Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему

Карапетян Т.Э., Насхлеташвили И.В., Тютюнник В.Л.

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу являются генитальные поражения, обусловленные дрожжеподобными грибами - вульвовагинальный кандидоз (ВК) [1,4,13].

К 25 годам более чем половине современных женщин хотя бы один раз ставили диагноз «вагинальный кандидоз»; [2,6,17]. По данным зарубежных исследований, у 2/3 женщин детородного возраста отмечали один эпизод этого заболевания, а у 50% - и повторный [1,3]. У беременных данное заболевание встречается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель может достигать 45-50% [7,16].

Пристальный интерес европейских и американских врачей к изучению грибковых заболеваний обусловлен значительным повышением их частоты в последние годы. Это связано с резким увеличением числа факторов риска развития микозов на фоне внедрения в практику новых достижений медицинской науки, а также изменением окружающей среды. Одна из главных причин этого - увеличение количества иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, фармакологического бума с бесконтрольным применением лекарственных средств, в первую очередь антибактериальных препаратов и гормональных контрацептивов [1,2,5].

Этиология вульвовагинального кандидоза. Наиболее часто встречающийся возбудитель ВК - грибы рода Candida, включает в себя C. albicans (у 85-90% пациенток), С. pseudotropicalis (3-5%), C. glapata (5-10%), C. krusei (1-3%), C. parapsilosis (3-5%) и др. Кроме того, растет частота микозов, вызванных грибами других видов: Torulopsis glapata, Saccharomyces cerevisae и иных. Грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области, уретру. Заболевание - урогенитальный кандидоз протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы [2,7,13].

Классификация. Выделяют:

• острый ВК;
• рецидивирующий (хронический) ВК.

Кандидоносительство - выявление покоящихся форм при отсутствии жалоб больной, что не является общепризнанной патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин. Однако данная форма заболевания имеет особое значение при беременности, так как не исключает возможности интранатального инфицирования плода.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем [1,3,8,15].

При поражении генитального тракта женщины наиболее приемлемым названием заболевания считается ВК или кандидозный вульвовагинит, поскольку поражение вульвы, как правило, обусловливает основную часть клинической картины. Соответственно локализации можно выделять, помимо вагинита и вульвита, кандидозные цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит и т.д.

При ВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не проникают в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Изменения этого равновесия приводят либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии [2,7,12].

Кандидозная инфекция нередко связана с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 фор­мы Candida-инфекции влагалища: бессимптомное кандидоносительство, истинный кандидоз и сочетание ВК и бактериального вагиноза [1,2].

В течении заболевания выделяют острую (свежую, или спорадическую) и хроническую формы. Острая форма протекает не долее 2 мес. Для ВК вообще характерны рецидивы. Тем не менее рецидивирующий ВК рассматривается, как особый вариант течения хронической формы заболевания [1,4,11].

В этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, но довольно частое (4 и более эпизодов в течение 1 года) их возникновение, чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во влагалище могут обнаруживаться Candida spp. (или не обнаруживаться в ближайшие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий ВК. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.

Клиническая картина ВК обычно характеризуется следующими симптомами:

• обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей;
• зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов;
• усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
• неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов.

Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Диагноз ВК ставят, оценивая данные анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Помимо экспресс-методов (световая микроскопия нативных препаратов, микроскопия Грам-мазков, окрашенных аккрединоранжем, люминесцентная микроскопия), применяют культуральные методы с селективными средами (Сабуро) и иммунофлюоресцентные методы. Чтобы заподозрить кандидозную инфекцию, необходимо наличие вышеназванных клинических симптомов, местных признаков воспаления и присутствие в мазках спор или мицелия.

Критерии диагностики ВК:

• рН влагалища 4,0-4,5;
• отсутствие запаха (в тесте на запах в зеркале и аминотест);
• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате (положительный результат 40-60%);
• обнаружение дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке по Граму (положительный результат до 65%);
• обнаружение дрожжеподобных грибов при культуральном исследовании материала (если преобладают симптомы со стороны вульвы, то материал необходимо взять тампоном в этой области).

Порядок диагностики урогенитального кандидоза:

1. Микроскопия мазка

2. Культуральный метод

3. Серологические реакции РА, РСК, РП

4. Иммуноферментный анализ (ИФА)

5. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Основными методами диагностики урогенитального кандидоза являются [1,2,7,14]:

• Микроскопия мазков вагинального отделяемого в нативных и окрашенных по Граму препаратах. Данный метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить наличие микробов - ассоциантов; определить принадлежность к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям.
• Культуральный метод - посев материала на питательную среду Сабуро. Данный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, выявить степень колонизации, наличие сопутствующей бактериальной флоры.
• Метод ПЦР основан на обнаружении в исследуемом материале единичных молекул ДНК возбудителей. Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, полезен для поиска возбудителей, не видимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако для диагностики кандидоза использовать метод ПЦР - неоправданная роскошь (метод дорогой и трудоемкий). Именно поэтому главный критерий необходимости лечения - это специфические жалобы, подтвержденные результатами бактериоскопии и/или посева.

Исследования проводят до лечения и через 7-10 дней после лечения и восстановления микробиоценоза влагалища. Кандидоз не относится к числу классических заболеваний, передающихся половым путем, это внутреннее состояние, причиной которого является снижение иммунитета. Поэтому при длительнотекущем, рецидивирующем, плохо поддающемся лечению кандидозе необходимо искать патологию в организме, которая может вызывать иммунодефицит, проявляющийся, в частности, кандидозом. Вышеотмеченное показывает, что кандидоз - это маркер неблагополучия в организме, и, кроме специфического лечения противогрибковыми препаратами, он требует полноценного обследования и устранения первопричины иммунодефицита.

Терапию урогенитального кандидоза проводят только при наличии клинических признаков вульвовагинита и при выявлении Candida при микроскопии или культуральном исследовании. При бессимптомном носительстве лечение не требуется.

Новые сведения об этиологии, эпидемиологии и патогенезе ВК внесли изменения в укоренившиеся в последние десятилетия подходы к терапии. Так, некоторые из них теперь признаются необоснованными. Практика показывает, что часто контакт грибов рода Candida и слизистых оболочек формирует транзиторное кандидоносительство, не требующее назначения антифунгальной терапии. Однако при изменениях в системе резистентности макроорганизма может происходить интенсивный рост грибов и устойчивая колонизация слизистых оболочек [1,2,10].

Лечение при ВК до настоящего времени остается одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии.

На протяжении длительного времени при лечении пациенток с кандидозным вульвовагинитом применяли вагинальные кремы и суппозитории. Однако существенными недостатками такого лечения являются его длительность (до 7 дней) и неудобства, которые приходится терпеть больным (вытекание препарата из влагалища, необходимость ежевечернего введения, неприятные ощущения во влагалище). Все это нередко приводит к несоблюдению режима лечения и рецидивам болезни. Поэтому новым словом в терапии при кандидозном вульвовагините стало появление местных противогрибковых средств, однократное применение которых способствовало избавлению от заболевания.

Препараты для лечения кандидоза делятся на системные и местные. Системные - это таблетки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по сравнению с местным, поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать прежде всего. Кроме того, даже во влагалище грибы живут в толще стенок, а местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, но не убивая полностью ее возбудителя - в отличие от системных, действующих через кровь на все клетки. Местное лечение - это свечи, влагалищные таблетки и кремы. Оно может сочетаться с системным, а во время беременности является в некоторых случаях предпочтительным. Существует множество препаратов и схем лечения урогенитального кандидоза. Однако нет оптимального препарата, который отвечал бы всем требованиям и имел бы стопроцентную эффективность.

По результатам сравнительных исследований, не способствует сокращению рецидивов заболевания лечение антимикотиками местного действия, так как не исключается возможность источника реинфекции в кишечнике. Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Однако опросы свидетельствуют, что многие пациентки предпочитают интравагинальный способ лечения ВК пероральному [4,6,11,13].

Планируя противогрибковую терапию, необходимо уделить особое внимание влиянию препарата на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу).

Лекарственные средства, применяемые для лечения ВК, должны отвечать следующим требованиям:

• иметь широкий спектр действия;
• обладать избирательным противогрибковым (фунгицидным или фунгистатическим) действием;
• иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;
• хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;
• быть нетоксичным даже в случае длительного применения;
• быть устойчивым и хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;
• длительно действовать;
• быть доступным по цене.

Наиболее современным методом лечения кандидозного вульвовагинита является применение местных противогрибковых средств.

Препараты для лечения ВК подразделяются на следующие группы:

• препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В);
• препараты имидазолового ряда (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бутоконазол);
• препараты триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
• комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, тержинан, макмирор комплекс).

Единственный в России препарат местного действия для лечения кандидозного вульвовагинита на основе бутоконазола - Гинофорт с однократным режимом дозирования в виде вагинального крема. Бутоконазола нитрат, производное имидазола, обладает фунгицидной активностью против грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Содержимое одного аппликатора (около 5 г), вводится во влагалище в любое время суток однократно.

Вагинальный крем является эмульсией типа «вода в масле», поэтому придает биоадгезивное свойство носителю бутоконазола. При интравагинальном применении бутоконазол находится на слизистой влагалища в течение 4-5 дней. Крем обладает высоким биоадгезивным свойством.

Препарат содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (в том числе презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), поэтому в течение 72 ч после применения не рекомендуется использовать вышеуказанные средства контрацепции.

Преимущества препарата Гинофорт:

• пролонгированное действие во влагалище в среднем 4,2 дня;
• постоянное дозированное высвобождение лекарственного вещества;
• возможность излечения одной дозой; отсутствие вытекания препарата, что позволяет использовать его в любое время суток;
• использование меньшего количества активного вещества;
• быстрота действия препарата, что позволяет купировать симптомы острого ВК через несколько часов и облегчает состояние пациентки.

Если клинические признаки инфекции сохраняются после завершения лечения, следует провести повторное микробиологическое исследование для выявления возбудителя и подтверждения диагноза. Появление раздражения слизистой оболочки влагалища или болезненных ощущений, служит показанием к прекращению лечения.

Тем не менее у части больных ВК имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенный курс терапии. При лечении рецидивирующего ВК может быть полезно сочетание системных и местных противогрибковых препаратов. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет.

Применяя Гинофорт для лечения ВК, мы подтвердили его высокую эффективность и безопасность. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой женщине с учетом клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа и т.д. [1,9].

Данные опроса пациенток показали, что уже на 2-3-й день лечения отмечалось улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (95%) женщин отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8-10 в поле зрения.

Недостаточная эффективность терапии отмечалась лишь в единичных случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

После излечения приступали к восстановлению микроценоза влагалища. Для этого местно применяли бифидумбактерин (5-10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или ацилакт в виде вагинальных свечей по 1-й на ночь 1 раз в течение 10 дней.

Таким образом, при лечении ВК препаратом Гинофорт клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения ВК, который быстро купирует симптомы, удобен в применении, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема.

Благодаря высокой активности против Candida albicans, особенностям фармакокинетики и удобной схеме применения Гинофорт является высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с вульвовагинальным кандидозом, способным обеспечить длительную защиту от рецидива. Высококомплаентный препарат Гинофорт может быть препаратом первого выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов ВК.

Литература

1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010.- 80 с.

2. Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения. // Фарматека.-2005.- № 15 (110).- С.38-43.

3. Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: современные представления и основные принципы лечения. // Медицинский вестник.-2005.- № 23 (330).- С.14-15.

4. Тютюнник В.Л., Карапетян Т.Э., Балушкина А.А. Современные принципы профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза. // Русский медицинский журнал.-2010.- Т. 18, № 19 (383).- С.1186-1190.

5. Chatwani A.J., Mehta R., Hassan S. et al. Rapid testing for vaginal yeast detection: a prospective study. // Am. J. Obstet. Gynecol.-2007.- Vol.196, № 4.- P.309-314.

6. Del-Cura Gonzalez I., Garcia-de-Blas-G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. // BMC Public Health.-2011.- Vol.31, № 11. P.63-5.

7. Esim B.E, Kars B., Karsidag A.Y., Karadeniz B.I., Kaymaz O. et al. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis. // Arch. Gynecol. Obstet.- 2010.-Vol. 282 (5).- P:515-9. Epub 2010 May 12.

8. Fidel P. History and update on host defense against vaginal candidiasis. // Am. J. Reprod. Immunol.-2007.- Vol.57, № 1.- Р.2-12.

9. Fаlagas M.E., Betsi G.I., Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. // J. Antimicrob. Chemother.-2006.- Vol.58, № 2.- Р.266-272.

10. Guzel AB, Ilkit M, Akar T, Burgut R, Demir SC. Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chromID Candida agar versus CHROMagar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species. // Med. Mycol.- 2011.- Vol. 49 (1).- P.16-25.

11. Kennedy M.A., Sobel J.D. Vulvovaginal Candidiasis Caused by Non-albicans Candida Species: New Insights.// Curr. Infect. Dis. Rep.-2010.- Vol. 12, № 6.- P.465-70.

12. Paul L., Fidel J. History and Update on Host Defense Against Vaginal Candidiasis. // Am. J. of Reproductive Immunology.-2007.- Vol. 57, № 1.- P.1-10.

13. Paulitsch A., Weger W., Ginter-Hanselmayer G. et al. A 5-year (2000-2004) epidemiological survey of Candida and non-Candida yeast species causing vulvovaginal candidiasis in Graz, Austria. // Mycoses.-2006.- Vol. 49, № 6.- P.471-475.

14. Shi W.M., Mei X.Y., Gao F. et al. Analysis of genital Candida albicans infection by rapid microsatellite markers genotyping. // Chin. Med. J.-2007.- Vol.120, № 11.- Р.975-80.

15. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species. // Med. Monatsschr. Pharm.-2010.-Vol. 33 (9).- P.324-33.

16. Us E., Cengiz S.A. Prevalence and phenotypic evaluation of Candida dubliniensis in pregnant women with vulvovaginal candidosis in a university hospital in Ankara. // Mycoses.-2007.- Vol.50, № 1.- Р.13-20.

17. Watson C., Calapetto H.. Comprehensive review of conventional and non-conventional methods of management of recurrent vulvovaginal candidiasis. // The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology.-2007.- Vol.47, № 4.- P. 262-272.