Современные методы терапии онихомикоза

Использование современных противогрибковых препаратов, имеющихся в настоящее время на российском фармацевтическом рынке, позволяет проводить быстрое безопасное лечение онихомикоза без хирургического вмешательства. О методах терапии этого неприятного заболевания сегодня ведут разговор акад. РАМН, проф. Юрий Константинович СКРИПКИН, докт. мед. наук, проф., зав. отделением микологии Жанна Васильевна СТЕПАНОВА и мл. научн. сотрудник отделения микологии ГУ “ЦНИКВИ” МЗ РФ Ирина Александровна ВОРОБЬЕВА.

В настоящее время грибковое поражение ногтевых пластин стоп или кистей — онихомикоз — является чрезвычайно распространенным заболеванием. Частота заболеваемости в развитых странах мира колеблется от 3-8%. В рамках проведенного в 1997—1998 гг. в Европе скринингового проекта “Ахиллес” было осмотрено 13 695 пациентов в Бельгии, Чехии, Германии, Англии, Греции, Венгрии, Люксембурге с целью выявления грибковой инфекции стоп. При клиническом осмотре грибковое поражение стоп было обнаружено у 35% осмотренных (микоз стоп — у 22%, онихомикоз — у 23%), в 83-86% диагноз был подтвержден при микологическом исследовании. В ходе данного проекта на Украине было обследовано 92 500 пациентов, микоз стоп был выявлен у 31%; из них у 52% — онихомикоз.

Результаты многочисленных исследований по эпидемиологии микоза стоп во всем мире указывают на рост заболеваемости не только у взрослых, но и у детей, что связано с высоким процентом инфицирования в семье (более 50%). Заражение онихомикозом может произойти через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Заражению способствуют также плоскостопие, травмы ногтевых пластин, нарушения целостности кожи стоп, варикозное расширение вен нижних конечностей, вегетососудистая дистония, эндокринные и иммунные нарушения, в т.ч. спровоцированные приемом антибиотиков, гормональных и цитостатических препаратов, а также ношение плохо проветриваемой, нефизиологичной обуви, гипер- или гипогидроз стоп, несоблюдение правил личной гигиены.

Некоторые пациенты рассматривают грибковое поражение ногтей стоп лишь как косметический дефект, однако специально проведенные исследования свидетельствуют о значительном снижении качества жизни больных онихомикозом. Хронически протекающий микоз стоп способствует развитию аллергических реакций, лекарственной непереносимости, вирусных поражений кожи стоп, рожистого воспаления нижних конечностей и распространению очагов микоза на другие участки кожного покрова.

Во всем мире основным возбудителем данного заболевания является Trichophyton rubrum (80-90% случаев), вторым по распространенности (10-20%) регистрируется Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Trichophyton interdigitale). Значительно реже поражение могут вызывать другие грибы рода Trichophyton (Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. verrucosum), а также паховый эпидермофитон (Epidеrmophyton floccosum) и дрожжеподобные грибы. В последние 10 лет зарубежные и отечественные исследователи отмечают увеличение частоты поражения ногтей, обусловленного плесневыми грибами (до 14,3%), многие из которых, как считали ранее, не могут быть самостоятельными возбудителями онихомикоза.

Как правило, заболеванию ногтевых пластин предшествует поражение кожи стоп, характеризующееся появлением шелушения, трещин, мацерации, пузырьков в межпальцевых складках стоп (чаще между III, IV и V пальцами) и на подошве, иногда сопровождающееся зудом. Часто пациенты не придают значения указанным симптомам, устранить которые значительно проще, нежели поражение ногтевых пластин. С учетом патогенетических особенностей принято выделять следующие формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную, проксимальную и тотально-дистрофическую, по клиническим проявлениям — гипертрофическую, нормотрофическую, атрофическую, по типу онихолизиса и смешанную.

При гипертрофической форме онихомикоза ногтевая пластина значительно утолщена (более 2 мм) за счет подногтевого гиперкератоза, имеет грязно-желтый или беловатый цвет, тусклая, крошится. При нормотрофическом поражении конфигурация ногтя не нарушена, но изменен его цвет, он может быть деформирован и не прирастает к ложу (онихолизис). Атрофическая форма характеризуется разрушением, “изъеденностью” дистального края ногтевой пластины, обнажением шероховатого, сухого ногтевого ложа.

При онихомикозе, обусловленным Trichophyton rubrum, поражение ногтей стоп может быть множественным, часто по гипертрофическому или смешанному типу, возможно поражение кожи ладоней и ногтевых пластин кистей. При онихомикозе, обусловленным Trichophyton interdigitale, характерно поражение I и/или V ногтей стоп по нормотрофическому типу, причем у 30-40% больных ногтевые пластины вовлекаются в патологический процесс поздно.

Дрожжеподобные грибы рода Candida как правило вызывают поражения ногтевых пластин кистей (около 40-50% случаев) чаще у женщин. Поражение начинается с дистального края или латеральных валиков в виде их гиперемии, отечности, болезненности. Дистально-латеральные участки ногтевой пластины не прирастают к ложу (онихолизис), исчезает эпонихион, возможно появление гнойного отделяемого из-под проксимального валика в результате присоединения бактериальной флоры. Поверхность ногтя может быть деформирована за счет образования поперечных борозд, иметь желтовато-бурый цвет.

Поражение ногтей стоп, обусловленное плесневыми грибами, чаще встречается у пациентов после 50 лет, иногда на фоне ониходистрофии или при наличии травмы ногтя в анамнезе. Характерно отсутствие клинических проявлений микоза кожи стоп и изменение в зависимости от вида возбудителя цвета ногтевой пластины на охряно-желтый, сине-зеленый, черный.

Высокая степень распространенности микоза стоп, в т.ч. и с поражением ногтевых пластин, свидетельствует об актуальности проблемы их терапии. Наличие в настоящее время антимикотиков с широким спектром действия для наружного и системного применения позволяет достичь более высоких результатов, чем 7-8 лет назад, когда наиболее распространенным методом лечения онихомикоза было хирургическое удаление ногтевых пластин в сочетании с приемом гризеофульвина или кетоконазола. Современные противогрибковые препараты системного действия широко применяются в медицинской микологии не только в связи c их высокой эффективностью, но также благодаря благоприятному профилю безопасности, позволяющему использовать их для лечения пациентов с отягощенным анамнезом и детей.

Фактор безопасности крайне важен еще и потому, что продолжительность терапии онихомикоза составляет несколько месяцев, а большинству больных пожилого возраста необходимо сочетать прием противогрибковых препаратов с другими лекарственными средствами. При выборе метода терапии следует обращать внимание на характер поражения (клиническую форму, вовлечение матрикса), количество пораженных ногтевых пластин, давность заболевания, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

В последние 10 лет для лечения онихомикоза используют три высокоэффективных противогрибковых препарата (тербинафин, итраконазол, флуконазол).

Тербинафин (ламизил) — аллиламиновое соединение, применяемое для лечения микозов с начала 90-х гг. Этот антимикотик наиболее эффективен в отношении дерматомицетов. Назначается препарат ежедневно по 250 мг в течение 3-4 месяцев. Тербинафин разрешен к использованию в детской практике. Детям с массой тела до 20 кг назначают 1/4 таб. (62,5 мг), от 20 до 40 кг – 1/2 таб. (125 мг), свыше 40 кг — 1 таб. (250 мг) тербинафина ежедневно в течение 3-4 месяцев.

Ж.В. Степанова и В.М. Рукавишникова назначали тербинафин в течение 12 недель 118 больным онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами. Излечение было достигнуто у 111 (94%) пациентов в сроки от 6 недель до 8 месяцев.

На базе кожной клиники Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова было проведено лечение 688 больных онихомикозом в возрасте от 12 до 73 лет препаратом ламизил по общепринятой методике в течение 12 недель. Из них 510 (74,2%) пациентов страдали хроническими заболеваниями печени и почек в фазе ремиссии, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Излечение было достигнуто у 96,7%.

