Дифференциальная диагностика и лечение рецидивирующих вульвовагинитов

Д.м.н. Р.А. Саидова

ММА имени И.М. Сеченова

Воспалительные заболевания женских половых органов являются наиболее частой формой гинекологических заболеваний, а вульвовагиниты занимают при этом особое место.

Вульвовагиниты – инфекционно–воспалительные заболевания слизистой влагалища и вульвы, вызываемые различными микроорганизмами. Характерными клиническими проявлениями являются: дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища, зуд, жжение, выделения из половых путей различной интенсивности и характера, нередко с неприятным запахом. Вульвовагиниты нередко принимают рецидивирующий характер и торпидное течение.

В акушерско–гинекологической практике наиболее часто выявляются трихомонадный и кандидозный вульвовагиниты, которые составляют по литературным данным более 2/3 случаев. Влагалищная трихомонада нередко встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).

При гонорее у женщин наружные половые органы и влагалище, выстланные плоским эпителием, как правило, не поражаются. Они вовлекаются в процесс крайне редко, только у маленьких девочек, а также у женщин инфантильных, пожилых или беременных, при условии изменения факторов гормонального и иммунного статуса. Вторичная инфекция при гонорее нередко является причиной вестибулита и вульвита у больных острой гонореей. Вульвит и вестибулит сопровождается болью, жжением и зудом в области наружных половых органов, возможно развитие бартолинита.

Для хламидийной инфекции характерно наличие слизистых и слизисто–гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит). Хламидиоз нередко протекает бессимптомно, поскольку влагалище не поражается, уретра вовлекается в процесс не часто, а эндоцервицит не выражен.

В настоящее время показана роль микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии: негонококкового уретрита, неспецифического вагинита, послеродового эндометрита, простатита, вторичного бесплодия и т.д. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются нарушение иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и т.п.

Основными принципами лечения рецидивирующих вульвовагинитов являются:

– точная дифференциальная диагностика возбудителя;

– проведение одновременной и адекватной антибактериальной терапии половых партнеров;

– сочетание общего и местного лечения;

– устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (гиповитаминоз, гипоэстрогения, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);

– одновременное или последующее восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Трихомонадный вагинит

Трихомониаз (трихомоноз) – это инфекция, передающаяся половым путем, занимает первое место в мире по распространенности ежегодно в мире заболевают около 170 млн. человек. Почти одна треть обращений к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием. Возбудитель – Trichomonas vaginalis – подвижный одноклеточный микроорганизм, относящийся к классу простейших, роду трихомонад, имеющий четыре свободных жгутика и короткую ундулирующую мембрану. В настоящее время известно более 50 разновидностей трихомонад, в организме человека паразитируют только три вида: урогенитальные, ротовые и кишечные.

У женщин местом обитания является влагалище, у мужчин – предстательная железа и семенные пузырьки. Уретра поражается как у мужчин, так и у женщин. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой влагалища, проникают в железы и лакуны. Заражение происходит от больного человека. Женщины, имеющие нескольких половых партнеров, страдают трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного партнера. Инкубационный период равен в среднем 5–15 дням. Жалобы на обильные раздражающие выделения и зуд вульвы, жжение и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы усиливаются после менструации.

Для трихомониаза характерны обильные желто–серые зловонные пенистые жидкие выделения из половых путей, раздражение и сильный зуд вульвы. При осмотре выявляются воспалительные изменения от умеренной гиперемии слизистой влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато–желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища нередко образуются остроконечные кондиломы.

Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Рецидивы чаще всего развиваются после половых сношений, употребления алкогольных напитков, при снижении сопротивляемости организма, нарушении функции яичников и изменении рН содержимого влагалища.

Хронический трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно–бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% трихомониаз протекает, как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях.

Диагностика трихомонадного вагинита основана на обнаружении цитологически в нативном мазке подвижных трихомонад при наличии признаков интенсивной воспалительной реакции. pН влагалищного содержимого – 5–6. Для качественного проведения лабораторного исследования принципиальное значение имеет правильная подготовка больной к обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств не позднее, чем за 5–7 дней до взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно ячеистым строением цитоплазмы, по размеру в 2 раза больше, чем лейкоциты. Культуральный метод отделяемого из уретры, влагалища, простаты и спермы имеет большую ценность при диагностике атипичных форм и проведении контроля за лечением. Наиболее адекватным является сочетание двух или трех методов исследования с целью постановки диагноза трихомониаза.

Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами приводит к высвобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию воспалительного процесса. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что способствует появлению рецидивов и обусловливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропного лечения. Рецидивы возникают более чем в 20% случаев.

Кандидозный вагинит

Возбудитель – дрожжеподобный гриб рода Candida; в настоящее время насчитывается более 150 видов. Основную роль в развитии вагинитов играет Candida albicans, являющася возбудителем в 95% случаев. Типовой вид входит в состав нормальной микрофлоры кишечника; на фоне иммунодефицита способен выступать в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза. При рецидивирующем кандидозном вагините партнеры должны проходить тест на ВИЧ–инфекцию. Развитию заболевания обычно способствуют прием антибиотиков, контрацептивов, стероидных гормонов, а также сахарный диабет.

Обычные симптомы – густые белые выделения и сильный зуд влагалища, особенно интенсивный в ночные часы, после половых контактов и после теплых водных процедур (ванна, душ, баня); неприятный запах усиливается после половых контактов. Симптомы обычно рецидивируют или усиливаются непосредственно перед менструацией или во время беременности. Одним из клинических симптомов бактериального вагинита в отличие от бактериального вагиноза можно считать неэффективность локальных средств и методов лечения. В случае рецидивов вагиноза или вагинита целесообразно проведение дополнительного исследования и подключение общего курса лечения антибактериальными препаратами.

Диагностика кандидозного вагинита основана на микроскопии нативных мазков, при которой выявляются гифы или псевдогифы, проводятся посевы на питательные среды. С целью лечения обычно применяют полиеновые противомикробные препараты или имидазолы (клотримазол или миконазол). При хронических и устойчивых инфекциях возможно пероральное применение препаратов.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – дисбиоз влагалищной экосистемы, заболевание, при котором в экосистеме влагалища преобладают не лактобациллы, а ассоциация гарднерелл, микоплазм и Mobilincus. Возбудитель – Gardnerella vaginalis – мелкие грамотрицательные или вариабельные неподвижные полиморфные бактерии. Бактериальный вагиноз можно рассматривать, как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109–1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

Основные жалобы – жидкие гомогенные влагалищные выделения с неприятным запахом, прилипающим к стенкам влагалища, дискомфорт. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато–зеленоватую окраску, становятся более густыми, равномерно распределяются по стенкам влагалища без признаков выраженного его воспаления.

Диагноз бактериального вагиноза ставится после исключения диагноза бактериального вагинита путем проведения исследования рН и микроскопического исследования влагалищного содержимого, применения микробиологического, культурального, иммунологического исследования и ПЦР диагностики. Диагностическим критерием в 99% случаев бактериального вагиноза считается наличие триады симптомов: повышение рН>4,5, обычно 5,0–5,5; наличие ключевых клеток (клетки плоского эпителия, границы которых покрыты коккобактериями) при микроскопии; положительная аминовая проба (при добавлении к вагинальному секрету 10% раствора КОН появляется неприятный специфический «рыбный» запах).

Лечение

Лечение бактериальных вагинитов и вагинозов направлено прежде всего на ликвидацию имеющейся патогенной флоры и последующую коррекцию нарушенной экосистемы влагалища. В комплексе лечебных мероприятий используются антибактериальные, противовоспалительные, анальгетические, антигистаминные, витаминные препараты, ферменты, эубиотики и биологически активные соединения.

Наиболее эффективным препаратом местного и общего действия является метронидазол, действие которого распространяется на простейших и анаэробную флору; препарат может также индуцировать выработку интерферона. В лечении вагинитов в последние годы широкое применение нашли комбинированные препараты местного лечения.

В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении вульвовагинитов широко применяются также препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов является Йодоксид (фармацевтическая компания «Нижфарм»), выпускающийся в форме вагинальных суппозиториев, в каждом из которых содержится 0,2 г повидон–йода. Активное вещество препарата йод находится в виде комплекса с поливинилпирролидоном, который является инертным синтетическим полимером с высоким молекулярным весом, выполняющим роль носителя. Это обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение йода при контакте со слизистыми, хорошую переносимость препарата в сочетании с длительным антимикробным эффектом.

Йодоксид обладает очень широким спектром противомикробного действия. Этот современный препарат оказывает быстрое, сильное и длительное бактерицидное действие на подавляющее большинство возбудителей инфекционно–воспалительных заболеваний женской половой сферы: грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие.

Йодоксид, обладая водорастворимой основой, активно адсорбирует воспалительный экссудат, способствует подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивает более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани. Высокая частота инфекционно–воспалительных заболеваний гениталий у женщин сочетается с высоким уровнем антимикробной резистентности возбудителей. Йодоксид обладает неоспоримым преимуществом – не создает устойчивой микрофлоры.

Йодоксид используется для местного лечения бактериального вагиноза, острых и хронических вагинитов (смешанных, неспецифических инфекций), в том числе инфекций влагалища, вызываемых трихомонадами, вирусами и различными грибами, а также для профилактики инфекционно–воспалительных осложнений при проведении малых и полостных гинекологических операций. Препарат используется при острых вагинитах – по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 1 недели, при подострых и хронических вагинитах – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки перед сном в течение 2–х недель. При необходимости курс лечения может быть продлен после консультации с врачом.

Таким образом, лечение рецидивирующих вульвовагинитов представляет собой актуальную медико–социальную проблему. Однако использование современных медикаментозных средств позволяет добиваться полного выздоровления пациентов.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.