Десять событий, которые потрясли систему ОМС

Тогунов И.А.

Доктор медицинских наук, заведующий отделом Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета

Учат ли нас уроки истории?

Первая попытка создания в России цивилизованной системы социального страхования была осуществлена Третьей Государственной думой еще в 1912 году. Был принят ряд законов социального обеспечения рабочих, в том числе их страхования на случай болезни и несчастных случаев. Царское правительство не успело реализовать эти законы.

Второй попыткой (уже в советский период) является рабочая страховая программа 1917-1918 годов и затем в период НЭПа (1921-1933 гг.) – мероприятия по возрождению и развитию социального страхования на основе рыночных отношений. Но это направление либерализации в охране здоровья населения было перекрыто на 56 лет системой авторитарного государственного социального обеспечения.

Третья попытка создания системы социального страхования в условиях становления рыночной экономики современной России относится к последнему десятилетию ХХ века. В частности, нынешняя система обязательного медицинского страхования, как составляющая государственной системы социальной защиты населения, была регламентирована Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», принятым Верховным Советом РФ 28 июня 1991 года. В этом варианте Закона система медицинского страхования в России мыслилась вне государственных субъектов. Но уже через два года в Закон, прогрессивный с точки зрения рыночных отношений, были внесены поправки, создавшие фонды ОМС, и качественно изменившие предполагаемую сущность отношений субъектов системы. Произошло это в апреле 1993 года, когда Верховный Совет РФ доживал свои последние дни и его депутаты всячески старались сохранить островки, пусть не политического советского, но экономического влияния на систему здравоохранения. Финансовые средства здравоохранения как прежде при советской модели остались в определенной степени централизованными на уровне территориальных государственных финансово-кредитных организаций. Сегодня, когда прошло десятилетие в поисках современной модели медицинского страхования в России, можно сделать вывод, что создание фондов ОМС привело к созданию дорогостоящей системы, а самое главное - на корню похоронило возможность формирования рыночных отношений в системе здравоохранения. Политики того времени, словно плохие тренеры-перестраховщики, не рискнули учить не умеющих плавать в реальных условиях морской стихии.

Что же мы хотим получить в современных взаимоотношениях между врачом и пациентом, которые приобретают черты характерные для взаимоотношений между производителем (поставщиком) услуг и их потребителем?

Что же мы получили на сегодняшний день после десятилетнего существования фондов ОМС?

Вот что примечательно и печально символично: день рождения современной системы ОМС в России почему-то связывают с моментом создания фондов ОМС, а не с 1991 годом - годом принятия Закона о медицинском страховании. В этом году мы празднуем не что иное, как изменения и дополнения к Закону. Сегодня у нас своеобразный Праздник Поправок к Закону ОМС. Десять лет в Россия «поправляли и нивелировали» намеченный в конце 80-х годов двадцатого столетия путь к цивилизованным рыночным отношениям в здравоохранении.

Что надеемся получить, или Основные принципы рынка медицинских услуг

Как-то сегодня не очень принято вспоминать теоретические основы и принципы советского здравоохранения, к которым отнесены: государственный характер и плановость, профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики, общедоступная, бесплатная и квалифицированная медицинская помощь населению, участие общественности в строительстве здравоохранения.

Сегодня созвучны времени иные принципы, вовсе не вступающие в противоречие с вышеупомянутыми, а, скорее всего, дополняющие их в объективных реалиях современного общества в условиях нарождающейся рыночной экономики. В ряду прочих такие принципы могли бы выглядеть следующим образом:

1) удовлетворение пациента (субъективное и объективное) при оказании ему потребной медицинской помощи;

2) опережение предложений на рынке медицинских услуг по сравнению с уровнем возможного базисного спроса пациентов;

3) своевременное и качественное удовлетворение спроса при медицинской потребности пациента (потребителя медицинских услуг) при нахождении этого пациента в любой точке страны и в любых условиях;

4) полное или частичное покрытие расходов стоимости предоставленных медицинских услуг за счет источников, не создающих проблем для конкретного потребителя этих услуг в плане оплаты полученной медицинской помощи;

5) оптимальное соотношение ресурсов (материальных, кадровых, финансовых) в системе производства и потребления медицинских услуг.

Принципы, конечно, важны, но куда важнее практическая реализация задуманного. Сегодня можно с уверенностью констатировать, что реализовать заявленные в начале 90-х годов реформы российского здравоохранения в направлении классической модели медицинского страхования не удалось по ряду обстоятельств. В своей стране мы всегда по понятным только нам причинам идем своим неизведанным путем. Вот, к примеру, уже в самой аббревиатуре «обязательное медицинское страхование» заложен нонсенс: если в иных государствах существуют системы «медицинского страхования», то у нас иначе быть не может, как только «ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ». По существу, уже это исключает свободные либеральные отношения между производителем и потребителем медицинских услуг. Уже это при построении системы медицинского страхования изначально подразумевает развитие событий в направлении авторитарности, государственности, плановости не в лучших своих вариантах. И события эти не заставили себя ждать в виде своеобразных заградительных барьеров на возможном пути становления истинной системы защиты населения в случае болезни и нетрудоспособности.

События ОМС, отделившие желаемое от действительного

Событие первое – сохранение государственных структур в формирующейся системе ОМС, построение взаимодействия субъектов системы на основе скрытых административных рычагов управления, сохранение устоявшихся государственных форм финансовых взаимоотношений в здравоохранении – по существу явились своеобразными формами бюджетного финансирования и сдержали формирование рыночных отношений в сфере здравоохранения.

Событие второе – стратегический просчет обеспечения тарифа на ОМС неработающее население при государственной финансовой несостоятельности, который опирается на бюджеты местных администраций, что даже по истечению десятилетия существования системы не смогло обеспечить финансовое покрытие этого сектора рынка медицинских услуг.

Событие третье – затратная модель системы расчета по тарифам медицинских услуг, опирающимся на количественные характеристики: число услуг, число посещений, число койко-дней.

Событие четвертое – формирование страхового поля системы ОМС в большинстве субъектов страны осуществлялось так называемым разделительным административным методом, а не на принципах здоровой конкуренции, что не позволило создать истинный рынок страховых медицинских организаций в системы ОМС.

Событие пятое – правовая и организационная неспособность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) стать полноценными субъектами рынка медицинских услуг, в условиях, когда эти учреждения по статусу собственности остались и остаются до настоящего времени государственными структурами. Мощности, состав персонала и деятельность ЛПУ регламентируются жесткими нормативами и административной вертикалью управления.

Событие шестое (вне системное) – дефолт 1998 года подорвал финансовую стабильность системы ОМС и в тоже время эта ситуация не была использована для самостоятельного выживания СМО и становления рыночных взаимоотношений между субъектами системы ОМС. Прежние правовые формы собственности субъектов ОМС и их отношения были сохранены за счет списания долговых обязательств между этими субъектами.

Событие седьмое – в период финансового кризиса 1998-1999 годов в условиях не возможности денежного обеспечения территориальных системы ОМС, лавинообразного накопление долгов, обоснованное введение взаимозачетов между субъектами системы ОМС при недостаточных правовых противовесах, с одной стороны, привело к множественным фактам злоупотреблений, с другой - в определенной степени скомпрометировало саму систему обязательного медицинского страхования в глазах общественности. Попросту говоря, руководители субъектов системы ОМС в условиях своеобразного натурального обмена не выдержали экзамена на экономическую грамотность и на порядочность производственных отношений.

Событие восьмое – вал долговых обязательств между субъектами системы ОМС, не обеспечение полного финансового покрытия уже фактически предоставленных лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг населению, не позволило (не с правовой точки зрения не с моральной), обеспечить действенное функционирование системы вневедомственного контроля. Механизм проведение экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС не в состоянии был опереться на экономические рычаги стимулирования и по существу лишь явился (и является таковым) своеобразной формой регистрации нарушений.

Событие девятое – структурная перестройка системы здравоохранения осуществляется, как правило, не на основе рыночных механизмов, а волевыми административно – командными, а порою и волюнтаристическими методами. Руководитель лечебного учреждения, по существу, лишен права определять, каким должно быть соотношение между удовлетворением спроса в стационарной и амбулаторной помощи. Отсутствуют простые и понятные механизмы развертывания новых, сворачивания или перепрофилирования коек. Процесс формирования штатной структуры медицинского учреждения, нормирование труда медицинских работников остается в регламенте директив и нормативом министерства здравоохранения, а не формируется путем естественного отбора в рамках рыночной конкуренции и механизмов регулирования этой конкуренции.

Событие десятое - программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи по существу соотнесли финансовые возможности с соответствующими объемами медицинских услуг, оставив за бортом фактические потребности в медицинской помощи. Такие программы абсолютно оправданы в условиях классического бюджетного финансирования отраслью. В системе же ОМС такая регламентация, как финансовых средств, так и объемов медицинских услуг свела на нет финансирование медицинской помощи гражданину – система стала финансировать медицинское учреждение по принципу государственного бюджетного здравоохранения. Подобная метаморфоза привела к тому, что на уровне ЛПУ при финансовом дефиците покрытия необходимых объемов медицинской помощи произошло распылению средств и тариф на медицинские услуги фактически снизился. По существу, система государственных гарантий явилась возвратом к плановой государственной системе здравоохранения, поставила последнюю точку в обеспечении плановости при финансировании системы здравоохранения. На местах появился странный симбиоз рыночно рассчитанных тарифов на медицинские услуги, лимитированных объемов финансирования, фактических потребностей в медицинской помощи. И для того чтобы совместить несовместимое (при несоответствии потребности с плановым финансовым обеспечением) ничего лучшего на местах не придумали, как ежемесячно вносить поправляющие коэффициенты на тарифы медицинских услуг.

Введение программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи вне системы медицинского страхования похоронило радужные надежды на возможное формирование цивилизованного рынка медицинских услуг в России.

По истечению двенадцати лет, прошедших в условиях практической реализации Закона о медицинском страховании граждан в России, следует сделать вывод, что выстраиваемая отечественная модель социальной защиты граждан в области здоровья, оказалась несостоятельной. Государственная монополия в скрытых и изощренных формах лоббирования своих корыстных интересов одержала очередную свою победу, но в очередной раз подсластила пилюлю, бросив своим оппонентам из стана либералов косточку утешения – давайте все вместе займемся модернизацией того, что имеем.

Было ли сопротивление? Кто виноват и что делать?

Еще в 1996 году (при разработке в то время очередной Концепции реформы здравоохранения России) сторонники классической системы медицинского страхования писали: «результатом создание структуры фондов ОМС…стала громоздкая система с двойным передаточным звеном» («Медицинский вестник», №18, 16-30 апреля 1996 г., стр.3). Уже в то время были предприняты попытки изменить Закон об обязательном медицинском страховании в направлении его либерализации, но все усилия оказались тщетными.

Очередная попытка нейтрализовать монополию фондов обязательного медицинского страхования путем объединения их с фондами социального страхования – провалилась, хотя это направление реформ было заявлено на уровне самого Президента и серьезная озабоченность по этой проблеме была высказана главой государства в Послании Законодательному собранию 2002 года.

Печальный, но состоявшийся факт – консерваторы, выступающие за сохранность нынешней структуры российского здравоохранения, что сколочена под броской вывеской обязательного медицинского страхования, одержали очередную победу.

Таким образом, прямой путь борьбы сторонников либеральных отношений в здравоохранении не привел к созданию единой системы медико-социального страхования граждан России. «Хозяева денежных мешков» социального фонда и фонда обязательного медицинского страхования, предвидя в таком развитии событий потерю своих приоритетов и не без основания прогнозируя растворение своё в новой структуре, смогли убедить и законодателей и возможно самого Президента в том, что такая реформа сегодня не своевременна. И аргумент в пользу «не делать этого» лежал на поверхности – мол, объединение и без того недостаточных финансовых средств двух источников (социального и медицинского страхования) не увеличат денежные вложения в новую систему. Аргумент сработал. Хотя известно, что любой из мировых систем здравоохранения не достает средств на медицину. Победители потирали руки. И как-то незаметно с повестки дня были сняты лозунги (и, к слову сказать, официальные документы) заявленные ранее: ушел в небытие обсуждаемый проект Закона о медико-социальном страховании, менее года продержались не реализованными такие тезисы, заявленные на Коллегии МЗ 2002 года, как «обеспечение единство лечебно-профилактической и экономической эффективности; единство врача и пациента в достижении максимальной эффективности результатов профилактической и лечебной деятельности».

Но бездействовать властям было совестливо. И вот тогда полунамеками (лето и осень 2002 года) стала «вбрасываться» информацию, мол, готовятся не ординарные шаги в направлении улучшения ситуации в отечественном здравоохранении. В конце концов, было найдено соломоново решение – мы не отказываемся от создания медико-социальной системы страхования граждан России, но отодвигаем ее формирование до лучших времен, имея ввиду долговременную экономическую стабильность общества и потребное финансовое обеспечение системы здравоохранения. Понятно, что вакуум в движении от сегодняшнего катастрофического состояния до светлого будущего отечественного здравоохранения необходимо было срочно заполнить. Если вдуматься и объективно оценивать сложившуюся ситуацию в здравоохранении России, то, по сути своей, вопрос о реформировании советской системы здравоохранения сегодня стоит с той же остротой, если и не большей, чем в конце 80-х начале 90-х годов прошлого века. Но светлое слово «реформа» за последнее десятилетие половинчатой прикладной реализации истерлось как медная монета, набила оскомину и превратилось чуть ли не в ругательство. Да и признать неэффективными потраченные за десятилетия усилия как-то совесть не позволяет – все-таки, в определенной степени, всё то, что было сделано под вывеской «обязательное медицинское страхование» спасло систему здравоохранения в Россия в нелегкий период экономических преобразований. Словесная конструкция «Реформа» в своем закономерном развитии переходит в категорию «Модернизация». Заметьте – модернизация не системы здравоохранения, а системы обязательного медицинского страхования. И главной целью такой модернизации ставится не защита гражданина по страховым рискам при потреблении медицинских услуг, а «обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления бесплатной медицинской помощи». Что это, как не своеобразный карт-бланш сохранения лечебно-профилактических учреждений, которые по сей день де-юре и де-факто остаются советско-социалистическими: все та же талонная система, прикрепление контингентов за определенными врачами, нормативные и плановые характеристики деятельности, отсутствие возможностей у руководителей ЛПУ свободного маневра средствами и пр., и пр. Правда, в проекте Концепции «Модернизации системы ОМС в РФ» предусматривается «расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации обязательно медицинского страхования».Именно это условие определено основной предпосылкой качественных изменений в системе ОМС. Хотя решение задач, поставленных этим разделом проекта Концепции находится не в сфере ОМС, а в ведении Министерства здравоохранения и, более того, Правительства и Государственной Думы. Время покажет, насколько сегодня общество и те, кто стоит у власти, политически и морально созрели для изменения в структурном устройстве здравоохранения в России и сущности отношений между производителем и потребителем медицинских услуг.