А.Н. Беличков и соавт., назначавшие ламизил 457 больным онихомикозом стоп (кистей), из которых 79 страдали сахарным диабетом, добились излечения в 100% случаев при поражении ногтевых пластин кистей и в 92,5% — стоп.

В открытом проспективном неконтроллируемом постмаркетинговом исследовании, проведенном в Великобритании, Нидерландах, Германии и Австрии, включающем 25884 больных, оценивали безопасность применения тербинафина при онихомикозе. Сопутствующую патологию имели 38,6% пациентов, а 42,8% параллельно принимали другие лекарственные препараты. Средняя продолжительность лечения тербинафином составила 13,2 недели. Побочные эффекты при приеме препарата были отмечены у 2717 (10,5%) пациентов, из них серьезные зарегистрированы у 11 (0,04%). В основном наблюдались негативные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у 4,9% (тошнота — 1,3; диарея — 0,8; абдоминальные боли — 0,8; диспепсия — 0,6), кожи и ее придатков у 2,3% (сыпь — 0,9; зуд — 0,3; крапивница — 0,3; экзема — 0,2), другие у 3,3% (головная боль — 1,2; респираторные нарушения — 1,0). Нарушения в гепатобилиарной системе были выявлены у 55 (0,2%) пациентов, у 45 из них отмечалось бессимптомное повышение печеночных ферментов (у 14 — менее чем в 2 раза, а у 31 — в 2 и более раз превышающие границу нормы), у 5 они сопровождались диареей и у 5 — симптомами холестаза (у 2 пациентов случаи желтухи были, вероятно, связаны с приемом тербинафина). Изменение и исчезновение вкуса было отмечено у 0,4 и 0,3% пациентов, соответственно. Среди серьезных побочных эффектов были выявлены: токсидермия у пациента с псориазом в анамнезе, многоформная эритема у пациента с сопутствующим диабетом и системной красной волчанкой, кишечная непроходимость у больного 86 лет, появление язвы двенадцатиперстной кишки, нарушение функции печени, бронхоспазм, нейтропения, два случая тромбоцитопении, крапивница и ангиоэдема у одного пациента, отек нижних конечностей.

Отечественные исследователи отмечают хорошую переносимость ламизила, лишь у 2,5—5,8% пациентов наблюдали побочные явления: тошноту, ощущение тяжести в голове, головную боль, слабость, недомогание, сонливость, зуд кожи, ощущение переполнения в желудке, снижение аппетита. Возникающие побочные эффекты как правило не требуют отмены препарата.

Принято считать, что риск взаимодействия этого антимикотика с другими лекарственными средствами ниже, чем у соединений азолового ряда. Поэтому у пациентов, вынужденных постоянно или регулярно принимать различные таблетированные препараты по поводу сопутствующих заболеваний, наиболее предпочтительна терапия тербинафином, особенно когда нет сомнений в дерматофитной этиологии микоза.

Таким образом, результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований демонстрируют высокую (73—88,9% на момент окончания терапии онихомикоза стоп и 71,4—100% — кистей) эффективность и безопасность тербинафина.

В начале 90-х гг. в арсенале врачей-микологов появился современный препарат азолового ряда итраконазол (орунгал), обладающий широким спектром антимикотической активности. Механизм действия итраконазола идентичен таковому у кетоконазола, но соединение проявляет значительно большую специфичность в отношении ферментов грибковых клеток, чем его предшественник. Назначают итраконазол по методике пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом на протяжении 3-4 месяцев).

Ж.В. Степанова и Ю.К. Скрипкин, применяя итраконазол по методу пульс- терапии у больных с грибковым поражением ногтей (1996—1998 гг.), добились излечения в 89,8% случаев, а используя комбинированный метод лечения онихомикоза (назначение антимикотика в сочетании с механическим удалением пораженных участков ногтевых пластин после предварительного нанесения уреапласта) — у 94,8% (1999—2000 гг.). При поражениях ногтей, обусловленных дрожжеподобными и плесневыми грибами, выздоровление наступало у 100% пациентов. При изучении отдаленных результатов лечения у 123 больных онихомикозом рецидива заболевания не наблюдали, в одном случае зарегистрирована реинфекция спустя 2 года после окончания лечения.

