Эффективность и переносимость препарата Хемомицин (азитромицин) у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией

Профессор Ю.К. Новиков, Л.Д. Головня, Н.Ю. Климова, А.Я. Габдулина, Т.Г. Галич, Г.С. Рожкова

НИИ пульмонологии МЗ РФ, кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

Введение

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся еще Цельсом. Накопление клинического опыта с подробным описанием Виллисом в 1684 году симптомов острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания, а в дальнейшем (1830 г.) описание аускультативной картины Лаэннеком приблизило врачей к пониманию пневмонии, как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможности лучевой диагностики (1895 г.) легли в основу классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты.

Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце 19 века были открыты пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, что положило начало этиологической части классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила Рейману (1938 г.) выделить группу атипичных пневмоний, а в дальнейшем и верифицировать возбудителей: микоплазму пневмонии (1965г.), легионеллу (1977 г.) и хламидию пневмонии (1989г.).

Пневмония остается одним из распространенных заболеваний органов дыхания, встречаясь у 315 человек на 1000 населения. Академик РАМН А.Г.Чучалин приводит цифру в 1,5 миллиона человек, заболевающих в России за год. Высокой остается смертность: при внебольничных пневмониях она составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, нозокомиальных 20%, у пожилых 46%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, и в рекомендуемых различными руководствами схемах фигурируют, как препараты выбора, современные макролиды. К таким препаратам относится и азитромицин (Хемомицин), который использовался в исследовании.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 20 взрослых больных с внебольничной пневмонией.

Критерии включения:

• Лица обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет
• Диагноз пневмонии подтверждался рентгенологически (наличие инфильтрации)
• Наличие не менее 2–х из перечисленных симптомов заболевания: температура тела > 37,5°С, озноб, кашель с мокротой, одышка (частота дыхания > 20 в минуту), ослабление дыхания и/или влажные хрипы, плевральные боли

Критерии исключения в исследование не включались больные:

• с известной непереносимостью макролидных препаратов
• получавшие антибиотики в течение последних 3 суток
• с почечной и печеночной недостаточностью, с недостаточностью кровообращения IIIV функциональных классов
• онкологические больные, пациенты с иммунодефицитом, тиреотоксикозом
• беременные и кормящие женщины.
• Хемомицин назначался в дозе 500 мг 1 раз в сутки за 1 час до или через 2 часа после еды.
• Оценка эффективности препарата производилась по клиническим, лабораторным и рентгенологическим параметрам.

Клинически оценивались:

• Общее состояние пациента ежедневно
• Температура тела (ежедневно – 2 раза в сутки до 10 дня лечения)
• Выраженность озноба: 0 – отсутствует, 1 – однократно, 2 – многократно в течение суток
• Выраженность интоксикации: 0 – отсутствует, 1–умеренная, 2 – выраженная
• Кашель: 0 – отсутствует, 1 – однократно утром, 2–многократно в течение дня
• Характер мокроты: 0 – отсутствует, 1 – слизистая, 2–слизисто–гнойная или гнойная
• Одышка: 1 – число дыханий менее 20 в минуту, 2–число дыханий 20–30 в минуту, 3 – число дыханий более 30 в минуту
• Плевральная боль: 0 – отсутствует, 1 – умеренная, 2–сильная
• Хрипы в легких: 0 – отсутствуют, 1 – незначительные, 2–выраженные

Лабораторное обследование:

• Клинический анализ крови: эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ (до лечения и на 10 день лечения)
• Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, сахар (до лечения и на 10 день лечения) для оценки побочных действий препарата
• Рентгенография легких в двух проекциях (до лечения и на 10 день лечения)

Степень эффективности препарата оценивалась следующим образом:

