Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у беременных: патогенез, клиника, профилактика, лечение

Зайдиева З.С., Прозоров В.В.

В системе органов пищеварения при беременности происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, вследствие чего уменьшается скорость прохождения пищи по кишечнику, повышается всасываемость жидкости из толстой кишки в результате повышения концентрации прогестерона на протяжении всей беременности [3,5,8].

Развитие беременности сопровождается повышением расхода энергии и пластических материалов, что, в свою очередь, определяет увеличение потребления пищи и повышение функциональной активности пищеварительной системы. Регуляция количества поступающей пищи осуществляется двумя гипоталамическими центрами - "голода" и "насыщения", но у человека в этом процессе принимает участие ряд специфических социальных и культурных факторов.

Субъективные и объективные желудочно-кишечные расстройства (тошнота, гиперсаливация, вкусовые извращения, запор и др.), отмечающиеся у многих беременных в норме, связаны с изменением секреторных и пищеварительно-двигательных функций и обычно не препятствуют обеспечению адекватного потребностям поступления пищи [2,4,11].

Иногда наблюдают понижение кислотности желудочного сока. Расслабление сфинктера кардии может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита. Результаты исследования желудочной секреции свидетельствуют о снижении кислотности желудочного сока и уменьшении содержания в нем пепсина в I и II триместрах беременности. Моторика желудка снижена, что объясняется понижением тонуса мускулатуры всего пищеварительного канала и изменением положения желудка, который смещается дном матки вверх [1,7,14].

Кроме того, при беременности часто наблюдаются гиперемия и отек десен, что обусловлено биохимическими сдвигами в основном веществе соединительной ткани, связанными с избытком эстрогенов. Также отмечается снижение тонуса желудочно-кишечного тракта, как отмечено выше - как вследствие соответствующих гормональных изменений, так и в результате смещения органов увеличивающейся в размерах маткой [1,2,10].

Желудок из горизонтальной позиции переходит в вертикальное положение, смещается кверху и кзади. При этом снижается его тонус, затрудняется продвижение его содержимого дальше в кишечник. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность обратного заброса содержимого.

Вследствие гипотонического воздействия прогестерона на гладкую мускулатуру кишечника у беременных нередко отмечаются запоры. Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ [7,12].

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), представляющая серьезную проблему. Основным симпотомом данного заболевания является изжога, которая может провоцироваться приемом определенных продуктов или изменением положения тела. Другими проявлениями ГЭРБ могут быть: отрыжка, длительная боль в горле, затруднение глотания или боль, возникающая при глотании, слюнотечение (внезапное появление большого количества слюны во рту), охриплость голоса, кислый вкус и неприятный запах изо рта, воспаление десен, повреждение зубной эмали (поверхностное) и др. [6,7,13].

Термином гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ (наряду с эзофагоспазмом, функциональной диспепсией, дискинезиями двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, синдромом раздраженного кишечника) входит в группу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которых является нарушение моторики желудочно-кишечного тракта.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0 (что регистрируется при пищеводной рН-метрии). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс).

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ [5,9,12].

В последнее время в странах Европы и США число пациентов с тяжелыми рефлюкс-эзофагитами увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим среди гастроэнтерологов даже появилось выражение, о том, что ХХ век - это век язвенной болезни, а ХХI век - это век рефлюкс-эзофагитов [9].

В ходе проходившей в 2001 году Недели гастроэнтерологии в Атланте (США) были представлены исследования общественного мнения в Европе, сделанные на основе опроса более 5 тыс. жителей Франции, Герма-нии, Италии, Швеции и Великобритании. Результаты исследования показали, что изжога мешает жизнедеятельности 60% европейцев, из них 48% опрошенных ответили, что изжога мешает приему пищи, у 16% были из-за этого проблемы со сном, у 9% - с работой, у 12% - с занятиями спортом.

Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска") в Новосибирске, показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% - часто или постоянно [6].

Именно поэтому врачи во всем мире в последние годы особенно озабочены своевременным выявлением и лечением ГЭРБ и предупреждают своих пациентов о необходимости профилактики и правильного лечения заболевания и его осложнений.

Особое внимание уделяется проявлениям ГЭРБ при беременности, в течение которой изжогу и дисфагию испытывают 40-50% женщин, а в некоторых группах населения ее частота приближается к 80%. 50% женщин испытывают изжогу в течение I триместра беременности, 25% - II триместра, и 10% - в III триместре. Раз-личий в частоте изжоги среди повторнородящих и первородящих женщин не отмечается [1,2,7,10].

В механизме развития ГЭРБ у беременных женщин имеют значение многие факторы, включая механические и гормональные, однако основным среди них является (как изложено выше) снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода под влиянием гормонов, и прежде всего прогестерона.

В современной литературе показано, что в развитии ГЭРБ участвует комплекс патологических факторов [3,5,7,10]:

• снижение непосредственно функции антире-флюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления);
• снижение клиренса пищевода (химического - вследствие уменьшения продукции нейтрализующих биологических жидкостей - слюны и бикарбонатов слизи; механического - вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода);
• агрессивные свойства рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости - желчь, панкреатический сок);
• снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение ее функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).

Симптомы заболевания не отличаются от таковых у небеременных, могут появляться в любом триместре и саморазрешаться в послеродовом периоде. Прева-лирующими среди них являются изжога и регургитация [2,14].

Обострению ГЭРБ могут способствовать потребление жирной или острой пищи, а также шоколада, кофеина и ментола, прием пищи перед сном, а в некоторых случаях - применение лекарственных препаратов, снижающих давление нижнего сфинктера пищевода (например, антагонисты кальция и антихолинергические средства).

В большинстве случаев диагноз ставится на основании клинической картины заболевания. Клиническая картина ГЭРБ в период беременности практически не отличается от таковой вне ее. Основным симптомом является изжога, которая обычно развивается после еды, особенно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Иногда женщины, чтобы избежать появления изжоги, предпочитают есть 1 раз в сутки, что может привести к существенной потере массы тела. Продолжается изжога от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой, некоторые беременные обращают внимание на тот факт, что изжога беспокоит больше на левом боку. Кроме того, наклоны туловища вперед, например, чтобы надеть или застегнуть обувь, провоцируют ее появление.

В ряде случаев, чтобы снять изжогу, возникающую ночью во время сна, больная вынуждена встать, некоторое время походить по комнате, выпить воды. Некоторым женщинам вообще приходится спать, сидя в кресле. Ощущение изжоги сопровождается тягостным чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, одинофагии, отрыжки воздухом. Нередко боль иррадиирует в затылок, межлопаточное пространство, усиливается во время или непосредственно после еды. У пациенток с изжогой достаточно часто увеличивается слюноотделение.

Следует понимать, что ГЭРБ - не просто изжога, нередко это еще и достаточно опасные для жизни состояния, требующие обязательного распознавания и лечения, так как они чреваты своими осложнениями.

Нередко беременные принимают лекарства без особых к тому показаний. Некоторые опросы свидетельствуют, что лишь 20% женщин не пользовались на протяжении беременности никакими лекарствами, а 65% принимали те или иные медикаменты без рекомендации врача; 25% беременных получали их на протяжении всей беременности, а около половины - в I триместре. Поскольку интересы эмбриона (плода) и матери могут быть диаметрально противоположными, а материнский организм не обеспечивает полной защиты будущего ребенка от влияния лекарств, на него может отрицательно подействовать безвредная для женщины концентрация. Поэ-тому во время беременности могут применяться только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма и только те препараты, которые не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы приматов и хорошо зарекомендовали себя в клинической практике.

Целью лечебных мероприятий при изжоге - ГЭРБ - должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора. Эти мероприятия должны начинаться с выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты [1,2,7,11,13].

Прежде всего женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний - сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°). Крайне нежелательно длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запоров, если таковые развиваются, так как любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

После еды не следует ложиться - лучше посидеть или даже постоять, это способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Необходим более частый прием пищи (5-7 раз в сутки), малыми порциями, следует избегать переедания. В пищу желательно включать продукты, обладающие щелочной реакцией ("пищевые антациды"): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде, в виде пюре. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные жареные блюда из мяса, птицы, рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе.

Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает выполнение следующих рекомендаций: соблюдение здорового образа жизни; рациональное питание; по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс.

Цель вторичной профилактики ГЭРБ - снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

"Терапия по требованию" используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0-I степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III-IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии. Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться вполне достаточно. В случаях выраженной изжоги, появления других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии.

Традиционно при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, а также многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб (боль, дискомфорт).

Препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Боль­шинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, а также рекомендациях Food and Drug Admi-nistration (США).

Как известно, FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. При этом блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В ("лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено"). Поэтому единственной безопасной у беременных группой препаратов являются антациды.

Антациды относятся к одной из самых часто используемых групп лекарственных средств у беременных, которые принимают для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса около 30-50% женщин в период гестации.

Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды неоднородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Их принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин.

К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий- и магнийсодержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие у них тератогенного воздействия, хотя от 15 до 30% магния и еще меньшее количество солей алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой.

Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний у беременных (ГЭРБ, язвенная болезнь) представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный.

Некоторые производители не рекомендуют применять у беременных препараты, содержащие фосфат алюминия, о чем сообщается в инструкциях. Кроме того, замечено, что сульфат магния может привести к перенашиванию беременности и слабости родовой деятельности, развитию судорог.

Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам (рекомендованный антацид):

• быстрое и продолжительное действие;
• способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, изолецитин;
• оптимальное соотношение ионов Al и Mg;
• отсутствие феномена "отмены" и газообразования;
• минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния;
• малое количество и низкая частота побочных эффектов;
• хорошие органолептические свойства.

В полной мере указанным требованиям соответствует современный препарат Ренни - комбинированный антацидный препарат. 1 таблетка содержит кальция карбоната 680 мг, магния карбоната 80 мг и сахарозы 475 мг. Данный препарат быстро нейтрализует избыточную кислотность желудочного сока, оказывая тем самым защитное действие на слизистую оболочку желудка. Кислотосвязывающая способность 1 таблетки препарата - 16 мЭкв. Таблетка хорошо растворяется, и поэтому эффект развивается очень быстро (через 3-5 минут после приема). В то же время Ренни обладает достаточно продолжительным действием за счет входящего в его состав карбоната магния.

Одной из особенностей действия магний-содержащих антацидов (в том числе Ренни) является усиление моторики кишечника, что в комплексе с другими мероприятиями снижает вероятность развития другого часто встречающегося осложнения у беременной - запора.

Показаниями для применения являются: повышенная кислотность желудочного сока, проявляющаяся изжогой, ощущение переполнения или тяжести в эпигастральной области, тошнотой, кислой отрыжкой (после погрешности в диете, приема лекарств, злоупотребления алкоголем, кофе и никотином), усиленное газообразование (метеоризм) в желудочно-кишечном тракте. Препарат принимают по 1-2 таблетки, разжевывают или держат во рту до полного рассасывания. Максимальная суточная доза - 10 таблеток.

Ренни быстро купирует симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поддерживает хорошее самочувствие будущей мамы и правильное развитие плода. Данное утверждение доказано проведением клинических исследований и полученными результатами.

Таким образом, в заключение необходимо отметить, что прием комбинированного антацидного препарата Ренни дает возможность акушерам-гинекологам справляться с таким частым осложнением при беременности, как изжога. Быстрое и безопасное купирование таких симптомов заболевания благоприятно влияет на самочувствие будущей мамы и течение периода беременности.

Литература
1. Бурков С.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у женщин в период беременности. Гинекология. 2001; 6 (5): 12-5.
2. Елохина Т.Б., Тютюнник В.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009; 3: 93-7.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Русский медицинский журнал. Болезни Органов Пищеварения.-2003.- Т.5, № 2. С.444-447.
4. Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, М., 2004. - 40 c.
5. Маев И.В. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. М. 2000.- 48с.
6. 6Стандарт медицинской помощи больным с гастроэзофагеальным рефлюксом (при оказании специализированной помощи). Утверждён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 июня 2007 г. № 384.
7. Ушкалова Е.А. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у беременных женщин. Гинекология. 2001; 3 (3): 89-90.
8. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. The burden of illness of gastrooesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 15(17): 1309-17.
9. Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet. 2000; 356 (18): 1735-6.
10. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-61.
11. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 656-65.
12. Raghunath А.S., Hungin A.P.S., Wooff D., Childs S. The effect of Helicobacter pylori and its eradication on gastro-esophageal reflux disease in patients with duodenal ulcers or reflux oesophagitis. // Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 773-44.
13. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17: 163-79.
14. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Barc) 2003; 39 (suppl. A): 15-20.