Специфика и особенности российской модели обязательного медицинского страхования

Тогунов И.А.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Согласитесь, что порою приятно бывает, когда твоё понимание ситуации и состояния медицинского обслуживания россиян совпадает с пониманием твоих коллег. Вдвойне обнадеживает, что подобные взгляды и оценку принимает высшее руководство страны. Так на заседании президиума Госсовета в Тамбове, где рассматривались проблемы системы обязательного медицинского страхования и осуществлялся поиск путей ее модернизации была отмечена неэффективность построенной в России модели ОМС. Имеется ввиду неэффективность с точки зрения качественного предоставления медицинских услуг и удовлетворения медицинских потребностей населения, а также возможностей финансового обеспечения.

Созрела закономерная ситуация и намечаются реальные формы модернизации сформированной за десятилетие отечественной системы обязательного медицинского страхования.

Один из предлагаемых путей, как известно, это выделение в сфере рынка медицинских услуг (в широком понимании) сегмента рынка медицинского страхования неработающий пенсионеров. Хотелось бы, чтобы реализация этого направления позволила в определенной степени нивелировать те ошибки, что были допущены в процессе формирования и эволюции отечественной системы ОМС.

В Белгороде в конце апреля прошло совещание представителей территориальных отделений пенсионного фонда, фондов ОМС, органов местного самоуправления территорий, вошедших в эксперимент по медицинскому страхованию пенсионеров.

Обнадеживающими моментами одного из этапов модернизации системы ОМС являются договоренности участников совещания о введении системы отплаты медицинских услуг по законченному случаю в соответствие с медико-экономическими стандартами (МЭС) и формирование механизма персонифицированного учета затрат за медицинские услуги каждого пациента с открытым предоставлением этой информации пациентам.

Стремительность изменений современного общества, возможно, делает некоторые положения представляемого материала менее значительными, чем они представлялись в прошлом.

Система обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации за прошедшее десятилетие доказала жизнеспособность организационных форм и управленческих подходов, позволяющих, в той или иной степени, приблизиться к созданию социально-трудовых отношений в здравоохранении, опирающиеся на маркетинговые сущности. Вместе с тем теоретики и практики здравоохранения, в том числе структур обязательного медицинского страхования, в последнее время все больше говорят о реформе системы обязательного медицинского страхования, «с тем чтобы создать реальную законодательную модель, позволяющую финансово развиваться нашему здравоохранению» (А.М.Таранов, «Вестник обязательного медицинского страхования»).

На местах начато обсуждение проекта новой редакции Закона о медицинском страховании.

В рамках обозначенной проблемы эволюции отечественной системы ОМС принципиальным вопросом является вопрос о том, будет ли действующая система ОМС сохранена с «косметическими» изменениями или продолжится ее качественное развитие?

Для меня не очень понятен термин «стабилизировать систему ОМС». За десять лет, которые прошли с введения обязательного медицинского страхования в России, правовые аспекты, организационные структуры, технологии взаимоотношений субъектов системы ОМС относительно отработаны. Сегодня функционирование системы ОМС в России стабильно. Системных кризисов и потрясений как будто не предвидится. Естественные изменения, происходящие внутри самой системы, носят, скорее всего, эволюционный характер. Попытки качественно изменить систему, к примеру, создать модель медико-социального страхования не увенчались успехом, что закономерно и вполне понятно: крайне сильнo лоббирование интересов действующих структур, не желающих концентрации финансовых средств систем охраны здоровья в третьих руках вместо фондов социального и медицинского страхования.

Вместо термина «стабилизировать систему ОМС» я бы стал говорить о совершенствовании либо трансформации отечественной системы ОМС. Необходима ли такая трансформация? Понятно, что любая социальная структура должна подвергаться естественным изменениям, развитию, адаптации к изменяющимся условиям, должна совершенствоваться. Что же представляется, на наш взгляд, существенным в трансформации отечественной системы ОМС?