О.Л. Ивановым с соавторами клинико-микологическое излечение было достигнуто у 34 (89,4%) из 38 больных онихомикозом стоп через 12 месяцев от начала приема итраконазола по методу пульс-терапии; через 2 года наблюдения у 5 (14,7%) зарегистрирован рецидив.

А.Н. Беличков и М.И. Курдина применяли орунгал по методу пульс-терапии при лечении онихомикоза стоп и кистей у больных сахарным диабетом. Пациенты получали как правило 4 цикла терапии. Клиническое выздоровление было отмечено у 82—91,7% при поражении стоп и у 100% — кистей. Опубликованные за рубежом данные подтверждают эффективность и безопасность применения итраконазола у данной категории больных.

Результаты многочисленных зарубежных исследований эффективности итраконазола при онихомикозе стоп показывают высокий процент клинического излечения больных (68—93%) при использовании метода пульс-терапии, что согласуется с данными отечественных микологов, по наблюдениям которых, при назначении итраконазола выздоровление наблюдается у 78—93% больных онихомикозом стоп и до 100% — кистей. В течение последних 10 лет более 34 млн пациентов применяли итраконазол в терапии различных грибковых заболеваний. Среди 2867 больных онихомикозом, которым данный препарат был назначен по схеме пульс-терапии, побочные явления были описаны у 18%: нарушения желудочно-кишечного тракта — 4,3; диспептические явления — 2,2; тошнота — 1,7; головная боль — 1,1 (только у 2,2% из них лечение было прекращено). У 1,9% зарегистрирован обратимый подъем активности ферментов печени. Среди пациентов пожилого возраста побочные эффекты были отмечены у 20%. Кожный зуд зарегистрирован у 0,5% пациентов, получавших итраконазол по методу пульс-терапии. Итраконазол назначают при любой клинической форме онихомикоза, подозрении на смешанную дерматофитно-плесневую или кандидозную природу заболевания.

Флуконазол — азольный антимикотик системного действия, синтезированный в середине 80-х гг. Препарат обладает широким спектром противогрибковой активности и выгодными фармакокинетическими свойствами, позволяющими назначать его при микозах кожи и ногтей по интермиттирующей методике (150 мг однократно в неделю до отрастания здоровых ногтей). По данным зарубежных исследователей, эффективность флуконазола при онихомикозе стоп составляет 54—89% при продолжительности лечения до 12 месяцев. Нами было отмечено излечение у 78,6 и 100% больных онихомикозом стоп и кистей соответственно. Продолжительность терапии при поражении ногтей стоп в среднем составила 6 месяцев, а кистей — 3 месяца. Считаем, что в качестве препарата выбора следует рассматривать флуконазол при лечении кандидозных онихий кистей, онихомикозе стоп любой этиологии у детей, а у взрослых до 40-50 лет — при поражениях, не затрагивающих матрикс ногтевых пластин. Данный антимикотик отличает высокий профиль безопасности; побочные эффекты в виде тошноты, дискомфорта в эпигастральной области, головной боли и аллергической сыпи чрезвычайно редки.

При наличии противопоказаний к системным антимикотикам и поражении без вовлечения матрикса ногтей до 80% площади можно применять бифоназол в наборе для лечения ногтей и лаки: 5% аморолфин и 8% циклопироксоламин.

Методика лечения онихомикоза с использованием набора для лечения ногтей “Микоспор” заключается в регулярном послойном удалении пораженных участков ногтевой пластины после предварительного (на 1 сутки) нанесения мази, содержащей 40% мочевины. После удаления инфицированных ногтевых пластин в ногтевое ложе втирают 1%-ный крем бифоназола 1 раз в день до отрастания здорового ногтя.

Противогрибковые лаки можно использовать в качестве монотерапии, а также в сочетании с пероральными антимикотиками на протяжении всего курса терапии или для долечивания после окончания системного лечения.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник