Применение препаратов растительного происхождения при лечении соматоформных расстройств

Дикевич Е.А., Иванова Д.М.

Понятие соматоформное расстройство введено в МКБ-10 и объединено в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами исходя из общей психогенной этиологии. Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются: повторяющиеся соматические жалобы, многократное обращение к врачам разных специальностей, стремление к проведению различных обследований, появление жалоб в возрасте до 30 лет, длительность заболевания не менее двух лет, отсутствие органической основы болезни, наличие в анамнезе стрессорного фактора.

Люди, страдающие психосоматическими (соматоформными) расстройствами, никогда не обращаются к психиатрам и длительное время безуспешно лечатся у врачей других специальностей, сменяя их одного за другим. Именно поэтому врачам любых специальностей так важно уметь распознавать признаки психосоматического расстройства и вовремя назначать адекватную терапию или направлять к психиатру.

Соматическая симптоматика может быть крайне разнообразной. Чаще всего встречаются сердечно-сосудистые (кардиалгии, нарушения ритма, зябкость пальцев рук, головокружения), легочные (гипервентиляционный синдром), желудочно-кишечные (синдром неязвенной диспепсии, синдром раздраженной кишки), ревматологические (первичная фибромиалгия), мочеполовые (дизурии, синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства) расстройства, а также головные боли, слабость, субфебрильная температура.

Кроме проявлений вегетативной дисфункции, общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства, маскированные депрессии) [1].

При длительном, хроническом течении соматоформных расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов, а затем и невротического развития личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции [2].

Лечение соматоформных расстройств должно быть комплексным и включать в себя психотерапию, как основной метод и психофармакотерапию при необходимости. Однако в современных российских условиях данная схема оказывается мало выполнима из-за недостаточного количества квалифицированных психотерапевтов, сложности проведения длительной, индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, к тому же для большинства больных чрезмерно высока стоимость психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях [3].

Психофармакотерапия обладает рядом преимуществ и недостатков. К преимуществам относятся: простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия (часто), возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии и ее эффективность (нередко), экономия времени врача и больного. Среди недостатков - нечеткость показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие - возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей менее 15 лет.

Наиболее широко при лечении невротических соматоформных расстройств используются транквилизаторы и антидепрессанты. Спектр действия транквилизаторов охватывает практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня, однако они обладают также и серьезными для работающего человека побочными эффектами, среди которых - вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Кроме того, при длительной терапии они вызывают привыкание, а назначение их короткими курсами при лечении невротических расстройств чаще всего оказывается неэффективным.

Из транквилизаторов, обладающих анксиолитическим действием, чаще всего применяют алпразолам, феназепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, гидроксизин, из дневных транквилизаторов - тофизопам, мезапам, нозепам, из транквилизаторов с преобладанием снотворного действия - нитразепам, флунитразепам и мидазолам.

При расстройствах с преобладанием депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты. Из них используют трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты могут вызывать выраженные побочные эффекты - сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина отличаются в целом лучшей переносимостью и, по данным многих исследований, большей эффективностью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Однако эти препараты отличаются меньшей доступностью и невозможностью применения у детей (за исключением сертралина).

Пациентам с фиксацией на своих ощущениях, ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (сульпирид, тиоридазин). Ноотропные препараты могут применяться в качестве дополнения к основной терапии.

Для коррекции вегетативных расстройств могут применяться b-блокаторы (атенолол, метопролол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Однако приходится учитывать, что длительное применение b-блокаторов может привести к формированию зависимости.

Лечение невротических состояний, как правило, длительное, поэтому особое значение принимает безопасность и переносимость применяемых лекарственных средств. В связи с этим в научном мире возродился интерес к препаратам растительного происхождения, в течение многих веков применявшихся в народной медицине для лечения расстройств тревожно-депрессивного спектра, - зверобою, валериане, мяте и др. Частично этот интерес был спровоцирован и предпочтениями самих пациентов. Согласно данным ВОЗ предпочтение лекарственным средствам растительного происхождения отдают до 80% населения планеты [4], а доверие пациента лекарству - важный фактор, способствующий повышению приверженности лечению, которая в значительной степени определяет успех терапии невротических расстройств.

Валериана (Valeriana officinalis) издавна используется в традиционной медицине благодаря снотворным и седативным свойствам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования демонстрируют, что эффекты валерианы на сон включают улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение времени периода засыпания [5,6]. В одном из последних мета-анализов в 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 1093 пациентов доказано, что валериана улучшает качество сна у больных, страдающих бессонницей, не вызывая при этом каких-либо побочных эффектов [7]. Таким образом, при бессоннице, которой страдает около трети взрослого населения планеты, валериана является более безопасной альтернативой бензодиазепинам. Валериана обладает гораздо меньшим количеством побочных эффектов. К ним относятся головная боль, возбудимость, атаксия и желудочно-кишечные расстройства [8]. Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины позволяют считать валериану эффективным и безопасным средством для лечения нарушений сна не только у взрослых, но и у детей, в т.ч. с гиперактивностью [9].

Помимо противотревожного и снотворного эффектов, хорошо известен вегетотропный эффект валерианы, т.е. равномерное влияние как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги.

Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1-аденозин рецепторы, на бензодиазепиновые рецепторы и потенцирование ГАМК-ергической передачи как за счет стимуляции ее высвобождения и угнетения обратного захвата, так и за счет ингибирования ее метаболизма [8-12]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК-ергической передачи, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект.

Итак, валериана обладает следующими свойствами:

• седативное,
• снотворное: улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение периода засыпания,
• анксиолитическое,
• нейропротективное.

Среди других растительных препаратов обращает на себя внимание мелисса лимонная (Melissa officinalis). В ее состав входит множество компонентов - альдегиды монотерпиноидов, полифенольные соединения, флавоноиды, гликозиды монотерпена [13,14]. Предположительно, мелисса оказывает угнетающее влияние на ацетилхолинэстеразу головного мозга и способность снижать активность никотиновых и мускариновых рецепторов в коре больших полушарий [15,16]. Мелисса обладает рядом и других полезных фармакологических свойств - умеренным спазмолитическим и антимикробным действием, способностью стимулировать пониженный аппетит. Ее эффективность при функциональной диспепсии подтверждена результатами мета-анализа двойных слепых рандомизированных исследований [17]. Результаты исследований in vitro позволяют предположить наличие у мелиссы противоопухолевых свойств [18]. Кроме того, мелисса обладает антиоксидантными свойствами, благодаря которым способна защищать головной мозг от повреждений, вызываемых свободными радикалами (в частности, у больных с деменцией) [19,20].

На сегодняшний день мелисса лимонная применяется в медицине преимущественно как седативно-снотворное средство и для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств [21]. Достоинством мелиссы является ее высокая безопасность - частота побочных эффектов при ее применении не отличается от таковой при применении плацебо [25].

Мелиссу часто комбинируют с другими лекарственными средствами, чаще всего с валерианой. Это сочетание оказывает благоприятное влияние на качество сна здоровых пациентов, а у лиц с нарушениями сна не уступает по эффективности 0,125 мг триазолама [26]. Оно устраняет не только психические, но и соматические симптомы тревоги. Вегетотропность этого сочетания является основанием для его применения при соматоформных невротических расстройствах, основным клиническим проявлением которых часто являются вегетативные симптомы [27].

Итак, мелисса лимонная оказывает следующее действие:

• анксиолитическое,
• ноотропное: повышение концентрации внимания и скорости решения задач,
• противогерпетическое,
• антиоксидантное,
• гиполипидемическое,
• противоопухолевое,
• иммуностимулирующее.

Еще одно растение, издавна применяемое в народной медицине - мята перечная (Mentha piperita). Она обладает успокаивающим, антисептическим, болеутоляющим, спазмолитическим и желчегонным действием, а также оказывает рефлекторный коронарорасширяющий эффект. За счет местнораздражающего действия и стимулирующего влияния на периферические нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек мята перечная усиливает капиллярное кровообращение и перистальтику кишечника. При приеме внутрь она также усиливает секрецию пищеварительных желез, повышает желчеотделение, улучшает аппетит, оказывает спазмолитическое действие, снижая тонус гладкой мускулатуры кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Ментол, содержащийся в листьях мяты, обладает антисептическими свойствами в отношении многих патогенных бактерий желудочно-кишечного тракта. Седативный эффект мяты перечной нашел применение у пациентов с повышенной возбудимостью, неврозами и легкой бессонницей.

В настоящее время широко применяют комбинацию всех трех лекарственных растений - валерианы, мелиссы и мяты в виде препарата Персен. Персен представлен двумя лекарственными формами - таблетками, содержащими 50 мг экстракта валерианы, 25 мг экстракта мяты перечной и 25 мг экстракта мелиссы лимонной, и капсулами (Персен Форте) с увеличенным содержанием экстракта валерианы (125 мг).

По результатам клинических испытаний данного препарата, он был рекомендован в следующих ситуациях:

• при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией, вегетативными дисфункциями, нарушением сна;
• при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов (молодой возраст, нарушения функций печени и почек, апноэ и др.);
• при отмене бензодиазепинов;
• при психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройствах [28].

У больных с соматоформными расстройствами Персен снижает уровень личностной и реактивной тревоги, уменьшает частоту и выраженность вегетативных проявлений, нормализует сон [29]. В проведенных исследованиях Персен достоверно превосходил плацебо по влиянию на тревожные расстройства и вегетативные дисфункции. При этом он практически не вызывал побочных эффектов, в т.ч. сонливости в дневное время, не оказывал негативного влияния на концентрацию внимания и работоспособность пациентов [30]. Персен хорошо сочетается с любыми психотропными препаратами, включая антидепрессанты. Клинически значимых взаимодействий Персена с другими лекарственными средствами не выявлено. Достоинством Персена также является возможность его применения как в качестве быстродействующего симптоматического средства для купирования симптомов тревожности и волнения, так и для длительного лечения стрессовых, тревожных и фобических расстройств.

Персен рассматривается в качестве препарата выбора для коррекции психовегетативного синдрома, сопровождающегося тревогой, в т.ч. у пациентов наиболее уязвимых групп (подростки и пожилые лица). При хронической тревоге он может быть более безопасной альтернативой бензодиазепинам, при необходимости в сочетании с антидепрессантами. Его также можно назначать здоровым людям в качестве профилактического средства [27].

Препараты растительного происхождения имеют большие перспективы в лечении соматоформных расстройств, т.к. они влияют не только на психические симптомы, но и на соматические, облегчая состояние пациента. При этом они обладают минимумом побочных эффектов и более доступны. Их можно также назначать профилактически, если нет полной уверенности, что состояние пациента обусловлено невротическим расстройством. Кроме того, важным фактором в лечении соматоформного расстройства является более позитивное отношение пациентов к растительным препаратам, чем к психотропным средствам.

Литература

1. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен-форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом.//Лечение нервных болезней. - с. 38-41.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях // Психиатрия и психофармакотерапия (В Фокусе), Том 4, N 1, 2002, с. 13-15.

3. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия (В Фокусе), Том 05, N 6, 2003, с. 25-28.

4. Prevalence of major psychiatric disorders in primary health care Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons on behalf of WHO: 323-334.

5. Donath F, Quispe S, Diefenbach K et al. Critical evaluation of the effect of valerian extract on sleep structure and sleep quality. // Pharmacopsychiatry 2000;33:47-53

6. Schulz H, Stolz C, Muller J. The effect of valerian extract on sleep polygraphy in poor sleepers: a pilot study. // Pharmacopsychiatry 1994;27:147-151

7. Bent S, Padula A, Moore D, et al. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2006;119(12):1005-12.

8. Boullata JI, Nace AM. Safety Issues with Herbal Medicine. Pharmacotherapy 2000;20(3): 257-69.

9. Hrastinger A, Dietz B, Bauer R, et al. Is there clinical evidence supporting the use of botanical dietary supplements in children? J Pediatr 2005;146:311-17.

