Возможности терапии дисгормональной патологии молочных желез, сочетающейся с гинекологическими заболеваниями

Овсянникова Т.В.

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин различных возрастных групп. Заслу­живает внимания высокая частота сочетания дисгормональной патологии молочных желез с гинекологическими заболеваниями.

Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также наличие многочисленных типов доброкачественной диффузной патологии. Это объясняется тем, что нормальное строение молочной железы крайне вариабельно у одной и той же женщины в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и длительности фаз менструального цикла.

Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) - одно из наиболее распространенных дисгормональных заболеваний молочных желез. Частота мастопатии в популяции составляет 30-35%, возрастая до 70% при эндокринных нарушениях менструального цикла.

Нередко у гинекологов возникают сложности при решении вопросов гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, миомы матки и нарушений репродуктивной функции у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез, а также при выборе метода контрацепции.

В женском организме молочные железы, так же как матка, шейка матки, влагалище и трубы, являются органами-мишенями, на которые влияют гонадотропные и стероидные гормоны. Установлено прямое и/или косвенное влияние ПРЛ, СТГ, гормонов щитовидной железы и коры надпочечников, поджелудочной железы и факторов роста. Циклические процессы, происходящие в молочных железах в течение менструального цикла тесно связаны с нейро-эндокринными изменениями на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системы.

В настоящее время изучены факторы риска, вызывающие дисгормональную патологию молочных желез:

• наследственная предрасположенность - наличие в анамнезе у матери и ближайших родственниц по материнской линии доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез;
• эндокринные нарушения менструальной функции и заболевания других эндокринных желез;
• стрессовые ситуации, приводящие к нарушению нейро-эндокринной регуляции;
• аборты и самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности, при которых гормональная перестройка и внезапное прекращение гормонального воздействия на молочные железы является фоном для патологических изменений и гиперплазии железистого компонента;
• ожирение, т.к. при нарушении жирового обмена, особенно в сочетании с инсулинрезистентностью, гиперинсулинемией, сахарным диабетом 2-го типа и гипертонической болезнью, частота гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез резко возрастает;
• отсутствие в анамнезе беременности и родов;
• поздняя первая беременность и роды (после 30 лет);
• отсутствие, короткий или очень длительный период вскармливания;
• раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет);
• больные, леченные по поводу рака гениталий;
• возраст женщины старше 40 лет.

В группу риска по возможному развитию патологии молочных желез относятся женщины, имеющие 3 и более факторов риска [7].

Таким образом, развитие патологических изменений в молочных железах может быть обусловлено многочисленными причинами, что следует учитывать при обследовании женщин, особенно тех, которые обращаются по поводу гинекологической и акушерской патологии.

Изучение гормонального статуса при дисгормональной патологии молочных желез свидетельствует о том, что при гиперплазии железистого компонента молочной железы (аденоз) уровень эстрадиола и/или соотношение эстрадиола и прогестерона достоверно выше, чем у женщин с нормальным состоянием молочных желез или инволютивными процессами в них. На фоне стойкой гипоэстрогении и ановуляции в репродуктивном возрасте чаще диагностируется недоразвитие структурных элементов молочной железы (гипоплазия) или ранние инволютивные, не соответствующие возрасту. Таким образом, в зависимости от характера гормональных нарушений, в молочных железах диагностируются как гипо-, так и гиперпластические процессы.

Для клинической практики наиболее удобна классификация доброкачественных изменений молочных желез, основанная на данных клинико-рентгенологи­ческого исследования. С этой классификацией полностью согласуется ультразвуковой метод обследования. Согласно данной классификации, мастопатия разделяется на две формы: диффузную и очаговую (узловую).

Диффузная ФКБ:

• с преобладание фиброзного компонента;
• с преобладанием кистозного компонента;
• с преобладанием железистого компонента;
• смешанные формы;
• склерозирующий аденоз.

Очаговые формы (фиброаденома, кисты, протоковая папиллома, очаговая ФКБ) [4].

Выделение этих форм имеет принципиальное клиническое значение, т.к. определяет тактику ведения этих больных. Так, при диффузной форме мастопатии допускается проведение консервативной терапии ФКБ и сопутствующей гинекологической патологии необходимыми медикаментозными средствами. При узловых (очаговых) образованиях молочных желез показано обязательное обследование пациентки у маммолога-онколога и, в подавляющем большинстве случаев, проведение хирургического лечения.

Методы обследования молочных желез

Первичному клиническому осмотру должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки. Выясняется наследственная предрасположенность к дисгормональной патологии и раку молочных желез. Уточняются жалобы: болезненность, нагрубание, отек молочных желез, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяется наличие выделений из сосков, уточняется время и причина их появления, консистенция, цвет, количество.

При объективном обследовании отмечается симметрия молочных желез, наличие опухолевидных образований, ассиметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной железы. Cтепень развития молочных желез определяется по шкале Tanner.

Мануальное исследование включает в себя сначала поверхностную, а затем глубокую пальпацию молочных желез. Определяется консистенция молочных желез, ее симметричность, наличие уплотнений и их характер. Особое внимание следует уделять наличию узловых образований: размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Проверяется возможность смещения кожи и образования кожной складки над зоной узла, определяется симптом "лимонной корки" и фиксация кожи даже на ограниченном участке, отмечаются любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах. Обязательным является обследование аксилярных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов. Женщинам в возрасте 20-40 лет рекомендуется один раз в два года проходить осмотр и мануальное врачебное обследование, а в случае необходимости врач может назначить дополнительное [6].

Инструментальные методы. Существуют разные рекомендации относительно частоты проведения маммографии с профилактической целью, а также для отслеживания изменений в молочных железах. Ориентируясь на методические рекомендации от 2006 г. [6], женщинам до 40 лет рекомендуется УЗИ молочных желез, а при неясном диагнозе возможно проведение маммографии. Здоровым женщинам в возрасте 40-60 лет, не имеющим отклонений в молочных железах, маммографию рекомендуется проходить 1 раз в год с профилактической целью. До назначения терапии ФКБ или гинекологической патологии, особенно гормональными препаратами, состояние молочных желез должно быть уточнено [4].

Клиническая картина мастопатии

Для мастопатии наиболее характерными клиническими проявлениями является болезненность молочных желез, ощущение увеличения их объема, нагрубание (мастодиния) и отек желез. Боли могут иррадиировать в подмышечные области, плечо и лопатку. В гинекологической клинике наиболее часто масталгия, отек и болезненность молочных желез имеют циклический характер: появляются перед менструацией за 10-7 дней и сочетаются с предменструальным синдромом (ПМС). Однако несмотря на многочисленные жалобы частота ФКБ, подтвержденная при УЗИ в данной группе больных, составляет 27-32%. В остальных случаях диагностируется масталгия, связанная с отеком молочных желез. Частота ФКБ у пациенток с генитальным эндометриозом, миомой матки, бесплодием на фоне неполноценной лютеиновой фазы диагностируется в 45-53% случаев и нередко обусловлена нарушениями гормональной функции яичников.

Сложности в дифференциальной диагностике болевого синдрома, возникают в связи с тем, что боли в молочных железах возникают не только при гиперпластических процессах, но и могут иметь внеорганное происхождение. К этим формам относятся: банальная масталгия, нарушение развития и функции желез, острые и хронические воспалительные процессы, психопатическая реакция (снимается обычными приемами психотерапии, седативными средствами, витаминотерапией). Боли могут возникать при шейно-грудном остеохондрозе, межреберной невралгии, плексите и устраняются соответствующей терапией. Боль в грудной железе может возникать на фоне приступов стенокардии.

Гинекологические заболевания и состояние молочных желез

Клиническая практика подтверждает, что большинство больных с гинекологическими, а особенно нейро-эндокринными гинекологическими заболеваниями, имеют ту или иную патологию молочных желез. Доказана связь изменений молочной железы при ФКБ с нарушением функционального состояния яичников и репродуктивной функции. При этом наиболее высокую группу риска тяжелой патологии молочных желез представляют собой женщины с гиперпластическими процессами гениталий.

Нарушения в сложной цепи гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы вызывают формирование широкого диапазона патологии молочных желез, которая в зависимости от характера гормональных нарушений проявляется в виде гипер- или гипопластических процессов [5].

Так, ФКБ в различных ее проявлениях в основном выявляется при генитальном эндометриозе, миоме матки, гиперплазии эндометрия, хронической ановуляции, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). У этой категории больных до 70% случаев в молочных железах формируются тяжелые формы диффузной и узловой мастопатии, часто пролиферативного характера, сопровождающиеся гиперплазией железистого компонента.

