Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения

Чл.-корр. РАМН, профессор Н.Н. Яхно, профессор И.В. Дамулин, к.м.н. И.С. Преображенская, Э.А. Мхитарян

ММА имени И.М. Сеченова

Болезнь Альцгеймера (БА) является одной из основных причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста [2,4,5]. Для этого заболевания характерно возникновение и неуклонное прогрессирование когнитивных расстройств, причем количество пациентов с БА неизменно возрастает во всем мире. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании причин возникновения БА и патогенеза этого заболевания, активно разрабатываются методы лабораторной диагностики (определение биологических маркеров БА) и терапии. Эффективность различных терапевтических программ, предлагаемых для лечения БА, тем выше, чем раньше поставлен правильный диагноз. В этой связи немалое значение приобретает изучение различных клинических вариантов заболевания, в том числе случаев БА с экстрапирамидными расстройствами.

Экстрапирамидные нарушения отмечаются при БА с частотой от 12 до 92% [23,27]. Одной из причин столь широкого разброса приводимых в литературе цифр являются различия в клинической характеристике больных, которые включались в исследования, проводимые разными авторами. Причиной могут быть и отличия в методике оценки экстрапирамидных симптомов различными авторами [24]. Но что отмечается всеми единодушно – при более тяжелой БА экстрапирамидные расстройства встречаются достоверно чаще.

Наличие экстрапирамидных нарушений у пациентов с БА является неблагоприятным прогностическим фактором. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о характерном для этой категории больных более быстром прогрессировании когнитивного дефекта, более значительной инвалидизации и меньшей продолжительности жизни, чем у пациентов с БА без экстрапирамидных расстройств [27]. Однако, вероятно, у части этих больных (возможно, весьма значительной) имелась не БА, а деменция с тельцами Леви (ДТЛ). Таким образом, результаты эпидемиологических исследований нуждаются в переоценке [27].

Среди экстрапирамидных расстройств при БА встречаются ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя, а также нарушения ходьбы (шаркающая походка, ахейрокинезия, трудности поворотов) [3,27]. Результаты длительного (до 4 лет) наблюдения за пациентами с БА с экстрапирамидными нарушениями свидетельствуют о прогрессирующем нарастании брадикинезии, ригидности и нарушений ходьбы – при минимальном изменении выраженности тремора покоя [41]. При этом тремор покоя при БА встречается редко, в подобных случаях необходимо проведение дифференциального диагноза с наиболее частыми причинами этого симптома – идиопатическим или ятрогенным паркинсонизмом. N.Quinn [33] относит БА к редким причинам паркинсонизма и считает более характерным для этого состояния наличие ригидности. В отличие от болезни Паркинсона (во всяком случае, ее ранних этапов) при БА ригидность носит двусторонний характер. Кроме того, при БА отмечается не мышечная пластичность, столь характерная для идиопатического паркинсонизма, а паратонии – различной степени сопротивление мышц больного при пассивных движениях. Значительная по своей выраженности акинезия или тремор покоя у пациентов с деменцией чаще всего свидетельствует не о БА, а о деменции с тельцами Леви (ДТЛ).

Как правило, экстрапирамидные нарушения БА возникают существенно позже когнитивных расстройств. В противном случае, т.е. при наличии выраженных экстрапирамидных нарушений еще до развития клиники деменции, более вероятен диагноз болезни Паркинсона. Однако следует заметить, что возникновение минимальных экстрапирамидных расстройств у лиц пожилого возраста может предшествовать последующему развитию БА.

У пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами по данным нейропсихологического исследования чаще выявляются нарушения конструктивного праксиса и признаки дисфункции лобных отделов головного мозга, а также имеется более низкая оценка по скрининговым шкалам (например, Mini–Mental State Examination, сокр. MMSE), что свидетельствует о более грубом когнитивном дефекте [23].

Патоморфологические изменения у пациентов с БА и экстрапирамидными нарушениями гетерогенны [23,27]. У 20–85% этих больных выявляются признаки нигральной дегенерации с формированием телец Леви, что может быть свидетельством наличия сосуществующей с БА болезни Паркинсона [27]. Диффузно локализованные тельца Леви выявляются у 1–30% пациентов с БА. Проведенные в последнее время работы свидетельствуют об определенном сходстве изменений в головном мозге при БА и болезни Паркинсона [17]. При этом подчеркивается, что характерное для БА накопление b-амилоида приводит к повышенному образованию белка a–синуклеина, столь характерного для болезни Паркинсона [17]. Однако до настоящего времени какой–либо связи экстрапирамидных расстройств при БА с наличием аполипопротеина не отмечено [23]. Весьма любопытным представляется и то, что характер изменений в стриатуме топически отличен при болезни Паркинсона и при БА с экстрапирамидными расстройствами: в первом случае патологические изменения наиболее выражены в каудальных отделах стриатума, во втором – в его ростральных отделах [27].