10. Ortiz JG, Nieves-Natal J, Chavez P. Effects of Valeriana officinalis extracts on [3H]flunitrazepam binding, synaptosomal [3H]GABA uptake, and hippocampal [3H]GABA release. // Neurochem Res 1999;24:1373-1378

11. Santos MS, Ferreira F, Cunha AP et al. Synaptosomal GABA release as influenced by valerian root extract - involvement of the GABA carrier. // Arch Int Pharmacodyn 1994;327:220-231

12. Schumacher B, Scholle S, Holzl J et al. Lignans isolated from valerian: identification and characterization of a new olivil derivative with partial agonistic activity at A1 adenosine receptors. // J Nat Prod 2002;65:1479-1485.

13. Carnat AP, Carnat A, Fraisse D, et al. The aromatic and polyphenolic composition of lemon balm (Melissa Officinalis L. subsp. Officinalis) tea. Pharm Acta Helvetiae 1998;72:301-305.

14. Hohmann J, Zupko I, Redei D, et al. Protective effects of the aerial parts of Salvia Officinalis, Melissa Officinalis and Lavandula angustifolia and their constituents against enzyme-dependent and enzyme-independent lipid peroxidation. Planta Med 1999;65:576-78.

15. Perry N, Court G, Bidet N, et al. European Herbs with cholinergic activities: potential in dementia therapy. Int J Geriatric Psychiatry 1996;11: 1063-69.

16. Wake G, Court J, Pickering A, et al. CNS acetylcholine receptor activity in European medicinal plants traditionally used to improve failing memory. J Ethnopharmacol 2000;69:105-14.

17. Gundermann KJ, Godehardt E, Ulpich M. Efficacy of a herbal preparation in patients with functional dyspepsia: A meta-analysis of double-blind, randomized, clinical trials. Advances in Therapy 2003;1:43.

18. de Sousa AC, Alviano DS, Blank AF, et al. Melissa officinalis L. essential oil: antitumoral and antioxidant activities. J Pharm Pharmacol 2004;56 (5):677-81.

19. Hohmann J, Zupko I, Redei D, et al. Protective effects of the aerial parts of Salvia Officinalis, Melissa Officinalis and Lavandula angustifolia and their constituents against enzyme-dependent and enzyme-independent lipid peroxidation. Planta Med 1999;65:576-78.

20. Mantle D, Eddeb F, Pickering A. Comparison of relative antioxidant activities of pitish medicinal plant species in vitro. J Ethnopharmacol 2000;72:47-51.

21. Schulz V. Rational Phytotherapy: A Physicians’ Guide to Herbal Medicine, ed 5. Berlin, Springer, 2004.

22. Kennedy DO, Scholey AB. The psychopharmacology of European herbs with cognition-enhancing properties. Curr Pharm Des 2006;12 (35):4613-23.

23. Kennedy DO, Scholey AB, Tildesley NTJ, et al. Modulation of mood and cognitive performance following acute administration of single doses of Melissa officinalis (Lemon Balm). Pharmacol Biochem Behav 2002;72:953-64.

24. Kennedy DO, Little W, Scholey AB. Attenuation of laboratory-induced stress in humans after acute administration of Melissa officinalis (Lemon Balm). Psychosom Med 2004; 66 (4):607-13.

25. Akhondzadeh S, Noroozian M, Mohammadi M, et al. Melissa officinalis extract in the treatment of patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: a double blind, randomised, placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(7):863-66.

26. Dressing H, Riemann D, Low H, et al. Insomnia: are valerian/balm combination of equal value to benzodiazepine? Therapiewoche 1992;42: 726-36.

27. Воробьева О.В. Психовегетативный синдром, ассоциированный с тревогой (вопросы диагностики и терапии) // РМЖ. 2006. Т. 14. № 23. С. 1696-1699.

28. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта // РМЖ 2002. Т. 10. № 19. С. 167-71.

29. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом // Медицинское лечение нервных болезней. С. 38-41.

30. Ушкалова А.В., Илларионова Т.С. Эффективность и безопасность антидепрессивных средств растительного происхождения // Фарматека, №20 (154), 2007, с. 10-14.