У женщин репродуктивного возраста с олиго-аменореей [3], обусловленной гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, имеется тенденция к развитию ранних инволютивных процессов молочных желез. У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью на фоне аменореи и снижения уровня эстрогенов наиболее часто диагностируется гипоплазия молочных желез. У пациенток с гиперпролактинемией одним из характерных симптомов является галакторея. Боли и нагрубание желез появляются редко, а в структуре заболеваний преобладают инволютивные изменения, зависящие от уровня ПРЛ и характера нарушения менструального цикла.

Патологические изменения молочных желез у пациенток с заболеваниями щитовидной железы, что наиболее часто проявляется в виде различных форм диффузной ФКБ, и нередко коррекция ее функционального состояния происходит на фоне применения тиреоидных гормонов.

Терапия доброкачественных заболеваний молочных желез

Причина, по которой следует проводить терапию ФКБ, заключается в том, что к тяжелым субъективным ощущениям (боли в молочных железах, чувство распирания, боль в аксилярной области, предплечье, плече и т.д.) нередко присоединяются чувство страха и эмоциональное напряжение, приводящие к хроническому стрессу, депрессии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Наиболее важным при назначении терапии больным с ФКБ является индивидуальный подход с максимальным учетом причин заболевания. Считают, что одновременное лечение гинекологической патологии и ФКБ дает положительные результаты у подавляющего большинства больных, особенно с эндокринными нарушениям менструального цикла [3]. Выбор метода терапии зависит от четко поставленного диагноза, учитывающего клинические проявления ФКБ, данные анамнеза и результаты эндокринного, неврологического и гинекологического обследований. Только такой комплексный подход позволит провести рациональное лечение, исключающее возможность нежелательных осложнений.

Существующий в настоящее время подход к лечению доброкачественных заболеваний молочных желез можно разделить на следующие виды:

• хирургическое - при очаговых образованиях и кистах;
• использование общеукрепляющих средств и витаминотерапии;
• растительные препараты;
• гормональные средства.

Начинать лечение рекомендуют с соблюдения диеты, ограничив прием таких продуктов, как кофе, чай, шоколад, какао или полный отказ от их употребления, что может существенно уменьшить боли и чувство напряжения в молочных железах. Рекомендуется пища богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (до 1,5-2 л в сутки). Необходимо обследовать и при необходимости провести лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, чтобы предотвратить нарушение утилизации эстрогенов в организме пациентки.

В комплекс лечения мастопатии необходимо включать витаминотерапию. Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма. Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины А, Е и группы В или комплексные поливитаминные препараты [5,7].

Широкое применение для лечения всех видов мастопатии приобретают препараты растительного происхождения, некоторые из которых хорошо изучены, а эффективность и безопасность применения которых подтверждена результатами клинических исследований. Примером такого препарата является Мастодинон® - комбинированный гомеопатический препарат. Среди основных показаний к применению препарата - лечение ФКБ изолированно или в сочетании с ПМС и/или нарушениями менструального цикла, связанными с недостаточностью лютеиновой фазы. За счет допаминергического действия основного активного компонента препарата - экстракта Авраамова дерева (Agnus castus; Прутняк) - Мастодинон снижает и нормализует продукцию пролактина, в связи с чем препарат эффективен при нарушениях менструального цикла на фоне умеренной гиперпролактинемии, а также при дисфункциональной патологии молочных желез. Важно отметить, что применение препарата никогда не приводит к нежелательному снижению уровня пролактина ниже нормальных показателей, что отличает его от синтетических допаминомиметиков.

В 1990-е гг., параллельно с исследованиями принципов действия Мастодинона и изучением его активных компонентов, были проведены два клинических двойных-слепых, рандомизированных и плацебо-контролированных исследования с Мастодиноном при циклической масталгии [1,2]. В обоих исследованиях, близких по дизайну, было продемонстрировано, что раствор Мастодинона достоверно превосходил плацебо в снижении болей в груди уже после первого месяца лечения, в то время как эффективность применения таблеток Мастодинона постепенно догоняла раствор к третьему месяцу лечения. В общей сложности, терапия Мастодиноном была эффективной у 74,5% пациенток, когда эффект от приема плацебо отмечали 36,8% пациенток, что было статистически достоверно в пользу препарата.

