Современные возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пубертатном периоде жизни

Профессор Е.В. Уварова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Термином пубертатный период жизни женщины (pubertas) обозначается время приобретения половой зрелости и способности к зачатию. Точкой отсчета пубертатного периода является первая менструация. У 75–80% девочек менструальные циклы с самого начала становятся регулярными, менструации возникают с периодичностью в 28–30 дней и их длительность колеблется от 3 до 7 дней. Еще недавно считалось, что в каждом пятом случае в течение 2 лет с менархе у практически здоровых девочек могут наблюдаться задержки менструации от 1,5 до 3 месяцев. Однако последние исследования, посвященные эндокринным аспектам периода полового развития, показали значение нестабильного ритма менструаций с менархе для последующего развития гинекологических заболеваний подростков.

Согласно данным официальной статистики, среди гинекологических заболеваний периода полового созревания преобладают нарушения менструального цикла. В последние годы возросло число обращений к детскому гинекологу по поводу задержки полового развития, гипоменструального синдрома (редких менструаций или аменореи), при сохранении высокой частоты ювенильных маточных кровотечений. Более того, почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом и таким проявлением гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. В последние годы возросла частота выявления эндометриоза гениталий, функциональных кист яичников и синдрома формирующихся поликистозных яичников.

В терапии отмеченных заболеваний патогенетически оправданная роль принадлежит гормональным препаратам.

Среди препаратов, блокирующих функциональную активность репродуктивной системы, детские гинекологи наиболее часто назначают комбинированные оральные контрацептивы.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) получили свое название благодаря включению в каждую таблетку, принимаемую перорально, прогестагенного и эстрогенного компонента. Прогестагенный компонент привносит в препарат основной эффект, заключающийся в блокаде выделения гонадотропных гормонов. Добавление эстрогенов позволяет ускорить восстановление эндометрия, уменьшить величину и продолжительность кровопотери, усилить блокаду овуляции, устранить дефицит эндогенного эстрадиола, ослабить андрогенные свойства прогестагенов.

Многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков.

Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. Эффективность контрацептивов гормональной природы составляет почти 100%, что приближает их к надежности женской стерилизации. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но имеют важные благоприятные не контрацептивные свойства.

Гормональные препараты можно рекомендовать использовать и как экстренную меру предупреждения беременности, и в качестве постоянного высоконадежного способа контрацепции и планирования деторождения.

Информирование пользователей (в первую очередь подростков) о том, что посткоитальная контрацепция может быть назначена только врачом, оказывается важным моментом в разъяснении необходимости подбора метода регулярного предохранения от зачатия. Осмотр, дополненный необходимым обследованием, позволяет объективно оценить состояние женщины с учетом ее здоровья.

Экстренная (посткоитальная, аварийная, «пожарная») контрацепция показана при изнасиловании, незащищенном половом сношении (коитусе). Ее целесообразно использовать в случаях неправильного расчета фертильного периода, неудачного исхода прерванного сексуального акта, экспульсии ВМС, наличия сомнений в целостности либо при смещении барьерного средства контрацепции, грубого нарушения схемы приема таблеток с гормональным контрацептивом.

В настоящее время применяется метод «прогестагенной атаки» высокими дозами гестагенов (750 мкг или 0,75 мг левоноргестрела) и метод Юзпе с использованием комбинированного орального контрацептива. Оба метода рекомендуется применять не позднее чем через 72 часа после «неприкрытого» полового акта с интервалом между приемами в 12 часов. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96–98%, но снижается до 47% при его использовании 3–4 раза в год. В сравнительном исследовании, проведенным ВОЗ, показано, что чистый левоноргестрел (Постинор) более эффективен и приемлем, чем метод Юзпе.

Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы, содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20–30 мкг) и прогестагенов так называемого третьего поколения.

Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками. Однако стремление предоставить юным женщинам не только наиболее надежный, но и наиболее приемлемый КОК с улучшенными клинико–фармакологическими характеристиками дает полное право рекомендовать для начинающих половую жизнь, так называемых «стартующих», подростков монофазные микродозированные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения. Особенностями организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов–мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам чаще всего сразу подходят препараты с низким содержанием эстрадиола и выраженными гестагенными свойствами.

Преимущества микродозных КОК заключаются в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови, в возможности использовать их женщинами любого репродуктивного возраста, начиная с менархе, так же как и женщинами, включенными в категорию III пользователей.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом. Интересно отметить, что длительное использование КОК в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то, что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.

Именно поэтому существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца, не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины. Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.

В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших зреющих. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает спонтанные аборты по причине анеуплоидии.

Многие осложнения и побочные эффекты КОК, которыми обладали препараты первого и второго поколений, практически не встречаются при использовании последнего поколения оральных контрацептивов. Прогестагены последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении развития сердечно–сосудистых заболеваний, что дает возможность применять их у юных женщин с пороками сердца, сахарным диабетом, варикозно–расширенными венами и тромбофлебитами в анамнезе, у подростков, перенесших операции на сосудах и сердце, страдающих нарушением липидного обмена. В соответствии с этим риск развития известных ранее осложнений, связанных с использованием КОК, при приеме препаратов последнего поколения выглядит несущественным, а преимущества – очевидны. Так, например, высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или изменить свой социальный статус с наибольшей для себя пользой. Улучшение экономического и социального статуса позволяет более осмысленно подойти к вопросу планирования деторождения.

В России зарегистрированы КОК последнего поколения, в состав которых включен дезогестрел, гестоден, норгестимат и диеногест.

Среди современных прогестагенов заслуженное доверие врачей и пациентов получили КОК, прогестагенный компонент которых представлен дезогестрелом. Компания «Гедеон Рихтер» предлагает на российском фармацевтическом рынке дезогестрел–содержащие препараты «Регулон» и «Новинет». Активный метаболит дезогестрела (3–кетодезогестрел) имеет высокое сродство с прогестероновыми рецепторами при низкой степени взаимодействия с рецепторами андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность. Дезогестрел в комплексе с минимизированной дозой этинилэстрадиола (30 мкг в «Регулоне» и 20 мкг в «Новинете») в составе КОК воздействует многогранно: через торможение выброса ЛГ гонадотрофами гипофиза, через подавление синтеза андрогенов яичников, через блокаду активности ферментов конверсии тестостерона в его более активный метаболит. Выраженное антигонадотропное действие Регулона и Новинета проявляется нормализацией соотношения ЛГ и ФСГ, уменьшением объема клеток, продуцирующих андрогены в яичниках, улучшением биохимических условий жизнедеятельности фолликулов яичника.

Функционирование яичников в условиях лекарственной блокады овуляции КОК наполовину снижает частоту развития рака яичников и на 60% – рака эндометрия. Причем риск развития рака половых органов прогрессивно снижается с увеличением продолжительности приема гормональных контрацептивов. Кроме того, следует отметить значительное уменьшение риска внематочной беременности, частоты развития кист яичников.

Прием КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, может способствовать сокращению проблем с молочными железами. В настоящее время сформировано и научно обосновано мнение специалистов об отсутствии значимого увеличения риска рака молочной железы на фоне приема и после отмены КОК даже у женщин, принимавших КОК, начиная с менархе и до первой доношенной беременности. У женщин, принимающих КОК, обнаружена более низкая частота доброкачественных заболеваний молочных желез и мастодинии, чем у женщин, не использующих гормональную контрацепцию. Многие юные женщины, принимавшие Регулон, отметили желанное улучшение формы и увеличение размеров молочных желез.

Использование КОК позволяет иметь хорошее самочувствие вне зависимости от дней менструального цикла. У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, снижается объем менструальной кровопотери, и, что не менее значимо для подростка, уменьшаются проявления юношеской гиперандрогении.

Важно отметить, что КОК в лечебных целях следует назначать по 21–дневной схеме не менее 6–9 месяцев. Уменьшение угревых высыпаний, снижение сальности кожи и выраженности гирсутизма отмечаются уже спустя 2–3 месяца от начала приема КОК последнего поколения, но заметное замедление роста волос в гормонально–зависимых областях тела отмечается лишь через 12 месяцев.

Прицельное изучение проблемы дисменореи позволило определить приоритеты назначения КОК у девушек и молодых женщин с дисменореей (И.Г. Гайнова, 2003; Robinson J.C. et al., 1992; Sulak P.J., 1999). Притом оказалось, что микродозированные КОК более оправдано назначать пациенткам, имеющим тяжелую форму дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием симптомов парасимпатического тонуса ВНС. Микродозированные КОК позволяют снизить избыточную активность яичников и сбалансировать простагландин–зависимые реакции в организме девочек с дисменореей накануне и в дни менструаций. Важным эффектом этинилэстрадиола, входящего в КОК, является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина и тем самым улучшать свойства холинергических и моноаминергических структур, обеспечивающих нейроперадачу (Birge S.J., 1994; Baulier E.E., 1997).

Основные публикации, посвященные проблеме лечения ЮМК, как правило, предлагают использовать высокодозированные монофазные КОК, содержащие в каждой таблетке 50 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ). Причем авторы рекомендуют назначать в целях гемостаза по 4–6 таблеток КОК в сутки, так что суммарная «гемостатическая доза» ЕЕ достигает 200–250 мкг.

На основании ретроспективной оценки результатов применения в отделении гинекологии детского и юношеского возраста НЦ АГ и П РАМН стало очевидным отсутствие необходимости применения 4–6 таблеток препарата, так как в среднем полноценный гемостаз достигался уже после приема 2 таблеток (100 мкг ЕЕ). Этот факт указал на возможность проведения гормонального гемостаза не только высокодозированными, но и низкодозированными монофазными КОК. При использовании КОК последнего поколения появилась возможность не только уменьшить побочное влияние на организм девушки высоких доз эстрогенов, но и устранить ряд неблагоприятных эффектов прогестагенов второго поколения – норэтистерона и левоноргестрела.

В целях гемостаза при ЮМК целесообразно использовать препараты «Регулон», в каждой таблетке которых содержится 30 мкг ЕЕ и 150 мкг дезогестрела. Использование гормональных препаратов для лечения молодых женщин с ЮМК позволяет не только остановить маточное кровотечение, но и является средством профилактики повторных его эпизодов. Важно, что после достижения гемостаза у девушек необходима регуляция последующих менструальных циклов, что намного удобнее осуществить, продолжив прием низкодозированных и даже микродозированных КОК. Если девушка уже живет половой жизнью, то прием низкодозированных КОК в целях контрацепции является наиболее приемлемой мерой профилактики бесплодия и невынашивания беременности.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о широких возможностях применения современных КОК как в целях надежной защиты от незапланированной беременности, так и для решения многих проблем, связанных с частными вопросами репродуктивного здоровья девушек и молодых женщин.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.