрацептивов, содержащих гестагены III поколения.

Применение влагалищной гормональной системы НоваРинг в послеабортном периоде у женщин с избыточной массой тела является более целесообразным, так как не влияет на вес женщины, хорошо регулирует менструальный цикл, сопровождается меньшими изменениями липидного профиля и характеризуется удобством использования.

Литература
1. Альтшулер М.Ю. Метаболический синдром - особенности инсулиновой секреции и механизмы формирования атеротромбогенного потенциала: дис. докт. мед. наук / М.Ю. Альтшулер. СГМУ, 2002.
2. Антропометрические и гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении / А.А.Плохая [и др.]. // Проблемы эндокринологии. 2003. Т.49. №4. С.18-22.
3. Артымук Н.В. Возможности применения препарата "НоваРинг" у женщин с гипоталамическим синдромом / Н.В.Артымук, Г.П.Зуева // Журн. Российского общества акуш. гин. 2007. №1. С.32-33.
4. Балюк М.А. Особенности клинического течения ожирения у женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринным гипоталамическим синдромом / М.А.Балюк // Проблемы эндокринной патологии. 2004. №1. С. 44-48.
5. Беляков Н.А. Метаболический синдром у женщин (Патофизиология и клиника) / Н.А.Беляков [и др.]. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 440 с.
6. Кузнецова И.В. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников / И.В.Кузнецова, В.Н.Коновалова // Акуш. и гин. 2004. №4. С. 9-12.
7. Метаболический синдром / Под ред. чл.-кор. РАМН Г.Е.Ройтберга. М.: Медпресс-информ, 2007. - 244 с.
8. Подзолкова Н.М. Ожирение и репродуктивная функция женщины. Учебное пособие. / Н.М.Подзолкова, И.В.Кузнецова, О.Л.Глазкова М. 2006. 28 с.
9. Прилепская В.Н. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины / В.Н.Прилепская, Е.В.Цаллагова // Акушерство и гинекология. 2006. №5. С.24-28.
10. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. / М.Т. МакДермотт. - М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", 1998. - 416 с.
11. Сметник В.П. Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе: половые особенности и роль дефицита эстрогенов / В.П.Сметник, Л.М.Ильина // Гинекологическая эндокринология, 2007, Том 09. N 6. С.35-39.
12. Carr M.C. The emergence of the metabolic syndrome with menopause // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 2404 - 2411.
13. Das U.N. Metabolic syndrome X: an inflammatory condition? // Curr. Hypertens. ReP. 2004. Vol. 6. P. 66 - 73.
14. Elting M.W., Korsen T.J.M., Schoemaker J. Obesity, rather than menstrual cycle pattern or follicle cohort size, determines hyperinsulinaemia, dyslipidaemia and hypertension in ageing women with polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2001. Vol. 55, № 6. P. 767 - 776.
15. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. Vol. 287, № 3. P. 356 - 359.