Психологический стресс и соматические расстройства

Д. Б. Анискин, к. м. н.

ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

В патопсихологии давно известен тот факт, что определенные психологические состояния могут оказывать влияние на физическое самочувствие человека. Однако в последние годы взгляды на взаимосвязь между психологическим стрессом и соматическими заболеваниями были существенно пересмотрены. Прежде всего, в настоящее время такая взаимосвязь представляется гораздо более тесной, чем раньше. Если несколько десятилетий назад считалось, что течение только некоторых заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, мигрень и т. д.) подвержено значительному влиянию психологических факторов, то в настоящее время почти все соматические болезни, начиная от обычной простуды и заканчивая раком, считаются до известной степени «психосоматическими».

Сегодня роль стресса в соматической патологии представляется не только более широкой, но и более сложной. Исследователи считают, что даже если заболевание вызвано чисто физическими факторами, оно, в свою очередь, служит источником эмоционального стресса. Так, у трети пациентов, обращающихся к врачу общей практики, отмечаются симптомы депрессии, и примерно 20% госпитализированных больных можно поставить диагноз депрессивного невроза. Вне всякого сомнения, что эмоциональные факторы могут, в свою очередь, оказывать влияние на течение болезни, ее тяжесть и исход. Таким образом, большинство специалистов пришли к выводу, согласно которому соматическая патология не подлежит изучению в отрыве от психологических факторов.

Холистический взгляд на взаимоотношения физического и психического привел к развитию новой отрасли знания — поведенческой медицины (называемой также психологией здоровья). Возникновению поведенческой медицины послужили три важнейших исторических фактора. Первый из них — вышеупомянутый отход от холистического мышления: признание того, что наш образ жизни и состояние души влияют на физическое бытие. Второй — признание того факта, что психология с накопленным ею багажом знаний, касающихся эмоциональной и интеллектуальной жизни человека, способна внести значительный вклад в дело изучения и лечения соматических заболеваний. И наконец, третий — это открытие того, что некоторые лечебные методы, впервые разработанные в рамках поведенческой психотерапии, такие как метод биологической обратной связи и аутотренинг, призваны сыграть существенную роль в терапии соматических расстройств, в генезе которых участвовал фактор стресса.

Общие вопросы патогенеза психосоматических расстройств

Модель, описывающая патогенез психосоматических расстройств, была предложена G. Schwartz в 1977 году.

Суть модели G. Schwartz — отрицательная обратная связь (ООС). Обратная связь — процесс, при котором информация, возвращаясь в систему, обеспечивает ее регуляцию. ООС представляет собой разновидность обратной связи, при которой включение одного компонента системы приводит к выключению другого ее компонента для обеспечения регуляции. ООС — ключевое звено в регуляции процессов, происходящих в организме. Например, в ответ на стрессовые факторы окружающей среды импульсация из центральной нервной системы (ЦНС) может вызвать подъем артериального давления. Если оно поднимается слишком высоко, активируются барорецепторы, посылающие сигнал назад в ЦНС, которая в свою очередь снижает АД.

Согласно модели G. Schwartz заболевание развивается в случае срыва внутренних регуляторных процессов. Свою модель он соответственно назвал моделью дисрегуляции. Она может возникнуть на каждой из следующих стадий.

Стадия 1. Требования окружающей среды. Требования, предъявляемые окружающей средой к личности, могут быть столь велики, что она оказывается вынужденнной игнорировать сигналы ООС, исходящие из органов. Так, например, выполнение большого объема работы в сжатые сроки, когда человек должен преодолевать утомление и сонливость, приводит порой к развитию неврастении.

Стадия 2. Анализ информации в ЦНС. Даже если требования окружающей среды не чрезмерны, ЦНС может реагировать неправильно либо на эти требования, либо на сигналы ООС (вследствие специфической генетической предиспозиции или особенностей обучения). Например, люди, приучившие себя игнорировать импульсы ООС от желудка («я сыт»), склонны к ожирению.

Стадия 3. Периферические органы. Даже если две первые стадии процесса функционируют нормально, прериферические органы могут оказаться неспособными реагировать должным образом на сигналы ЦНС. Так, если у человека, в силу генетического дефекта или заболевания, неправильно функционирует водитель сердечного ритма, импульсация из ЦНС, которая предполагала бы нормальный ответ здорового сердца, в данном случае вызывает ускоренное или замедленное сердцебиение.

Стадия 4. Отрицательная обратная связь. Даже если предшествующие стадии процесса осуществляются должным образом, патология может касаться звена ООС. Так, у некоторых пациентов, страдающих артериальной гипертензией, имеется дефект барорецепторов, в результате чего мозг не получает информации о необходимости снизить АД.

Нарушение на одной из стадий неизбежно приводит к срыву процесса в целом. Более того, патология никогда не затрагивает один изолированный орган, а касается всей системы органов, функционирующей как единое целое. Нарушение ритма сердечных сокращений приводит к дисрегуляции деятельности сердечно-сосудистой системы; нарушение выработки желудочного сока — к дисрегуляции работы пищеварительной системы, и т. д.

Преимущество модели дисрегуляции — ее многосторонность. Она учитывает специфичность стимулов, поскольку стрессовые факторы окружающей среды способны ассоциироваться со специфическими регуляторными системами. Она учитывает и специфичность индивидуального ответа, так как анализ информации в ЦНС, функционирование периферических органов и звено ООС порой у тех или иных индивидуумов различны. Более того, данная модель применима к любому соматическому расстройству, включая первично связанные с органическими причинами, поскольку в качестве стрессора окружающей среды может выступать вирус или удар по голове, так же как и экзамен или семейная ссора. Лечебное воздействие методов психотерапии направлено преимущественно на стадии 1, 2 и 4 процесса регуляции, в то время как воздействие на периферические органы находится в основном в сфере ведения соматической медицины.

Психотерапевтические методики, используемые в лечении соматических заболеваний

1. Методы с использованием биологической обратной связи. Как видно из самого названия данной группы методов, в их основе лежит использование отрицательной обратной связи. Суть его в том, что недоступные в обычных условиях произвольной регуляции функции организма могут стать контролируемыми при использовании специальных инструментов, информирующих пациента о состоянии различных органов и систем. Информация при этом может касаться температуры и электрической проводимости кожи, силы мышечного напряжения, артериального давления, частоты сердечных сокращений, электроактивности мозга. Посредством биологической обратной связи пациент обучается способности регулировать один или несколько таких параметров, влияя тем самым на симптомы заболевания. Например, способность повышать температуру руки может использоваться для снижения частоты приступов мигрени, тахикардии или стенокардии. Предположительный механизм воздействия в данном случае — снижение симпатической активности и произвольная регуляция сосудистого тонуса.

В ходе процедуры к телу пациента присоединяется прибор, измеряющий тот или иной физиологический параметр и трансформирующий импульс в слышимый или видимый сигнал, используемый пациентом с целью модификации своих физиологических реакций. Например, при лечении бруксизма аппарат электромиографии присоединяется к жевательной мышце. Аппарат испускает высокий звук в том случае, если мышца сокращена, и низкий, если она расслаблена. Таким образом пациент обучается расслаблять жевательную мускулатуру. Помимо упомянутых состояний, метод применяется в терапии гипертонической болезни, синдрома Рейно, инсомнии, при спазмах пищевода, в постинсультном периоде (с целью восстановления утраченных функций) и др.

2. Гипнотерапия. Проведение сеансов гипнотерапии требует определенного практического навыка, однако соответствующая техника может быть освоена любым врачом. Сеанс следует проводить только при наличии положительной установки пациента на данный вид лечения. Перед началом сеанса целесообразно проведение проб на внушаемость.

В случае малой внушаемости пациента сеанс можно предварить небольшой дозой реланиума (5 мг) или феназепама (0,5 — 1 мг), а затем следует приступить непосредственно к индукции гипнотического транса. Формула внушения в таком случае должна варьировать в зависимости от степени гипнабельности больного и его личностных характеристик. Как правило, внушение делается мягким, монотонным голосом, в ритме дыхания больного.

После того как пациент погрузится в гипнотический сон, следует проводить внушение, направленное на устранение того или иного симптома. При небольшой глубине гипнотического транса следует по возможности избегать слишком прямолинейных внушений, поскольку они излишне фиксируют внимание больного на симптоме, что может привести к его усилению. Например, пациенту, страдающему сердцебиением, не следует говорить: «Сердцебиение проходит». Лучше сказать: «В груди хорошо и спокойно. Вы не испытываете никаких неприятных ощущений в грудной клетке» или: «Сердце бьется спокойно».

Вывод из гипнотического транса возможно осуществить с помощью фразы: «Сейчас я буду считать до пяти... и при счете пять вы выйдете из состояния внушения, откроете глаза, чувствовать себя будете хорошо и спокойно...» Далее следует счет до пяти.

Гипнотерапия применяется практически при любых видах хронических соматических заболеваний. Следует помнить, что она противопоказана больным шизофренией и эпилепсией, а также некоторым больным истерией, склонным к формированию сильных реакций переноса.

3. Релаксация и аутотренинг. Cуществует множество методов релаксации и аутотренинга. Некоторые из них появились еще в глубокой древности (йога, дзен). С помощью релаксации достигается урежение частоты сердечных сокращений, увеличение периферического кровотока, улучшение нервно-мышечной проводимости, общее успокоение. Большинство методов релаксации базируется на так называемой «прогрессирующей релаксации». Пациент последовательно расслабляет крупные мышечные группы, начиная от стоп по направлению к голове или наоборот. Расслабление следует сочетать с самовнушением тяжести и тепла в мышцах. Формулы самовнушения рекомендуется произносить мысленно в ритме дыхания (например, при каждом выдохе). Для тренировки способности к релаксации В. Леви (1977) рекомендовал делать простейшие движения (сгибание-разгибание) последовательно во всех суставах, фиксируя внимание на разнице в ощущениях сокращения мышц и их расслабления.

Метод применяется при гипертонической болезни, стенокардии, в восстановительном периоде инфаркта миокарда (с осторожностью!), при мигрени, синдроме раздраженного толстого кишечника и др.

4. Систематическая десенсибилизация. Метод систематической десенсибилизации был внедрен в медицинскую практику J. Wolpe. Он основан на принципе контробусловливания, согласно которому человек может преодолеть тревогу, связанную с той или иной ситуацией или объектом, путем постепенного приближения к пугающей ситуации, находясь в психофизиологическом состоянии, способствующем подавлению тревоги.

Перед началом процедуры пациент с помощью врача составляет список из 10-12 ситуаций, вызывающих тревогу, располагая их в порядке возрастания ее интенсивности. В ходе процедуры больной достигает состояния полной релаксации (см. выше), а затем подвергается воздействию стимулов, вызывающих тревогу, начиная от самого нейтрального и заканчивая наиболее угрожающим. Как правило, больной не ставится буквально в вызывающую тревогу ситуацию; врач просто внушает ему соответствующие сцены. Негативная реакция тревоги подавляется состоянием релаксации. Когда пациент привыкает расслабляться в процессе внушения угрожающих сцен, он сохраняет спокойствие и в реальной жизненной ситуации.

Рекомендуется сочетать процедуру с приемами диазепама или быстродействующих барбитуровых снотворных (естественно, при отсутствии противопоказаний).

Метод используется в общемедицинской практике в том случае, если приступы болезни (мигрени, стенокардии, бронхиальной астмы) провоцируются психогенными моментами.

Мы кратко охарактеризовали лишь некоторые часто применяемые и общепризнанные методы психотерапии, используемые в лечении соматических болезней. Тем, кто хотел бы подробнее познакомиться с ними, а также и многими другими психотерапевтическими приемами, следует обратиться к специализированным руководствам по психотерапии и психосоматической медицине. Задача же данной статьи — привлечь внимание врачей к области медицинского знания, еще не нашедшей значительного практического использования в нашей стране.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач