Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей

А. П. Волосовец, С. П. Кривопустов

Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

Инфекция мочевой системы (ИМС) — широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В. Г. Майданник, 2002).

Инфекции мочевой системы можно разделить на 2 группы:

1. инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит, уретральный синдром);

2. инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки).

В течение многих десятилетий в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладает E. соli, которая, обладая большим набором факторов патогенности, является бесспорным лидером в этиологии пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. Частота обнаружения Е. coli в моче зависит от характера течения пиелонефрита: при остром процессе она преобладает, при хроническом пиелонефрите несколько снижается. Согласно данным литературы (2002), значение E. coli обнаруживается в 53% случаев (от 41,3 до 83,3% в различных клинических центрах).

Значение протея и клебсиеллы у больных ИМС, по данным различных клиник, колеблется от 2 до 17,8% (Begue et al., 1991; М. Thanassi, 1997), 7-20% (В. Г. Майданник, 2002). Нередко длительное течение ИМС обусловлено инфицированием при диагностических и лечебных манипуляциях Pseudomonas aeruginosa. Принято считать, что Pseudomonas aeruginosa всегда нозокомиальна. Определенную роль в развитии и рецидивировании ИМС могут играть микоплазмы, уреаплазмы и хламидии, которые часто протекают как микстинфекции.

ИМС в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. В то же время, микробные ассоциации могут выявляться при хроническом течении уроренальной инфекции.

К сожалению, лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей успешно далеко не у всех больных. Их рецидивирующее течение наблюдается у 30-50% пациентов, причем у 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода (Р. Mangiaotti et. al., 2000). Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. От того, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависят эффективность лечения и прогноз заболевания.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных ИМС являются ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Антимикробные средства — антибиотики и уроантисептики — занимают центральное место в лечении ИМС у детей.

Так, антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. На украинском фармацевтическом рынке их (без учета генериков) около 200. Следует помнить, что активность антибиотиков не постоянная, она снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Чтобы восстановить эффективность утративших лечебную силу антибиотиков и поддержать эффективность антибиотиков нового поколения, нужно использовать их таким образом, чтобы обеспечить благоприятное экологическое равновесие, в котором будет доминировать чувствительная бактериальная флора. Несмотря на то, что в некоторых странах состояние антибиотикорезистентности несколько улучшилось благодаря реализации национальных программ, уровень устойчивости по-прежнему неуклонно растет.

В лечении инфекций мочевой системы находят применение такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины, препараты с ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), карбапенемы, макролиды (лишь при определенных возбудителях), уроантисептики — производные нитрофурана, оксихинолина, группы хинолонов, триметоприм+сульфаметаксазол и другие.

Принципы рациональной антимикробной терапии ИМС у детей

Выбор антимикробного препарата должен основываться на:

• высокой чувствительности возбудителя к данному препарату;
• способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче;
• наименьшей токсичности (нефротоксичности) препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтически эффективные концентрации в моче;
• отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
• хорошей переносимости детьми;
• отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз кишечника, доступности приобретения и использования.

Способ введения и режим дозирования антимикробного препарата должны предусматривать:

• создание его эффективной концентрации в очаге воспаления;
• поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

Например, известно, что более 90% препарата Дурацеф выводится с мочой в неизмененном виде. Концентрация его в моче после приема возрастной дозы в течение 20-22 часов стабильно превышает МПК для микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевой системы.

Выбор продолжительности курса антимикробной терапии зависит от:

• особенностей цикла развития и размножения возбудителей;
• характера течения заболевания;
• тяжести обострения;
• индивидуальной переносимости антимикробных препаратов.

К вопросу о нефротоксичности антибиотиков:

• нефротоксичностью не обладают: цефалоспорины (Дурацеф и другие), пенициллины природные и полусинтетические;
• умеренной нефротоксичностью обладают: гентамицин, эритромицин и другие;
• обладают выраженной нефротоксичностью: канамицин, полимиксин и другие.

К вопросу о рH мочи:

• при кислой рН мочи (5,0-6,0) наиболее активны природные и полусинтетические пенициллины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин;
• при щелочной рН мочи (7,0-8,5) наиболее активны гентамицин, эритромицин, цефалоспорины (Дурацеф);
• левомицетин (хлорамфеникол) имеет одинаковую активность при любой рН мочи.

Некоторые преимущества орального пути применения антибиотиков:

• фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для внутривенного введения, стерилизация и многое другое);
• возможность терапии дома (например, стоимость 1 койко-дня в США приблизительно 750 долларов в сутки);
• снижение риска нозокомиальной инфекции;
• отсутствие неоправданного стресса и боли у детей.

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь (Л.С. Страчунский, 1997). В подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость.

В тяжелых случаях у госпитализированных детей применяется ступенчатая антибактериальная терапия, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Н. В. Белобородова, 1999).

Примером рационального применения орального антибиотика является использование полусинтетического цефалоспорина Дурацеф в педиатрической практике.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при ИМС, являются:

• рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
• нарастание частоты проблемных инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер), заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
• рост аллергической патологии;
• нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Общеизвестно, что у большинства больных с ИМС до выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях врача этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату.

При выборе стартового антибиотика важно помнить о преобладающих возбудителях, в частности E. coli, их резистентности в регионе, тяжести состояния пациента, функции почек, его возраста, предшествующей антибактериальной терапии и аллергологического анамнеза.

Однако в связи с ростом бактериальной резистентности дальнейшая антимикробная терапия не должна проводиться вслепую, необходим обязательный бактериологический контроль через 3-4 дня от начала лечения.

При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через три дня эмпирической терапии проводится коррекция ее со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам.

При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необходимо дополнительно обследовать ребенка для уточнения причины ее неэффективности.

Противомикробное лечение острого уретрита (острого уретрального синдрома) проводится такими препаратами, как уроантисептики — нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол) или антибиотики длительностью до 5 суток на фоне местной терапии.

При заболеваниях, передаваемых половым путем, проводится соответствующая терапия.

Антимикробная терапия острого цистита

В стартовой антимикробной терапии острого цистита предпочтительным является применение пероральных препаратов. При этом необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки.

Хорошо зарекомендовал себя пероральный полусинтетический цефалоспорин Дурацеф (цефадроксил).

Оправданным является применение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин с клавулановой кислотой).

Имеются данные о высокой чувствительности патогенных штаммов к фосфомицину.

Хотя в литературе и имеются рекомендации по применению ампициллина, многими авторами показана неэффективность ампициллина при этой патологии (устойчивость Е. coli к ампициллину у стационарных больных составляет 96,9%).

Примененяют также уроантисептики — ко-тримоксазол, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин. Фторхинолоны в педиатрии не рекомендованы.

Курс лечения острого цистита не должен составлять менее 3 дней. Наиболее рациональным является 3-5-дневный курс уроантисептика или антибиотика.

Возможно применение 7-дневного лечения, особенно оно показано при цистите на фоне осложненного преморбитного фона или в случае рецидива цистита (рецидивом называют повторный эпизод, вызванный тем же возбудителем).

Не оправдано у детей лечение острого цистита большой дозой одного препарата однократно.

При хроническом цистите — курс лечения 14 дней, причем после получения чувствительности микрофлоры препарат корригируют, при микробной ассоциации или отсутствии чувствительности возбудителя проводят 2 курса различными препаратами длительностью по 7 дней каждый.

По окончании лечения цистита при наличии факторов риска (сахарный диабет, продолжающаяся иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет назначают уроантисептики в профилактической дозе — 1/3-1/4 обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1-6 месяцев (Д.Д.Иванов, 2003).

Антимикробная терапия пиелонефрита

Антимикробная терапия у детей с пиелонефритом предусматривает применение антибиотиков, вводимых парентерально или перорально, в зависимости от остроты и тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани.

Парентеральное введение антибиотика используют при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральное его применение (ступенчатая терапия), что предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в почечной ткани парентерального введения антибиотика в течение 3-5 дней с последующим переводом на пероральный путь введения антибиотика той же группы. Так, возможно парентеральное введение цефалоспорина (цефтазидим, цефотаксим, цефуроксим или другие), затем — оральный цефалоспорин (Дурацеф или другие).

Оправданными в качестве эмпирической терапии манифестного течения пиелонефрита, независимо от возраста больных, являются «защищенные» пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом, тикарциллин с клавулановой кислотой; пиперациллин с тазобактамом) или цефалоспорины. Клавулановая кислота и сульбактам необратимо связываются бета-лактамазами бактерий, и антибиотик получает возможность воздействовать на клеточную мембрану возбудителя.

Препараты резерва — цефепим (Максипим), карбапенемы. Ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин в педиатрии могут использоваться лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях (по жизненным показаниям).

В тяжелых случаях возможна комбинация с аминогликозидами: амикацином (Амикин), нетилмицином и другими. Так, комбинированная антимикробная терапия пиелонефрита у детей показана: при тяжелом септическом течении инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов; при тяжелом варианте течения заболевания, вызванного микробными ассоциациями; для преодоления резистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой); для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

M. William Schwartz, Kathy Shaw (1997) рекомендуют стартовое внутривенное введение ампициллина с гентамицином в течение 48 часов до нормализации температуры тела с последующим переходом на антибиотик по данным чувствительности, затем терапию проводят перорально до 14 суток.

Курс антимикробной терапии при пиелонефрите определяется сроком полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Основным критерием продолжительности лечения является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или метаболических нарушений, которые требуют коррекции.

У детей, в отличие от взрослых, несмотря на потенциальную экономическую выгоду, нет клинических и бактериологических свидетельств об эффективности коротких курсов антибактериальной терапии (M. Moffatt, J. Embree, P. Grimm et al., 1988).

Согласно схемам антимикробной терапии по J. P. Sanford (2001), минимальный курс антибактериальной терапии при пиелонефрите — 14 суток, при рецидивирующем пиелонефрите или при отсутствии эффекта — через 14 суток, этот курс должен быть не менее 42 суток. То есть, при вторичном процессе длительность зависит от характера уродинамических расстройств и клинико-лабораторных показателей, лечение обычно согласуется с детским урологом-хирургом, но, в целом, при хроническом пиелонефрите последовательное назначение антимикробных средств осуществляется не менее 6 недель.

Критерием эффективности является нормализация температуры тела у ребенка (на 2-4-й день), ликвидация бактериурии (на 4-5-й день), нормализация анализов мочи (на 5-7-й день), анализов крови (на 9-10-й день). При стандартной схеме лечения в течение 2-3 недель используют последовательно 2 пары антимикробных средств (антибиотик парентерально плюс уросептик).

У девочек после окончания основного курса антибиотикотерапии острого пиелонефрита назначают 1/3-1/4 дозы уросептика (ко-тримоксазол, нитрофурантоин, нитроксолин) однократно на ночь в течение месяца. В случае рецидива пиелонефрита, при вторичном процессе эта доза может использоваться длительно, до двух лет, со сменой препарата каждые 3-6 месяцев. При вторичном пиелонефрите у детей рекомендована схема антибиотик+уросептик по 10-12 дней каждый месяц. Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласуется с нефрологом, вторичного пиелонефрита — с урологом (Д. Д. Иванов, 2003).

При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают профилактические дозы антимикробных препаратов (уроантисептиков) до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет или будет устранен хирургически.

Профилактическая схема с использованием перорального препарата цефадроксил (Дурацеф) — 15 мг/кг 1 раз в сутки на ночь.

Длительная антибактериальная терапия больных пиелонефритом требует контроля за функциональным состоянием почек, печени, биоценоза кишечника и слизистой полости рта.

Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru