Системно-информационное представление о проблемах хирургического лечения

Ю.К.Уметалиев

Сектор хирургической гастроэнтерологии Национального хирургического центра, г.Бишкек

Выполнено анкетирование для целей оценки качества лечения больных острым аппендицитом не только по регионам Кыргызстана, но и по головной клинике неотложной хирургии НХЦ, на основании анализа которых выполнен факторный анализ предпосылок различного рода осложнений. При этом также были учтены свыше 40 факторов риска с определением силы влияния каждого из них на исход. И это исходило из убеждения в том, что результаты наших статистических исследований будут репрезентативны при условии сравнения данных по регионам с таковыми в головной республиканской клинике. С учетом этого мы провели факторный анализ результатов диагностики и хирургического лечения больных в клинике неотложной хирургии НХЦ.

Для определения предпосылок послеоперационных осложнений нами проанализированы 2686 историй болезней больных осложненным острым аппендицитом по 40 факторам риска (организационных -20, тактических -19, и технических -11). При этом установлено, что различного рода недостатков при оказании хирургической помощи больным с осложненным острым аппендицитом допускается в среднем у 25% из них. При рандомизированной оценке нами установлено, что организационные предпосылки осложнений имели вероятность t = 4,2 у 216 из 693 больных с осложнениями, что составляет 31,1%, а по отношению ко всем больным осложненным острым аппендицитом - 8,04%. Тактические предпосылки с вероятностью t=3,6 имели место у 169 больных, что составляет 24,3 по отношению к больным осложненным и 6,3% - ко всем больным осложненным острым аппендицитом. Технические факторы с вероятностью t =1,4 встречались у 29,6% осложненных и 7,6% всех больных.

Таким образом, различного рода предпосылки осложнений вольно или невольно допускаются нами почти у каждого четвертого больного. Причем с одинаково высокой частотой как организационные, так и тактические и технические недостатки, соответственно в 31,1%, 24,3% и 29,6% случаях, иначе говоря, у 1/3 –1/4 больных осложненным острым аппендицитом , у которых в послеоперационном периоде возникли различные осложнения. К слову сказать, что для столичной клиники, выполняющий роль организационно- методического центра и более того имеющий почти 50-летний опыт неотложной хирургии эти цифры вызывают серьезные размышления.

По вероятной причине такой ситуации возможны следующие допущения: во-первых, острый аппендицит как хирургическая нозология недооценивается как руководителями службы, так и ответственными хирургами и дежурантами. Во-вторых, острый аппендицит недооценивается и как объект хирургической деятельности, он невольно передоверяется молодым хирургам. В частности, у 96 больных, что составляет 13,8%, осложнения прямо или косвенно связаны с недостаточной осведомленностью хирургов, а также организаторов здравоохранения, либо работников первичного звена своих прав и обязанностей в отношении экстренных больных. Чаще всего допускаются упущения следующего рода: при болях в животе даются обезболивающие препараты, прикладывается грелка, производятся клизмы, отправляют больного домой. Сказанное, в купе с тем, что у 66 (9,5%) больных осложнения в той или иной степени связаны с несвоевременным и неполным использованием консультативной помощи, свидетельствует о серьезности указанных факторов.

Итак, у 205 из 693 больных, что составляет 29,4%, осложнения связаны с несвоевременным установлением диагноза. Этому естественно, способствовали и такие моменты как отсутствие должного контроля со стороны администрации над качеством лечебно-диагностического процесса - 7 (1%), недостаточный методологический контроль за диагностикой - 18 (2,6%),недостаточные выявления причин и условий дефектов диагностики -13 (1,9%). В целом эти моменты составляют 5,5%. Эти моменты в сумме с недостаточно налаженной организацией хирургической работы – 42 (6,06%), недостаточной преемственностью в лечебно-диагностическом процессе – 8 (1,1%), необоснованным переводом больных из одного учреждения в другое – 8 (1,1%), составляет тот самый субъективно-объективный состав «Организационного дефекта». Они лежат в основе того, что у 38 больных (5,5%) осложнения связаны, возможно, с неполным объемом исследования, даже с учетом наших невысоких реальных возможностей, у 16 (2,6%), недостаточным обеспечением инструментами, аппаратурой. И если они составляют объективную базу, то чем можно мотивировать тот факт, что у определенного количества больных фактором осложнения являются отсутствие настороженности при прогнозировании осложнений, граничащее с самонадеянностью, отсутствие учета факторов риска оперативного и консервативного ведения больных с подозрением на острый аппендицит.

Самонадеянность хирурга проявляется и здесь. Ощущается «легкость» в постановке показания к операции при неясной ситуации. Возможно поэтому в 11-ти случаях (1,6%) предпосылкой осложнения явились именно неправильный подбор кадров и слабый контроль над повышением квалификации хирургов. Именно этот фактор навевает особый драматизм ситуации в клинике.

Приступая к анализу предложенных факторов, следует подчеркнуть, что ошибочные тактико-технические моменты встречаются у каждого четвертого больного. Между тем именно профессионализм хирургов определяет их частоту. Возможно поверхностный осмотр, отсутствие настороженности врача, лежит в основе того, что 14-ти больным было первоначально отказано в госпитализации в клинику. Этим упущено время, операция по этой причине оказалась запоздалой. Относительно низкий опыт диагностики, а возможно и неправильная интерпретация полученных данных, имел место в 96 случаях (13,8%). Последний, вкупе с тем, что в 46 (6,6%) случаях не проведены диагностические исследования, кстати, вполне доступные в клинике, свидетельствует о неправильной диагностической стратегии в клинике. Возникает резонная необходимость использования других объективных коррелянтов: лабораторных, функциональных, инструментальных и прочих методов диагностики острого аппендицита. Последние аргументируются тем, что у 41 больного (5,9%) просто нарушена принятая технология диагноза и прогнозирования. Мало того, в 61 случае (8,6%) отмечена недостаточная и несвоевременная консультативная помощь в установлении диагноза и лечения больных острым аппендицитом. Все это привело к тому, что у 38 больных (5,5%) выявлено недостаточное прогнозирование и недооценка характера патологического процесса, в 41 случае (5,8%) – характера нарушения гомеостаза и сопутствующих нарушений, в 21 случае (3%)– характера уже возникших осложнений.

Сказанное подтверждает нашу исходную гипотезу о том, что зачастую острый аппендицит просто передоверяется молодым врачам, что отсутствие контроля со стороны старших, а еще хуже на фоне самонадеянности их, чревато серьезными дефектами в оказании хирургической помощи больным осложненным острым аппендицитом. Это предположение подтверждается тем, что в 26 случаях (3,7%) отмечается неправильное затягивание сроков наблюдения за больными, в 27 (3,8%) – показания к операции определены неправильно. В последующем у них диагностируется другая патология, об этом же говорят следующее данные: у 9 больных (1,3%) допускались либо необоснованное расширение, либо необоснованное сужение объема операции, а у 14 больных (2%) хирургами в той или иной мере игнорировались принципы асептики и антисептики, либо схема ведения послеоперационного периода.

Особый драматизм в ситуацию вносят результаты анализа технических моментов. У 61 больного (8,6%) доступ выбирается изначально неправильно. Количество больных, у которых было выявлено несоблюдение асептики, увеличилось в два раза. Почти у каждого третьего больного фиксируется долгое и травматичное оперативное вмешательство. Причем неправильная интерпретация хирургической ситуации выявляется у 6 больных (0,8%). Явные технические погрешности выявляются у каждого десятого больного. В частности у 8 выполнен нецелесообразный оперативный прием, у 6 – замечены случайные ранения соседних органов. В 47 случаях обнаружены дефекты при санации и дренировании брюшной полости. Нами, при факторном анализе результатов диагностики и лечении больных осложненным острым аппендицитом у 693 из 2686 выявлены те или иные предпосылки различного рода осложнений. В 86 случаях потребовалась релапаратомия, что составляет 13,8%.

Таким образом, почти каждый 10-11 больной подвергался повторной операции. Прискорбно то, что опять обнаруживается организационно-методическая слабость в деле оказания хирургической помощи больным осложненным острым аппендицитом. Прежде всего, выясняется тот же самый пресловутый факт передоверия больных молодым врачам. Об отсутствии должного контроля со стороны старших дежурантов, а следовательно, администрации, говорит и то, что молодые врачи несвоевременно используют (6 случаев), а в ряде конкретных случаев просто игнорируют консультацию более опытных врачей (6 случаев). Отсутствие в целом настороженности при осложненным острым аппендицитом привело к тому, что у 4 больных несвоевременно диагностирован осложненный острый аппендицит, у 16 - неполно выяснены причины и условия возникновения осложнений, у 14 - не прогнозировались осложнения вообще.

Причинами сказанного, конечно же, можно предположить пренебрежительное отношение к осложненному острому аппендициту вообще и самонадеянность многих хирургов, включая и опытных. Как и следовало ожидать, тактические упущения достаточно выражено проявляются в исходе болезни. В 14 случаях хирург неверно оценил хирургическую ситуацию, не пригласил в операционную более опытного хирурга для консультации и решения хирургической тактики. В 25 случаях – хирург неоправданно расширил объем операции, неправильно вел больного в послеоперационном периоде, нарушил асептику, антисептику, а также недооценил вероятность и тяжесть инфекционных осложнений. В 6 случаях хирурги на фоне диагностических заблуждений неоправданно затянули время динамического наблюдения либо недооценили характер сопутствующей патологии. Нашу гипотезу о том, что даже осложненный острый аппендицит составляет предмет рукодействия молодых врачей подчеркивает следующее: у 26 больных в самом начале операции допускаются ошибки, в частности при выборе доступа, осуществлении гемостаза, соблюдении асептики вмешательства. В 17 случаях отмечается долгое, травматичное оперирование, причем оперативный прием выполнен неадекватно.

Особую настороженность вызывает то, что в 46 случаях выявлена недостаточная санация и дренирование брюшной полости. Итак, из-за поверхностного осмотра больных, неправильной интерпретации признаков заболевания и, что особенно настораживает, игнорирования лабораторных либо инструментальных методов дополнительного обследования, процесс запускался почти у каждого больного (35,5%), подвергшегося релапаратомии. Мало того, во время операции молодой хирург, обнаружив осложненный острый аппендицит несвоевременно или вообще не использует опыт старших консультантов у каждого 10-го больного. Как и следовало ожидать, у каждого 8-го больного отмечена неверная оценка самого процесса. В итоге у каждого третьего больного хирург необоснованно расширил объем операции. Отсюда и такие технические ошибки как нецелесообразный оперативный прием и случайная травматизация предлежащих органов и тканей, что имело место у каждого 7-го больного. У каждого 2-го больного имеет место недостаточная санация и дренирование брюшной полости.

Из 738 больных, у которых были допущены либо имели место различного рода предпосылки осложнений, в последующем не заставили себя ожидать, то есть клинически манифестировались гнойные осложнения со стороны раны, что имело место у 125 больных, составляющих 16,9%. У остальных больных осложнения из категории достаточно серьезных. Уже в раннем послеоперационном периоде выявлялись следующие осложнения: прорезывания швов культи у 2 больных острый флегмонозный аппендицит. Анализ показал, что молодой хирург наложил кисетный шов на инфильтрированный купол слепой кишки (тифлит). У 8-ми больных наблюдались кровотечения из аппендикулярных сосудов вследствие слабого лигирования нормальной брыжейки у 5-ти из них, и короткой брыжейки – у 3-х их них. Во всех случаях брыжейка хирургами не прошивалась. В целом все 10 больных с указанными осложнениями, составляющие 1,4% случаев, в итоге повторно оперированы, причем у двух больных с тифлитами и несостоятельностью культи червеобразного отростка еще долго наблюдались вторичные осложнения в виде межпетлевых гнойников и кишечных свищей. К счастью, все больные выздоровели. Отсюда возникает естественный вопрос: нужно ли было испытывать судьбу больного неверной тактикой обязательного погружения культи в кисетный шов на фоне воспалительной инфильтрации куполов слепой кишки, а затем проделывать героическое усилие для лечения последующих осложнений?