Примерно в 20% случаев у пациентов с БА и экстрапирамидными расстройствами никаких структурных изменений (потери нейронов, телец Леви) области черного вещества и голубого пятна не выявляется [23,27]. Однако само по себе отсутствие структурных изменений в этих областях не исключает наличия нигральной дисфункции, связанной с изменениями цитоскелета нейронов и синаптическими расстройствами [23]. Кроме того, нельзя исключить и того, что в ряде случаев причиной развития экстрапирамидной симптоматики является экстранигральный допаминергический дефект, в частности, в области мезокортикальных проводящих путей.

По данным позитронной эмиссионной томографии имеется корреляция между уровнем метаболизма допамина в стриатуме и степенью общего когнитивного дефекта, что свидетельствует о роли патологии допаминергических субкортикальных путей в генезе когнитивных нарушений у этой группы больных с БА [23]. Помимо этого, экстрацеллюлярное отложение амилоида в стриатуме может объяснить появление пирамидной симптоматики даже в случае отсутствия структурных изменений в черном веществе.

В последнее время все большее внимание исследователей привлекает деменция, связанная с тельцами Леви (ДТЛ). Предполагается, что ДТЛ имеется у 14–20% больных с деменцией [27], первоначально ошибочный диагноз БА выставляется 12–27% больных, имеющих ДТЛ [11]. Помимо рекомендованного термина ДТЛ, в литературе для обозначения этого типа деменции используются термины «болезнь диффузных телец Леви», «деменция с тельцами Леви», «сенильная деменция типа телец Леви» и др. Уже это отсутствие терминологического согласия отражает сложность и неоднозначность проблемы. Тельца Леви являются характерным признаком болезни Паркинсона, при этом заболевании они локализованы в субкортикальных структурах – черном веществе, голубом пятне, дорсальном ядре блуждающего нерва и базальном ядре Мейнерта. Термин «болезнь диффузных телец Леви» отражает ситуации, при которых тельца Леви широко распространены как в коре, так и в субкортикальных структурах – при минимальной выраженности или отсутствии характерных для БА патоморфологических изменений (нейрофибриллярные клубочки, отложение b-амилоида). При ДТЛ наибольшее количество телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей, а также в базальных ганглиях, включая черное вещество, миндалевидное ядро, голубое пятно, гипоталамус и базальное ядро Мейнерта.

В отличие от БА ДТЛ чаще встречается у мужчин. Несмотря на определенное сходство, БА с экстрапирамидными расстройствами клинически отлична от ДТЛ. Хотя для обоих заболеваний характерно наличие симметричной акинетико–ригидной симптоматики и нехарактерно наличие тремора покоя, при БА экстрапирамидные расстройства, особенно паркинсонические нарушения ходьбы, как правило, возникают на более поздних стадиях заболевания. Нередко при ДТЛ выявляется депрессия, гиперсомния, нарушения фазы быстрого сна, ортостатическая гипотензия, часты падения, а также недержание мочи. В отличие от БА при ДТЛ чаще выявляются нарушения обоняния, что связывают с поражением допаминергических путей [25].

Несмотря на то, что прогрессирующая деменция, начинающаяся с мнестических расстройств, характерна как для БА, так и для ДТЛ, паттерн когнитивных нарушений при этих заболеваниях также различен [16, 20]. Характерный для БА нейропсихологический дефект (нарушения памяти, апраксия, агнозия) часто имеется и при ДТЛ. Однако для ДТЛ также характерно возникновение зрительно–пространственных расстройств, нарушений исполнительных функций и внимания, а также беглости речи. Нарушения памяти при ДТЛ выражены не столь значительно по сравнению с БА.