1. Хорошая

• Положительная динамика общего состояния: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, прекращение озноба, уменьшение одышки – с 3 суток от начала приема препарата с полной нормализацией перечисленных показателей не позднее, чем на 7 сутки от начала приема препарата
• Исчезновение плевральных болей, хрипов в легких, мокроты, кашля – не позднее, чем на 7 сутки от начала приема препарата
• Полное рассасывание инфильтрата на 10 сутки по данным контрольной рентгенографии
• Нормализация клинического анализа крови к 10 суткам от начала лечения
• Отсутствие побочных эффектов или слабая выраженность побочных эффектов, отмена препарата не потребовалась

2. Удовлетворительная

• Положительная динамика общего состояния: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, прекращение озноба и одышки – с 3 суток от начала приема препарата с полной нормализацией этих параметров не позднее, чем на 10 сутки от начала приема препарата
• Отсутствие плевральных болей, хрипов в легких, мокроты, кашля – не позднее, чем на 15 сутки от начала приема препарата
• Неполное рассасывание инфильтрата в легких на 10 сутки при контрольной рентгенографии
• Нормализация клинического анализа крови на 10 сутки от начала лечения
• Отсутствие побочных эффектов или побочные эффекты слабо выражены, отмена препарата не потребовалась

3. Без эффекта

• Отсутствие положительной динамики общего состояния: температуры тела, интоксикации, озноба, одышки с 3 суток от начала приема препарата, что потребовало назначения другого антибактериального препарата

Или

• Отсутствие положительной динамики при контрольной рентгенографии легких при положительной клинической динамке заболевания

Описание и оценка побочного действия препарата:

Достоверная, вероятная, возможная и сомнительная связь приема препарата с побочным эффектом оценивалась в зависимости от наличия других возможных причин и регрессии симптомов после отмены препарата

Результаты исследования

Всего было обследовано 20 больных, из них 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин. Большая часть пациентов 13 человек (65%) находилась в возрастной группе 40-60 лет, 5 пациентов (25%) в возрастной группе 60-75 лет и 2 пациента (10%) в возрастной группе 18-25 лет.

В первый день болезни лечение было начато у 6 пациентов (30%), остальные 14 человек (70%) обращались к врачу и после постановки диагноза начинали лечение после 3 суток болезни. Помимо Хемомицина 500 мг/сут, все пациенты получали симптоматическую терапию: отхаркивающие (ацетилцистеин 600 мг/сут), аскорбиновую кислоту 1 г/сут, атровент или теопэк при наличии одышки и обструкции. Симптоматическая терапия продолжалась весь период наблюдения.

Кашель был у всех больных, непродуктивный у 4 (20%), у большинства 16 (80%) с мокротой, проходивший через 8ｱ2,3 дня.

Слизистогнойная мокрота была у 3 (18%) больных, прекращение отхождения мокроты отмечалось к 10,2ｱ2,3 дню. Слизистая мокрота была у 13 (72%) пациентов, ее отхождение заканчивалось к 7,5ｱ2,7 дню.

Одышка регистрировалась у 17 больных (85%), число дыхательных движений менее 20 в минуту отмечалось у 13 больных (76,4%), число дыханий от 20 до 30 отмечалось у 4 больных (23,5%), нормализация дыхания отмечалась к 7,9ｱ3,2 дню.

Боли в грудной клетке, обусловленные фибринозным плевритом, регистрировались у 2 больных (10%), степень выраженности болей равна 1 баллу. Боли заканчивались через 4ｱ0,9 дня.

Выслушиваемые при аускультации хрипы отмечались у 17 больных (85%), степень выраженности равнялась 1,6ｱ0,4 баллам. Аускультативная картина нормализовалась к 7,0±3,1 дню.

Повышение температуры было у всех больных (37,7±0,2C). Нормализация температуры регистрировалась к 3,6ｱ0,3 дню.

Озноб отмечался у 2 больных (10%), степень выраженности озноба в баллах составляла 1,2ｱ0,7 баллов. Проходил озноб к 3±0,12 дню.

Интоксикация отмечалась у всех 20 больных (100%), со степенью выраженности 1,0±0,4 баллов и проходила к 3,7ｱ2,3 дню.

Хорошая эффективность препарата отмечалась у 17 (85%) больных, удовлетворительная у 2 (10%) и без эффекта у 1 (5%) пациента с выявленным в ходе обследования инфильтративным туберкулезом легких.

Диарея, связанная с приемом препарата, отмечалась у 1 больного (5%), не потребовав отмены препарата.

Повышение СОЭ отмечалось у 20 (100%) больных, нормализуясь к 10му дню. Лейкоцитоз отмечался у 2 (10%) больных и исчез к 10-му дню.

Сдвиг лейкоцитарной формулы крови отмечался у 2 (10%) больных, нормализация показателя происходила к 10-му дню.

Изменений биохимических показателей крови в исследованной группе не было.

У всех больных на рентгенограммах отмечались инфильтративные изменения в легких: у 18 больных (90%) очагового характера и полисегментарного характера у 2 больных (10%). Нормализация рентгенологической картины отмечалась к 10му дню.

Оценка эффективности:

• Хорошая у 16 (80%) больных
• Удовлетворительная у 3 (15%) больных
• Клиническая эффективность составила 95%.

Обсуждение результатов

Большая часть обследованных больных (70%) обращалась к врачу и, соответственно, обследовалась и получала лечение после 3 дня от начала болезни при развернутой картине заболевания. Характерный симптомокомплекс, включающий местные симптомы: кашель (сухой у 20% , с мокротой у 80%), мелкопузырчатые хрипы (85%), одышка у (85%), общие симптомы интоксикации (100%) и повышение температуры (100%) были достаточны для постановки диагноза. Озноб и плевральные боли отмечались редко и не имели большого значения для диагноза. Из лабораторных и инструментальных исследований наиболее информативны (100%) были показатели СОЭ и рентгенография. Соответственно по этим объективным критериям прослеживалась динамика положительного эффекта при лечении Хемомицином. Раньше (к 3-4 дню) исчезали общие симптомы интоксикации и повышенная температура. Уменьшение выраженности местных симптомов происходило в более поздние сроки (7-8 сутки), в эти же сроки нормализо вались лабораторноинструментальные показатели.

Диарея у одного из пациентов, связанная с приемом Хемомицина, не потребовала отмены препарата и связана с прокинетическим эффектом макролидов. Таким образом, своевременная диагностика внебольничных пневмоний возможна на основании классических симптомов в виде кашля (с мокротой или без мокроты) повышения температуры, разной степени выраженности интоксикации. Боли в грудной клетке являются информативным симптомом, но только при пневмониях, осложненных плевритом. Хемомицин показал в исследовании высокую клиническую эффективность с минимальными побочными эффектами.

Выводы

1. Хемомицин (азитромицин), как представитель современных макролидов, является препаратом выбора при лечении нетяжелых внебольничных пневмоний у взрослых пациентов.

2. Доза Хемомицина (азитромицина) 500 мг/сут в течение 3х суток обеспечивает высокую клиническую эффективность лечения.

3. Побочные эффекты Хемомицина (азитромицина) незначительны и зачастую не требуют отмены препарата.

Литература:

1. A pragmatic approach to communityacquire pneumonia: patients and pathogens. D.Lew.New trends in the management of community acquired pneumonia: the patient approach. p. 282.

2. Communityacquired pneumonia. Bartlett JG; Mundy LM Engl J Med 1995 Dec 14;333(24):16-18-24

3. Community acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995, p. 357.

4. Clinical Vicrobiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.

5. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al.1999.

6. Lecture notes on respiratory diseases. R.A.L. Brevis 1985.

7. Management of adult communityacquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.

8. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.

9. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. 1999.

10. Empiric Treatment of Communityacquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic Society2001.

11. А.Г.Чучалин. Пневмонии. Москва, 2002 г.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.