Уже в раннем периоде после аппендэктомии у 13-ти больных наблюдались осложнения со стороны раны. В частности у 3 больных отмечался инфильтрат. Анализ показал, что во всех случаях глухой шов был наложен при наличии мутного выпота в брюшной полости, а дренирование осуществлялось через рану. В этих случаях полагается накладывать первично-отсроченный шов, а также вывести дренаж вне раны. Вот такая самонадеянность привела к тому, что в последующем инфильтрат нагноился, и больные находились на лечении в течение 40-45 дней. У 5-ти больных имела место гематома швов, потребовавшая снятия швов и дренирование раны. Дефект гемостаза был налицо. Надо подчеркнуть, что во всех случаях операции выполнялись достаточно опытными хирургами. Видимо следует признать то, что зачастую именно хирурги со стажем достаточно часто игнорируют процесс гемостаза во время операции. Эвентрация кишечника у трех и сальника у одного больного произошла на 2-3-сутки после аппендэктомии.

Анализ показал, что во всех указанных случаях при аппендэктомии был выбран обычный косой доступ, однако во время операции возникла необходимость расширения доступа из-за невозможности тщательно осушить брюшную полость от излившейся крови у 2-х больных, и гнойного выпота также - у 2-х. Причем, расширение доступа осуществлено самым неоптимальным способом, а именно; расширение вверх и вниз путем пересечения мышечных пластов. Надо подчеркнуть то, что и здесь, во всех случаях, больных оперировали опытные хирурги, либо с их ведома и консультации. У 3-х больных после устранения эвентрации наступило клиническое выздоровление. Тогда как у 1-го больного после устранения эвентрации произошло образование тонкокишечного свища, а в последующем послеоперационной грыжи.

Среди поздних осложнений удельный вес внутрибрюшных осложнений в виде отграниченного процесса составляет 3,5%, тогда как в виде генерализованного процесса - 10,8%, то есть 3,5 раза чаще. Однозначно это говорит о серьезности проблемы хирургического лечения осложненного острого аппендицита в целом. У 24-х больных отмечался ограниченный перитонит, в их числе подпеченочный абсцесс – у 3-х из них, межпетлевые абсцессы у 14, и дугласиты у 7 больных. Оказалось, что во всех случаях аппендэктомия, даже при гангренозно-перфоративной форме заболевания, производилась либо из типичного косого доступа, либо, в лучшем случае, из параректального доступа. Конечно же, указанные доступы не дают возможность полноценной санации брюшной полости и, как следствие, образуются гнойники. По поводу последних, у всех 24-х больных выполнена релапаратомия, а у трех из них - ререлапаратомия.

Тезис о том, что аппендикулярный перитонит протекает более «злокачественно», таким образом, игнорируется, ибо в этих случаях, как правило, полноценную санацию следует выполнять из широкого срединного доступа. Анализ свидетельствует и том, что у 80% больных с указанными осложнениями, операции выполнялись под местной анестезией, что конечно неправильно. У 4-х больных с ОГПА операция хотя и выполнялась под наркозом, однако аппендэктомия с последующей санацией путем промывания брюшной полости выполнялась из косого, относительно небольшого доступа. В итоге у 3-х из них развился подпеченочный абсцесс. У 2-х больных в течение 2-х недель после аппендэктомии в правой подвздошной ямке продолжал пальпироваться инфильтрат. Мы расцениваем это как явно культевые осложнения, ибо, как это описано в истории болезни, купол слепой кишки был инфильтрирован и, тем не менее, хирургом накладывались кисетные швы на него.

Особый драматизм ситуации определяет все же развитие спаечной кишечной непроходимости, что имело место у 35 больных, что составляет почти 5%. Отсутствие настороженности об этом, как показала наша статистика, довольно частом осложнении, привело к тому, что у 5 из них процесс долгое время не распознавался, и он манифестировался некрозом петли тонкого кишечника, потребовавшего резекции. 5 из 35 больных умерли из-за вторичных осложнений, а это каждый 7-й пациент. Говоря о предпосылках, мы указывали на травматичность и продолжительность операции. Так вот это и есть прямое следствие их, ибо генез спаечного процесса - не только наличие воспалительного компонента, но и грубая манипуляция в зоне раны. Тому свидетельство то, что в 90% случаях больных указанной категории оперировали молодые хирурги. Особо следует отметить то, что у 26 больных после аппендэктомии, выполненной по поводу острого деструктивного аппендицита, прогрессировал перитонит. Однозначно, это осложнение свидетельствует о том, что, во-первых, неправильно оценена хирургическая ситуация, во-вторых, неправильно трактована патология, в-третьих, предприняты неправильные меры профилактики перитонита в послеоперационном периоде. Почти во всех случаях перитонит диагностирован запоздало, когда процесс принял генерализованную форму. В историях болезни отмечаются колебания хирургов между релапаратомией и наблюдением, к сожалению, в пользу последнего. В результате запоздалая операция была неэффективной у 7 из них. Смерть наступила от нарастания интоксикации даже после повторных вмешательств. В 60% случаях наблюдались вторичные осложнения в виде абсцессов, инфильтратов.

Анализ показал, что не только санация, но и сама тактика дренирования, предпринималась самыми неадекватными и неоптимальными способами. Последнее свидетельствует об отсутствии четкой очерченной тактики дренирования брюшной полости у больных с деструктивным острым аппендицитом. Каждый случай прогрессирования перитонита указывает на несостоятельность хирурга, как специалиста- профессионала. Так называемые «культевые» осложнения выявлены у 21-го больного, что составляет 3% оперированных. Причинами их являются нарушение техники наложения лигатуры и обработка культи. Во всех случаях абсцесс культи прорывался в свободную брюшную полость. В связи с этим, по ассоциации, возникает другой вопрос: у скольких больных образовываются в области культи абсцессы, которые прорываются в просвет кишечника не так безболезненно, как это происходит вообще?

Анализ клинической семиотики послеоперационного периода показывает, что на 5-8 сутки, как правило, на фоне уже снятых кожных швов наступает ничем не объяснимые кратковременные ухудшения состояния больных: тахикардия, повышение температуры тела, иногда озноб, жидкий одно или двукратный стул, плохое самочувствие. Это объясняется прорывом культевого абсцесса в просвет кишечника и далее резорбтивным действием гноя. В этой связи следует ли испытывать судьбу больного, заведомо предполагая при аппендэктомии условие культевого осложнения? Дело в том, что у 4 из 21 больного даже после релапаратомии и ликвидации абсцесса процесс осложнился образованием свища, перитонита, кишечной непроходимости. Из неспецифических осложнений следует указать на бронхопневмонию у 19 больных, флеботромбоз - у 2 и сердечно-сосудистую недостаточность - у 6 больных.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что вышеперечисленные осложнения как ранние, так и поздние, возникли у 100% больных острый гангренозный аппендицит либо ОГПА, в целом запущенным острым аппендицитом у 35 больных - острый флегмонозный аппендицит и 6 больных - острый катаральный аппендицит, что составляют 4,7% и 0,8% соответственно.