Возрастные аспекты комбинированной оральной контрацепции

Кузнецова И.В.

Комбинированная оральная контрацепция сегодня - наиболее популярный метод предохранения от нежеланной беременности, представляющий огромный выбор лекарственных средств. Естественно, что в каждом индивидуальном случае и врач, и пациентка стремятся найти "свой" препарат, максимально удовлетворяющий особенностям конкретного организма.

Одним из важных критериев выбора в пределах метода является возраст, а точнее - отрезок жизни, в котором находится пациентка: подростковый, репродуктивный или пременопаузальный период.

Выбор гормональной контрацепции должен быть проведен особенно тщательно в группе девушек в возрасте до 18 лет, то есть именно в той группе, сохранение репродуктивного здоровья которой является залогом здоровья будущих поколений. К сожалению, репродуктивное и соматическое здоровье подростков оставляет желать лучшего. Особая уязвимость репродуктивной системы в период полового созревания хорошо известна и обусловлена функциональной незрелостью органов. Гинекологическая заболеваемость у девочек-подростков составляет 11-30%, и первое место (61,4-84,5%) в ее структуре занимают нарушения менструального цикла [1].

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются не только высокоэффективным способом предохранения от беременности, но и средством регуляции менструального цикла, профилактики и лечения целой группы гинекологических заболеваний [5,6].

Среди КОК для подростковой популяции предпочтительно выбирать препараты, содержащие микродозу этинилэстрадиола (15-20 мкг в каждой таблетке). Побочные эффекты и осложнения, связанные с этинилэстрадиолом, прямо зависят от дозы. Меньшее количество этинилэстрадиола обусловливает лучшую переносимость и безопасность КОК. Но снижение дозы КОК ведет к недостаточному контролю цикла, что проявляется нерегулярными кровотечениями прорыва. Несмотря на то, что кровотечения прорыва редко бывают обильными, пациентки порою болезненно воспринимают их появление, вплоть до отказа от КОК [9]. Однако в подростковый период такие кровотечения прорыва практически не встречаются. Это обусловлено большей, по сравнению с репродуктивным возрастом, чувствительностью гормонозависимых тканей к эстрогенам в период пубертата. Следовательно, препаратами первого выбора у подростков должны быть микродозированные КОК.

Выбор КОК по характеристикам прогестина, в него входящего, обычно проводится между препаратами, содержащими прогестины третьего поколения, а именно: гестоден (Линдинет-20), дезогестрел (Новинет), норгестимат (на российском рынке микродозированные КОК с норгестиматом не представлены). И это не случайно. Прогестины третьего поколения обладают минимальной андрогенной активностью, что позволяет избежать таких вероятных побочных эффектов, как прибавка в весе, акне, сальность кожи, негативные изменения углеводного и жирового обмена [10]. Обращает на себя внимание препарат Новинет. Сочетание остаточной андрогенности дезогестрела с подавлением секреции андрогенов в яичниках и эстроген-зависимым повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) обеспечивает клинический антиандрогенный эффект КОК. Этот эффект особенно полезен в подростковой популяции, в которой повышена частота андрогензависимых дермапатий (особенно угревой сыпи).

Другие неконтрацептивные положительные свойства противозачаточных средств также очень важны. В подростковом периоде наиболее актуальными эффектами КОК являются профилактическое и лечебное действие в отношении таких заболеваний/состояний, как анемия, меноррагия, дисменорея, функциональные кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, остеопения. Положительные эффекты КОК не только увеличивают приверженность методу контрацепции, но и позволяют использовать эти препараты в качестве лекарственных средств при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, железодефицитной анемии, обусловленной меноррагией, дисменореи, синдрома поликистозных яичников, акне, рецидивирующих функциональных кист яичников, в качестве профилактики остеопороза у больных гипогонадотропным гипогонадизмом.

В репродуктивном возрасте средством первого выбора гормональной контрацепции становятся низкодозированные КОК.

Индивидуальный подбор КОК в репродуктивном возрасте осуществляется в зависимости от многих факторов, среди которых следует учитывать наличие внешних проявлений гиперандрогении, нарушений менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, предменструальный синдром), гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз, сахарного диабета (не осложненного), курения, а также реакции на прием КОК в прошлом [2]. Имеет значение также конкретная сиюминутная ситуация, характеризующая состояние репродуктивной системы. Так, после искусственного прерывания беременности хорошо зарекомендовали себя монофазные низкодозированные препараты, содержащие дезогестрел (Регулон).

Пациентки, нуждающиеся, помимо контрацепции, в регуляции менструального цикла, могут использовать гестоден-содержащие низкодозированные монофазные КОК (Линдинет-30). Гестоден, прогестин, обладающий высокой прогестагенной активностью, позволяет осуществлять хороший контроль менструального цикла, а КОК, его содержащие, оказываются эффективными не только в лечении дисфункциональных расстройств менструального цикла, но и в профилактике пролиферативных гормонозависимых заболеваний [7].