В исследованиях отечественных авторов продемонстрирована способность Мастодинона эффективно купировать вегето-сосудистые симптомы ПМС, снимать напряжение, отек и болезненность молочных желез. Эффективность препарата в данной группе составляет 40-72%, в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики до начала лечения. У пациенток с нерегулярным менструальным циклом с/без гиперпролактинемии Мастодинон оказывает регулирующее влияние на менструальную функцию. Отмечается, что Мастодинон также эффективен при появлении или усилении болей в молочных железах на фоне гормональной контрацепции или в начале проведения ЗГТ, повышая таким образом "комплайенс" пациентов к основному препарату. Назначается Мастодинон курсами не менее 3 мес. по 30 кап. или по 1 табл. 2 раза/сут. Положительный клинический эффект в отношении ФКБ или масталгии/мастодинии проявляется к концу 2-го мес. терапии в виде уменьшения болей, отека железы, ее напряжения и нагрубания [7-9,11].

Гормональные методы терапии. Онкологами, маммологами, гинекологами на сегодняшний день накоплено достаточно данных, свидетельствующих о воз­можности применения гормональных средств при лечении мастопатии. Однако наиболее актуальным представляется мнение известного маммолога Л.М. Бурдиной (1993) о том, что не все больные с ФКБ нуждаются в гормональном лечении. Проводить гормональную терапию только с целью лечения молочных желез, если отсутствует сопутствующая органическая или нейроэндокринная гинекологическая патология, нецелесообразно. Исключением являются ситуации, когда все предшествующие методы терапии оказались неэффективными или когда решаются вопросы контрацепции.

Местная терапия ФКБ. Для этих целей применяется препарат-гель, содержащий натуральный прогестерон. Препарат наносится на поверхность молочных желез, что позволяет повысить концентрацию прогестерона в тканях молочной железы и устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном в ткани молочной железы. Лечебный эффект достигается непосредственно в органе-мишени, и препарат может назначаться в комбинации с различными видами медикаментозной терапии.

Таким образом, наиболее важным для врачей акушеров-гинекологов является обязательное обследование молочных желез перед назначением терапии гинекологических заболеваний, уточнение возможных причин патологии молочных желез у данного контингента больных и выбор наиболее рационального метода терапии. При отсутствии воспалительной гинекологической патологии у женщин с диффузными формами ФКБ, особенно при циклическом характере масталгии и в сочетании с нарушениями менструального цикла, возможно применение растительных препаратов, в частности Мастодинона, как первого этапа терапии данной патологии.

Литература
1. Halaska M., Beles P, Gorkow C, Sieder C. (1999) Treatment of cyclical maslalgia with a solution containing an extract of Vitex agnus castus: Recent results of a placebo-controlled double-blind study. The Breast 8: 175-181.
2. Wuttke W, Splitt G, Gorkow C, Sieder C. (1997) Behandlung zyklusabhangiger Brustschmerzen mit einem Agnus castus-haltigen Arzneimittel. Ergebnisse einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie. GebFra; 57: 569-574.
3. Асриян, Я.Б., Озерова ОЕ. Особенности состояния молочных желез при эндокринных формах бесплодия у женщин //Проблемы репродукции, 2009, т. 15, №1, c. 100-103.
4. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокринной патологией. - Автореф. докт. дисс. - М., 1993. - С. 29.
5. Демидов С.М. Гормонально-иммунологический статус при пролиферативных дисплазиях молочных желез и способы его коррекции. - Автореф. канд. дисс. - М., 1991. - С. 19.
6. Методические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочной железы. (Утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 29.12.2006 г. №7127-РХ) - Москва, 2006., С.25.
7. Мустафин Ч.Н. Диагностика и лечение диффузных мастопатий // Маммология, 2009, c. 20-23.
8. Наумкина Н.Г. Новые подходы к диагностике и лечению фиброзно-кистозной болезни молочной железы. Автореф. канд. дисс. М., 1999. С. 3-15.
9. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез: возможности негормональной терапии // Медлайн-Экспресс, 2008, №5, С. 10-17.
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.03.2006 №154 "О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы".
11. Рожкова Н.И., Меских Е.В. Оценка эффективности фитотерапии мастодиноном и гелариумом у больных с диффузными формами мастопатии // Опухоли женской репродуктивной системы, 2008, №4, c. 1-2.