Возможности ферментной терапии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза

Ковалева Л.А.

Воспалительные заболевания органов малого таза занимают лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. По данным ряда авторов, в России инфекционно-воспалительные заболевания женской половой сферы встречаются у 60-70% амбулаторных и 30% стационарных гинекологических больных [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2002]. Хронические воспалительные заболевания половых органов характеризуются тенденцией к малосимптомному и бессимптомному течению, изменению этиологической структуры в сторону доминирования вирусной и условно-патогенной флоры и часто становятся причиной нарушений репродуктивной функции, неудач программ вспомогательных репродуктивных технологий, репродуктивных потерь.

Основной причиной осложнений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза является процесс гиперплазии соединительной ткани, который, с одной стороны, ограничивает очаг воспаления от окружающих тканей, а с другой - препятствует поступлению лекарственных веществ и способствует возникновению нарушений репродуктивной функции.

Длительное воздействие воспалительных процессов стимулирует клетки защитной системы организма, в частности, активность фагоцитов и макрофагов. Накопление макрофагов в зоне воспаления обусловливает постоянное привлечение фибробластов и избыточный синтез компонентов соединительной ткани, приводящих к усиленному синтезу компонентов соединительной ткани и прогрессирующему спайкообразованию. Результатом этого процесса становится развитие таких состояний, как спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, интерстициальный цистит и др.

Основное место в процессе фибрилогенеза занимают коллагеновые волокна. Деградация коллагеновых волокон проходит через ряд этапов: деструкция цементирующего вещества ферментами типа гиалуронидазы; расщепление трехспирального коллагенового белка коллагеназой; разрушение α-цепей под действием специфических ферментов PZ пептидазы, коллагенолитического катепсина и неспецифических катепсинов D, B, F.

Экзогенным источником фермента гиалуронидазы является препарат Лонгидаза®. Соединив в себе активное вещество - гиалуронидазу и носитель - азоксимера бромид, Лонгидаза® воздействует на сосудисто-тканевые барьеры, иммунную систему и соединительную ткань. Последнее проявляется в устойчивости к действию ингибиторов гиалуронидазы, высокой ферментной активности пролонгированного действия и увеличении эластичности соединительной ткани.

Одной из причин нарушения генеративной функции у женщин являются патологические изменения эндометрия в виде хронического эндометрита и внутриматочных сращений, которые в том числе снижают качество жизни пациенток из-за возникающего физического и психологического дискомфорта вследствие формирования хронического болевого синдрома, хронических белей, диспареунии и т.д. Состояние хронического эндометрита и внутриматочных синехий характеризуется рядом особенностей:

• преобладанием ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов, вирусов;
• малосимптомным течением воспалительного процесса, приводящим к трудностям в диагностике и лечении;
• длительной стимуляцией иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем, приводящей к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза и поддерживающей персистенцию инфекционного процесса;
• хронической активацией клеточных и гуморальных противовоспалительных реакций, которая сопровождается повышенной выработкой цитокинов и БАВ, обуславливающих нарушения микроциркуляции, отечностью и отложение фибрина в строме эндометрия;
• депрессией локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов, усиливающей ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, усугубляющей морфологические изменения в тканях матки с формированием соединительнотканных фибринозных спаек в строме и/или внутриматочных синехий;
• гемодинамическими нарушениями в тканях матки (хронических венозный стаз) ограничивающими поступление лекарственных препаратов в очаг воспаления.

В ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» было проведено исследование эффективности препарата Лонгидаза® в комплексной терапии пациенток с хроническим эндометритом и внутриматочными синехиями [Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В., 2007]. Было включено 80 женщин в возрасте от 25 до 40 лет с жалобами на нарушение менструального цикла (гиперполименорея, альгодисменорея) и боли внизу живота. У 90% пациенток отмечалось нарушение генеративной функции. Больные I группы (n=50) получали комплексную антибактериальную и противовоспалительную терапию, гормонотерапию (эстроген-гестагенные препараты или препараты заместительной гормонотерапии) и препарат Лонгидаза® 3000 МЕ в/м (одна инъекция в 4 дня, всего 10 инъекций). Больные II группы получали идентичную терапию без Лонгидазы®. Авторы показали, что применение препарата Лонгидаза® в комплексе с антибактериальной терапией повышает клиническую эффективность лечения хронических воспалительных процессов эндометрия и способствует восстановлению морфофункционального слоя эндометрия, о чем свидетельствует нормализация ЭХО-структуры эндометрия при УЗИ мониторинге. Рекомендовано включение препарата Лонгидаза® в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий после разрушений внутриматочных синехий, рассечения внутриматочной перегородки, резекции субмукозных узлов.

Также на базе кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ проведено исследование по оценке эффективности препарата Лонгидаза® у больных со спаечным процессом в малом тазу [Петрович Е.А., Колесов А.А., Манухин И.Б.]. Пациентки I группы (n=30) получали базисную антибактериальную терапию в сочетании с препаратом Лонгидаза® 3000 МЕ в/м 1 раз в 5 дней (всего 10 инъекций). Пациенткам II группы (n=30), помимо базисной антибактериальной терапии, был рекомендован прием препарата лидаза 64 ЕД в/м ежедневно №10. Результатом лечения явилось отмеченное частичное или полное восстановление проходимости маточных труб у пациенток с их окклюзией в 89% случаев у женщин I группы и в 67% случаев у женщин II группы. Помимо этого, у больных I группы наблюдалась положительная динамика гематологических и иммунологических показателей, что свидетельствует о наличии противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного эффектов. Авторы сделали вывод о целесообразности назначения препарата Лонгидаза® у пациенток со спаечным процессом в малом тазу на фоне воспалительных изменений придатков матки, эндометриоза, с оперативными вмешательствами на органах брюшной полости с целью коррекции иммунологических, гематологических нарушений, уменьшения степени выраженности спаечного процесса, а также восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии. Препарат Лонгидаза® был изучен и при интерстициальном цистите (ИЦ).

ИЦ - это заболевание, характеризующееся учащенным, императивным мочеиспусканием и болями, резко снижающее качество жизни и социальную адаптацию пациенток [Зайцев А.В., 2002; Лоран О.Б., 2004]. Клиническая симптоматика ИЦ обусловлена расстройствами сенсорной и моторной функций мочевого пузыря. В настоящее время медикаментозное лечение ИЦ направлено на устранение симптомов заболевания, а также на профилактику развития фиброза в стенке мочевого пузыря, приводящего к снижению его емкости. В связи с этим было проведено исследование эффективности лечения ИЦ при включении в схему лечения ферментной терапии (Лонгидаза®) [Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., 2007]. Все пациенты были разделены на две группы: пациенты I группы (n=30) получали базисную терапию ИЦ в сочетании с препаратом Лонгидаза 3000 ЕД в/м 1 раз в 5 дней (всего 10 инъекций), пациенты II группы (n=30) - только базисную терапию. После курса лечения у больных I группы отмечалось исчезновение болей (36,7%), увеличение эффективного объема мочевого пузыря (70%) и исчезновение никтурии (26,7%). В 83,3% случаев отмечался стойкий терапевтический эффект на протяжении 6 месяцев. При цистометрии наполнения регистрировалось увеличение функциональной емкости мочевого пузыря и эластичности детрузора. Авторы рекомендовали использования препарата Лонгидаза® у пациентов с ИЦ или хроническим рецидивирующим циститом с целью коррекции нарушений, возникающих на фоне воспаления, профилактики развития прогрессирующего фиброзного процесса в стенке мочевого пузыря, предотвращения потери его емкости, а также восстановления эластичности детрузора.

Таким образом, развитие хронических воспалительных заболеваний всегда сопровождается гиперплазией соединительной ткани, приводящей к возникновению вторичных осложнений. Многочисленными исследованиями показано, что использование ферментной терапии Лонгидазой® патогенетически обосновано и существенно повышает эффективность лечения.