С позиций реализации лечебных эффектов КОК в репродуктивном возрасте особое значение имеет профилактика и лечение гормонозависимых заболеваний, таких как генитальный эндометриоз и гиперпластические процессы эндометрия.

Лечебная эффективность КОК при эндометриозе определяется прогестином, входящим в его состав. К свойствам прогестинов относится снижение клеточной пролиферации и индукция апоптоза в эндометриоидных гетеротопиях. Этинилэстрадиол в составе КОК служит двум целям. Во-первых, он обеспечивает стабильность эндометрия и минимизирует возможность прорывных кровотечений. Во-вторых, этинилэстрадиол потенцирует действие прогестина, по-видимому, благодаря увеличению концентрации внутриклеточных рецепторов прогестерона. Клинические преимущества КОК по сравнению с другими методами гормональной противорецидивной терапии эндометриоза заключаются в его хорошей переносимости и наличии дополнительных позитивных эффектов. Среди этих эффектов следует особо отметить уменьшение менструальной кровопотери и тяжести дисменореи, не зависящее от функционирования эндометриоидных гетеротопий [9]. Положительное воздействие на эти две частые гинекологические проблемы повышает приверженность женщин данному методу лечения. Еще один положительный эффект КОК связан с их протективным действием в отношении яичников. Есть мнение, что эндометриоз ассоциирован с небольшим увеличением вероятности рака яичников, а прием КОК уменьшает этот риск до величин, сравнимых с популяционными.

Учитывая стимулирующее влияние эстрадиола и его синтетических аналогов на развитие эндометриоидных гетеротопий, при назначении КОК целесообразно выбирать препараты с минимальным содержанием этинилэстрадиола, то есть микродозированные КОК. Препараты должны содержать прогестин, обладающий сильной гестагенной активностью, такой как гестоден, обладающий дополнительным позитивным влиянием на эндометрий и эндометриоподобную ткань, то есть препаратом выбора противорецидивного лечения эндометриоза является Линдинет-20.

Напротив, при лечении гиперпластических процессов эндометрия (гиперплазии без атипии) следует использовать низкодозированный КОК (Линдинет-30). Этот выбор обусловлен тем, что главным симптомом гиперплазии эндометрия является маточное кровотечение, а хорошего контроля цикла у женщин с маточными кровотечениями можно достичь только при использовании низкодозированных (но не микродозированных) КОК.

Назначение КОК в репродуктивном периоде жизни женщины имеет также профилактическую направленность: уменьшение риска рака яичника и рака эндометрия. Это протективное действие КОК прямо зависит от длительности их применения и сохраняется в течение продолжительного времени.

У женщин пременопаузального возраста вопросы гормональной контрацепции часто отходят на второй план, что абсолютно неверно. Естественное снижение фертильности после 40 лет ни в коей мере не означает невозможности наступления беременности, которая в этом периоде жизни часто бывает нежеланной и сопряжена с высокой степенью различных рисков. При регулярном менструальном цикле овуляция происходит вплоть до менопаузы, но и олигоменорея, хотя и служит косвенным свидетельством ановуляции, не исключает спонтанных овуляций.

В то же время климактерий - это период наибольшей социальной активности женщины, накопившей определенный социальный и жизненный опыт, который она с пользой может отдать семье и обществу. Обеспечение высокого качества жизни в этот период является одной из приоритетных задач медицины. Но выполнение этой задачи осложняется физиологическими особенностями климактерия, обусловленными постепенным угасанием функции яичников. Отно­сительный эстрогенный избыток на ранних стадиях климактерия, сменяющийся эстрогенным дефицитом в старших возрастных группах, становится причиной разнообразных нарушений, значительно влияющих на здоровье и качество жизни женщины. Комбинированные оральные контрацептивы являются одним из средств, позволяющих, помимо защиты от нежеланной беременности, обеспечить профилактику и лечение ряда гинекологических заболеваний и улучшить качество жизни.

Совершенно естественно, что возрастная группа женщин старше 40 лет требует особого отношения к назначению комбинированных гормональных средств. Для определения возможности их назначения необходимо тщательно проанализировать анамнез и провести общее и гинекологическое обследование. При беседе с пациенткой необходимо обратить внимание на наличие факторов риска тромбофилических осложнений как в семейном (например, случаи ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний), так и личном (например, привычное невынашивание беременности, тяжелый гестоз) в анамнезе. Выявление анамнестических указаний на вероятную склонность к тромбофилии требует углубленного обследования для диагностики вероятных генетически обусловленных тромбофилических состояний перед решением вопроса о возможности назначения эстроген-содержащих препаратов [4].

Высокие риски сердечно-сосудистых осложнений при использовании препаратов, имеющих в своем составе этинилэстрадиол, наблюдаются также при ожирении, артериальной гипертензии, курении. В старшей возрастной группе назначение КОК данной категории пациенток ограничено, как и при наличии противопоказаний, независимых от возраста (тромбозы и тромбоэмболии, заболевания, осложненные ангиопатиями, в том числе сахарный диабет, гипертриглицеридемия, болезни печени с нарушениями ее функций, холестаз, нелеченная артериальная гипертензия, рак молочной железы и др.).