Для дифференциальной диагностики ДТЛ и БА используются нейропсихологические тесты, направленные на исследование зрительных и зрительно–пространственных функций, в частности, тест с рисованием часов. T.Ala и соавт. [6] показали, что у больных с деменцией (с оценкой по шкале MMSE 13 баллов и выше) нарушение способности к копированию пятиугольников – одного из субтестов MMSE – более характерно для ДТЛ, чем для БА. Следует заметить, что слабой стороной используемых для дифференциальной диагностики нейропсихологических тестов является то, что они не учитывают столь характерной для ДТЛ флуктуации симптомов.

Наиболее важным дифференциально–диагностическим признаком, помогающим разграничить БА и ДТЛ, являются психотические расстройства. Имеет значение не столько наличие галлюцинаций, которые, в частности, при БА отмечаются почти в 50% случаев [26, 36], сколько их течение. Для ДТЛ характерно возникновение уже на ранних стадиях заболевания зрительных галлюцинаций, а также флуктуации в выраженности психических расстройств.

Флуктуации выраженности когнитивных нарушений отмечаются у 80–90% пациентов с ДТЛ и лишь у 20% – с БА, причем при ДТЛ они выражены в существенно большей степени [38]. Кроме того, при ДТЛ отмечаются и флуктуации в выраженности экстрапирамидных расстройств, что для БА не характерно.

Определенное значение в дифференциальной диагностике этих двух состояний придается параклиническим методам исследования. При БА в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) отмечается более значительное, чем при ДТЛ, повышение уровня фосфорилированного тау–протеина [30]. При ДТЛ в ЦСЖ снижается уровень метаболитов дофамина [18]. Эти показатели предлагается использовать в качестве дифференциально–диагностических для разграничения БА и ДТЛ. Однако результаты работ, в которых проводилось определение уровня метаболитов дофамина в ЦСЖ у пациентов с БА с экстрапирамидными нарушениями, весьма противоречивы: по одним данным, этот уровень снижен, по другим – не изменен [27].

В отличие от БА для ДТЛ характерно нарушение постганглионарной симпатической кардиальной иннервации, что проявляется ортостатической гипотензией и падениями. Для выявления подобных изменений используется сцинтиграфия миокарда с физиологическим аналогом норадреналина мета–йодобензилгуанидином, меченным изотопом йода 123 [39,42].

Различия между БА и ДТЛ по данным нейровизуализационных методов исследования изучены недостаточно. Однако к настоящему времени показано, что при ДТЛ атрофия височных долей, гиппокампа и миндалевидного ядра носит менее выраженный характер, чем при БА [9]. Частота встречаемости лейкоареоза и его выраженность при этих двух состояниях практически одинакова. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при ДТЛ более значительна гипоперфузия теменных, затылочных и лобных отделов, менее значительна – височных отделов [22]. Следует заметить, что возникновение зрительных галлюцинаций при ДТЛ связывают с гипоперфузией затылочных отделов [15].

Основным методом подтверждения диагноза ДТЛ остается патоморфологическое исследование, поскольку клинические проявления БА и ДТЛ весьма сходны. Несмотря на некоторые общие патоморфологические проявления, отличительной особенностью ДТЛ является значительное количество телец Леви, также могут быть выявлены сенильные бляшки и отложение b-амилоида, однако нейрофибриллярные клубочки встречаются редко.

За последние 30 лет в целой серии работ был показан характерный для БА нейротрансмиттерный дефект. Среди наиболее подверженных изменениям систем особо подчеркивается значимость поражения ацетилхолинергической системы [3–5,37]. Однако современные данные свидетельствуют о том, что помимо ацетилхолинергической системы, определенные изменения имеются и со стороны глутаматергической системы [2,12,19,32]. В своем обзоре A.Law и соавт. [21] подчеркивают, что при БА вследствие избирательной чувствительности даже при физиологически обычном уровне глутамата могут возникать патологические изменения парагиппокампальной области и энторинальной коры – структур, критически важных в патогенезе этого заболевания. b-амилоид, которому придается особое значение в патогенезе БА, способен активировать глутаматергические NMDA–рецепторы или увеличивать их чувствительность. В свою очередь, активация NMDA–рецепторов может увеличивать образование b-амилоида и тау–протеина [12].

Значительно менее исследованными остаются нейротрансмиттерные расстройства при ДТЛ. Предполагается, что в основе этого заболевания лежит патология нескольких нейротрансмиттерных систем.

Следует подчеркнуть, что холинергическая и глутаматергическая концепции деменции никоим образом не противоречат, а дополняют друг друга [12]. W.Danysz и соавт. [12] образно пишут, что «... глутамат может быть исполнителем нейродегенеративного процесса, а холинергические нейроны – одной из его жертв». R.Cowburn и соавт. [10], выявив при БА выраженную дегенерацию пресинаптических глутаматергических терминалей, не нашли существенного изменения числа постсинаптических NMDA–рецепторов. Таким образом, несмотря на то, что дегенеративные изменения при деменциях проявляются патологией нескольких нейротрансмиттерных систем, следует ожидать эффективности глутаматергических препаратов, действующих на постсинаптическом уровне.

Антагонист NMDA–рецепторов мемантин (1–амино–3,5–диметил–адамантан) был зарегистрирован в Германии в 1978 г. для лечения целого ряда неврологических нарушений (болезнь Паркинсона, спастичность, цереброваскулярные нарушения и т.д.), однако механизм его действия был открыт лишь 10 лет спустя [12]. С 1989 г. этот препарат позиционируется для лечения церебральной ишемии и деменции [12]. В экспериментальных исследованиях была показана способность мемантина предотвращать эксайтотоксическое повреждение нейронов, индуцированное глутаматом и NMDA [12,19,28,31,32].

Результаты исследований свидетельствуют о способности антагонистов NMDA–рецепторов уменьшать выраженность характерных для БА когнитивных расстройств, обусловленных ацетилхолинергическим дефектом [8, 13]. Мемантин показал свою эффективность при деменциях различного генеза [1,12,19,28,31,32,34,35,40]. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о способности мемантина повышать высвобождение ацетилхолина в области синапса [7]. M.Pantev и соавт. [29] в результате двойного слепого плацебо–контролируемого исследования продемонстрировали положительное влияние мемантина (препарат назначался в дозе 30 мг/сут) на психопатологические и поведенческие нарушения у пациентов с деменцией.

Проведенное в нашей клинике исследование, в которое вошло 25 пациентов с БА (средний возраст 72,0±4,7 года) и 15 – с ДТЛ (средний возраст – 73,5±3,8), подтвердило эффективность мемантина при этих заболеваниях. Препарат назначался по схеме с постепенным повышением дозы до 20 мг в сутки (в первую неделю приема – по 5 мг утром с едой, во вторую неделю – по 10мг утром, в третью неделю – 10 мг утром, 5 мг в обед, а с четвёртой недели – по 10 мг утром и в обед).

Через 1,5 месяца после начала приема препарата у больных с БА отмечалось достоверное улучшение ориентировки в месте и времени, памяти на слова и предложения, счета, реакции выбора, беглости речи, пациенты лучше выполняли пробу Шульте. Также улучшилась оценка по шкале MMSE. Через 4 и 6 месяцев приема сохранялось достоверное снижение выраженности лобной дисфункции, улучшение выполнения реакции выбора и пробы Шульте. При дальнейшем приеме мемантина указанные показатели стабилизировались и достоверных отличий в зависимости от дальнейшей длительности приема не отмечалось.

На фоне приема мемантина у пациентов с ДТЛ было выявлено статистически значимое увеличение общего балла по шкале MMSE. При анализе отдельных составляющих этой шкалы оказалось, что достоверно улучшились такие показатели, как способность к счету, запоминание слов, а также зрительно–пространственные функции. Ориентация в месте и времени, называние предметов, выполнение команд, а также выполнение графических проб на фоне лечения достоверно не изменялись. Однако у пациентов с ДТЛ уменьшилась выраженность лобной дисфункции, что проявлялось достоверным улучшением способности к обобщению, беглости речи, а также результатами выполнения простой и сложной реакции выбора. В меньшей степени наблюдалась положительная динамика в мнестической сфере, при этом преимущественно улучшалась зрительная память, и в несколько меньшей степени – слухо–речевая память.

Побочные явления в виде головокружения, пошатывания при ходьбе в первую неделю приема наблюдались у 3 пациентов с БА и у 2 пациентов с ДТЛ. Указанные побочные эффекты не требовали уменьшения дозы мемантина или назначения других лекарственных препаратов, прошли самостоятельно через 10 дней после начала приема и не повторялись с увеличением дозы препарата. Эти данные согласуются с данными литературы. Так, ряд авторов [14,29,32,35] отмечают, что лишь в единичных случаях на фоне приема мемантина отмечается некоторая тревожность, двигательное беспокойство, нарушение сна и головокружение. K.Ditzler [14] подчеркивает, что возникновение побочных реакций обычно обусловлено слишком быстрым увеличением суточной дозы препарата. В связи с этим и рекомендуется постепенно, в течение 3–4 недель, увеличивать дозу мемантина: от 5 мг/сут. – до 20 мг/сут. [32].

Таким образом, мемантин оказывает положительный эффект в отношении когнитивных функций при БА и ДТЛ с некоторыми особенностями при каждой из них. В то время как положительный эффект при БА проявляется в таких сферах, как ориентация и модально–неспецифические нарушения памяти, при ДТЛ в основном отмечалась положительная динамика функций 3–го блока организации психической деятельности по А.Р. Лурия – способности к обобщению полученного материала, выстраиванию программы и контролю.

Литература:

1. Андросова Л.В., Селезнева Н.Д. Акатинол мемантин при болезни Альцгеймера: клинико–иммунологические корреляции. //Ж. невролог. и психиатр. –2000. –Т.100, №9. –С.36–38

2. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA–рецепторов Акатинол Мемантин. //Русск. мед. журн. –2001. –Т.9, №25. –С.1178–1182

3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н.Яхно. –М., 2002. –85 с.

4. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. /В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. –М.: ММА, 1995, Ч.1. – С.9–29

5. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение. //Русск. мед. журн. –2002. –Т.10, №25. –С.1143–1146

6. Ala T.A., Hughes L.F., Kyrouac G.A. et al. Pentagon copying is more impaired in dementia with Lewy bodies than in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.483–488

7. Arvanov V.L., Chou H.C., Chen R.C., Tsai M.C. Pre– and post–synaptic actions of memantine at cholinergic central synapse of achatina fulica. //Comp. Biochem. Physiol. –1994. –Vol.107. –P.305–311

8. Bachurin S., Tkachenko S., Baskin I. et al. Neuroprotective and cognition–enhancing properties of MK–801 flexible analogs. Structure–activity relationships. //Ann. N. Y. Acad. Sci. –2001. –Vol.939. –P.219–236

9. Barber R., Ballard C., McKeith I.G. et al. MRI volumetric study of dementia with Lewy bodies. A comparison with AD and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1304–1309

10. Cowburn R., Hardy J., Roberts P., Briggs R. Presynaptic and postsynaptic glutamatergic function in Alzheimer’s disease. //Neurosci. Lett. –1988. –Vol.86. –P.109–113

11. Dalrymple–Alford J. Comparative neuropsychology of Lewy body and Alzheimer’s dementia. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.148

12. Danysz W., Parsons C.G., Mobius H.–J. et al. Neuroprotective and synptomatological action of memantine relevant for Alzheimer’s disease – A unified glutamatergic hypothesis on the mechanism of action. //Neurotox. Res. –2000. –Vol.2. –P.85–97

13. Dingledine R., Borges K., Bowie D., Traynelis S.F. The glutamate receptor ion channels. //Pharmacol. Rev. –1999. –Vol.51. –P.7–62

14. Ditzler K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome. A double–blind, placebo controlled trial. //Arzneimittel–Forschung. –1991. –Vol.41. –P.773–780

15. Donnemiller E., Heilmann J., Wenning G. et al. Brain perfusion scintigraphy with 99mTc–HMPAO or 99mTc–ECD and 123I–b–CIT single–photon emission tomography in dementia of the Alzheimer–type and diffuse Lewy body disease. //Eur. J. Nucl. Med. –1997. –Vol.24, №3. –P.320–325

16. Doubleday E.K., Snowden J.S., Varma A.R., Neary D. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychyatr. –2002. –Vol.72. –P.602–607

17. Gottlieb S. Changes in the brain may link Alzheimer’s and Parkinson’s disease. //Brit. Med. J. –2001. –Vol.323. –P.771

18. Kanemaru K., Yamanouchi H. Assessment of CSF homovanillic acid levels distinguishes dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease. //J. Neurol. –2002. –Vol.249. –P.1125–1126

19. Kornhuber J., Wiltfang J. The role glutamate in dementia. //J. Neural. Transm. –1998. –Vol.53 (suppl.). –P.277–287

20. Lambon Ralph M.A., Powell J., Howard D. et al. Semantic memory is impaired in both dementia with Lewy bodies and dementia of Alzheimer’s type: a comparative neuropsychological study and literature review. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.149–156

21. Law A., Gauthier S., Quirion R. Say NO to Alzheimer’s disease: the putative links between nitric oxide and dementia of the Alzheimer’s type. //Brain Res. Rev. –2001. –Vol.35. –P.73–96

22. Lobotesis K., Fenwick J.D., Phipps A. et al. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD. //Neurology. –2001. –Vol.56. –P.643–649

23. Lopez O.L., Becker J.T. Extrapyramidal signs in patients with Alzheimer’s disease. /In: Research and Practice in Alzheimer’s Disease. Vol.2. B.Vellas, L.J.Fitten (eds.). –Paris: Serdi Publisher, 1999. –P.206–211

24. Lowenthal M.N. Extrapyramidal signs should be sought more often in Alzheimer’s disease. //Brit. Med. J. –1996. –Vol.313. –P.45

25. McShane R.H., Nagy Z., Esiri M.M. et al. Anosmia in dementia is associated with Lewy bodies rather than Alzheimer’s pathology. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.739–743

26. Mega M.S., Lee L., Dinov I.D. et al. Cerebral correlates of psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.68. –P.167–171

27. Mitchell S.L. Extrapyramidal features in Alzheimer’s disease. //Age Ageing. –1999. –Vol.28. –P.401–409

28. Muller W.E., Mutschler E., Riederer P. Noncompetitive NMDA receptor antagonists with fast open–channel blocking kinetics and strong voltage–dependency as potential therapeutic agents for Alzheimer’s dementia. //Pharmacopsychiatr. –1995. –Vol.28. –P.113–124

29. Pantev M., Ritter R., Gortelmeyer R. Clinical and behavioural evaluation in long–term care patients with mild to moderate dementia under Memantine treatment. //Zeitsch. Gerontopsychol Psychiatr. –1993. –Vol.6. –P.103–117

30. Parnetti L., Lanari A., Amici S. et al. CSF phosphorylated tau is a possible marker for discriminating Alzheimer’s disease from dementia with Lewy body. //Neurol. Sci. –2001. –Vol.22. –P.77–78

31. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Glutamate in CNS disorders as a target for drug development: an update. //Drug News Perspect. –1998. –Vol.11, N.9. –P.523–569

32. Parsons C.G., Danysz W., Quack G. Memantine is a clinically well tolerated N–methyl–D–aspartate (NMDA) receptor antagonist – a review of preclinical data. //Neuropharmacol. –1999. –Vol.38. –P.735–767

33. Quinn N. Fortnightly Review: Parkinsonism – recognition and differential diagnosis. //Brit. Med. J. –1995. –Vol.310. –P.447–452

34. Reisberg B., Windscheif U., Ferris S. et al. Memantine in moderately severe to severe Alzheimer’s disease: Results of placebo–controlled 6–month trial. //Neurobiol. Aging. –2000. –Vol.21. –P.S275

35. Ruter E., Glaser A., Bleich S. et al. A prospective PMS study to validate the sensitivity for change of the D–Scale in advanced stages of dementia using the NMDA–antagonist memantine. //Pharmacopsychiatr. –2000. –Vol.33. –P.103–108

36. Toone B. Cerebral dysfunction and psychotic symptoms in Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2000. –Vol.69. – P.148–149

37. Van Horn G. Dementia. //Am. J. Med. –1987. –Vol.83. –P.101–110

38. Walker M.P., Ayre G.A., Cummings J.L. et al. Quantifying fluctuation in dementia with Lewy bodies, Alzheimer’s disease, and vascular dementia. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1616–1625

39. Watanabe H., Ieda T., Katayama T. et al. Cardiac 123I–meta–iodobenzylguanidine (MIBG) uptake in dementia with Lewy bodies: comparison with Alzheimer’s disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.70. –P.781–783

40. Wilcock G., Stoeffler A., Sahin K., Moebius H.–J. Neuroradiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo–controlled clinical trials in vascular dementia. //Eur. Neuropsychopharm. –2000. –Vol.10, Suppl.3. –P.S360

41. Wilson R.S., Bennet D.A., Gilley D.W. et al. Progression of parkinsonian signs in Alzheimer’s disease. //Neurology. –2000. –Vol.54. –P.1284–1289

42. Yoshita M., Taki J., Yamada M. A clinical role for [123I]MIBG myocardial scintigraphy in the distinction between dementia of the Alzheimer’s–type and dementia with Lewy bodies. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. –2001. –Vol.71. –P.583–588

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.