Прежде всего, позволю взять на себя смелость и предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать «системой обязательного медицинского страхования», по сути не является истинной моделью страхования, скорее всего выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования в отечественной системе ОМС:

у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот – стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;

внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (Понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют. В свое время велись исследования по возможной адаптации в рамках отечественного здравоохранения системы ARG – клинико-статистических групп, по существу являющихся неким прообразом системы страховых рисков при заболеваниях. Но данное направление было свернуто. Не удаются реализовать в практической медицине и систему законченного случая обслуживания);

и, наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

Несмотря на то, что финансовые потоки системы ОМС якобы выведены из государственного сектора, тем не менее, сбор средств на ОМС производится государственными налоговыми органами, средства концентрируются в государственных казначействах, распределение производят государственные структуры в форме фондов обязательного медицинского страхования. Не государственным субъектам системы, коими в соответствии с законом являются медицинские страховые организации (СМО), передана второстепенная, символическая роль с учетными и, в некотором роде, экспертными функциями. Хронический дефицит финансового покрытия расчетной стоимости программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи исключает на практике применение полноценных, достаточных и эффективных финансовых методов и рычагов управления системой здравоохранения. Как и в социалистический период, сегодня административные методы управления системой здравоохранения и распределительные функции финансовых средств на уровне соответствующих структур системы остаются преимущественными. В отдельных территориях происходит сращивание государственных органов местных систем здравоохранения с территориальными фондами ОМС, что по существу превращает последние в подобие финансовых подразделений министерств, департаментов и управлений здравоохранения.

С точки зрения классических законов экономики, существующая модель системы обязательного медицинского страхования в той форме, как она ныне представлена в России, не является структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой – оптимального распределения и вложение финансовых средств, т.е. соотнести цену на медицинские услуги с качеством предоставления медицинской помощи. Методы распределения средств, как и при государственном бюджетном здравоохранении, сохранены и в действующей системе ОМС, правда, с исключением некой доли волюнтаризма и субъективизма, каковые в высшей степени присущи социалистическим методам распределения.

Очевидны ли достоинства российской модели ОМС с точки зрения экономики?

Если исходить из пропорционального распределения финансовых средств в рамках системы здравоохранения в условиях недостаточности этих средств для покрытия потребных объемом медицинских услуг и удовлетворения медицинского спроса – можно говорить, что существующие формы своеобразного квотирования финансовых средств в рамках системы ОМС вполне оправданы с точки зрения экономики государственного устройства системы.

Исходя из маркетинговой сущности медицинских потребностей, удовлетворения спроса на медицинские услуги и обеспечения качественной медицинской помощи – существующая модель обязательного медицинского страхования с точки зрения экономики не вполне соответствует формам и методам жизнеобеспечения либеральных социальных структур.

Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования. По сути, пациент (застрахованный) находится вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками. Защита прав пациента как потребителя является по существу декларативной и, в принципе, мало в чем отличается от контроля за деятельностью врачей и реагированием на жалобы пациентов при социалистической системе здравоохранения: выбор пациентом лечебного учреждения или врача на практике не реализуется и зависит от воли и желания медицинского работника или администрации ЛПУ; замена «нежелательной» страховой компании на другую явление исключительно редкое; структуры системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи комплектуются в абсолютном большинстве своем из внештатных врачей-экспертов, а штатные эксперты, как правило, совмещают врачебную деятельность в экспертируемом ЛПУ, что является поводом к преимущественной защите интересов своего коллеги, чем пациента; отсутствуют, как таковые, условия и среда конкуренции между страховыми медицинскими организациями.

Еще раз хочется повториться, что в современных отношениях потребителя медицинских услуг с системой производства и предоставления этих услуг отсутствует прямая мотивация, ставящая потребителя на первое место в ряду приоритетов взаимоотношений.

Обязательное медицинское страхование в принципе не должно обеспечивать развитие медицинских учреждений. Руководству и коллективу каждого ЛПУ, функционирующего в системе ОМС, должны быть созданы правовые, экономические, социальные и моральные условия, создающие мотивацию оптимального развития. Основная же функция системы медицинского страхования направлена вовсе не на ЛПУ, а на обеспечение удовлетворения потребностей пациентов, его спроса на медицинские услуги, защиты его прав в полном аспекте всех составляющих, в том числе экономических и социальных.

(Статья была написана в конце 2002 года).