Даже у здоровых женщин с возрастом изменяются метаболические процессы в организме, повышается инсулинорезистентность, нарастает масса тела, ближе к 50 годам увеличивается склонность к тромбообразованию. Этинилэстрадиол опосредованно, через синтез белков в печени, влияет на метаболизм, снижая чувствительность тканей к инсулину, провоцируя тромбофилические состояния, увеличивая уровень триглицеридов, активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Эффекты этинилэстрадиола являются дозозависимыми и не имеют клинического значения у молодых здоровых женщин. Здоровые женщины пременопаузального возраста также не демонстрируют негативных клинически значимых реакций на прием низкодозированных КОК. Тем не менее с каждым годом жизни нарастающие изменения метаболизма сопровождаются постепенным увеличением риска эстроген-зависимых осложнений, поэтому соображения безопасности диктуют целесообразность использования у данного контингента пациенток микродозированных КОК.

Особенности гормонального гомеостаза в пременопаузе (гиполютеинизм, сменяющийся ановуляцией) предрасполагают к частому возникновению дисфункциональных маточных кровотечений, 50% которых встречаются именно в этом возрастном промежутке [3]. Это обусловливает актуальность регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия. Комбинированные оральные контрацептивы являются одним из методов лечения дисфункциональных маточных кровотечений, действие прогестинов на эндометрий эффективно предотвращает избыточную пролиферацию слизистой тела матки.

Конечно, резонным выглядит возражение против применения эстроген-содержащих контрацептивов в пременопаузе. Ведь регуляции цикла, профилактики гормонозависимых заболеваний и контрацепции можно добиться при использовании чисто гестагенных контрацептивов, безопасность использования которых в пременопаузе выше, чем у КОК. Однако и в пременопаузе комбинированные противозачаточные средства имеют ряд преимуществ перед другими видами контрацепции, в том числе чисто гестагенными препаратами. К таким преимуществам относится позитивное влияние эстрогенного компонента на симптомы, связанные с формирующимся эстрогенным дефицитом. Высокая распространенность климактерических нарушений, связь эстрогенного дефицита с заболеваниями, являющимися основной причиной смерти в старших возрастных группах, выраженное нарушение качества жизни - все это определяет актуальность проблемы профилактики и лечения менопаузальных расстройств [8].

Постепенное снижение уровня эстрогенов перед наступлением менопаузы также не исключает спонтанной овуляции и наступления беременности, как и нарушение менструального цикла. Поскольку актуальность предохранения от беременности сохраняется вплоть до менопаузы, КОК могут совместить противозачаточный эффект с лечебным эффектом в отношении вазомоторной симптоматики климактерического синдрома и профилактикой остеопороза. Микродоза этинилэстрадиола оказывается достаточной для купирования нейровегетативных жалоб и стабилизации, повышения минеральной плотности кости. Таким образом, соблюдение безопасности не вступает в противоречие с достижением лечебного и профилактического эффекта при использовании микродозированных КОК.

Выбор гестагенного компонента также заслуживает внимания. Риск гиперплазии эндометрия, необходимость хорошего контроля цикла в пременопаузе обусловливают преимущества выбора препаратов, содержащих прогестин с высокой гестагенной активностью. Таким образом, в пременопаузе, как и в подростковом периоде, препаратами первого выбора для обеспечения предохранения от нежелательной беременности становятся микродозированные КОК, содержащие прогестины III поколения (Новинет).

Индивидуальный подбор средства комбинированной оральной контрацепции обязательно должен учитывать фактор возраста, во многом определяющий безопасность, переносимость и необходимость наличия тех или иных лечебных свойств гормонального препарата. Назначение микродозированных и низкодозированных КОК с прогестинами III поколения с учетом возраста женщины позволяет добиваться максимальных лечебных и профилактических эффектов, улучшать переносимость и повысить приверженность пациенток комбинированной оральной контрацепции.

Литература
1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. - М.: Мед. информ. агентство, 2000. - 332с.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 1072 с.
3. Каппушева Л.М. Комарова С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Современные подходы к лечению больных с маточными кровотечениями в перименопаузе. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005; 4(3): 54-56.
4. Макацария А.Д., Саидова Р.А. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. М.: "Триада-Х" 2004.
5. Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2006: 400 с.
6. Carpenter S.E.K., Rock J.A. Pediatric and adolescent gynecology. - Philadelphia: Lippincott WW, 2000. - 527p.
7. Benagiano G., Primiero F.M., Farris M. Clinical profile of contraceptive progestins. Eur J Contracept Reprod Health Care 2004; 9:182-193.
8. Blumel J.E., Cruz M.N., Aparicio N.J. Menopausal transition, physiopathology, clinical and treatment. Medicina - (B - Aires), 2002; 62 (1): 57-65.
9. Rosenberg M.G., Waugh M.S. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 577-82.
10. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R. Claasification and farmacology of progestins. Maturitas 2003; 46(S1): 7-16.