Рациональное ведение больных с печеночной энцефалопатией

К.м.н. А.О. Буеверов

ММА имени И.М. Сеченова

Под термином «печеночная энцефалопатия» (ПЭ) понимают патологическое изменение функций головного мозга, развивающееся вследствие острого или хронического поражения печени и характеризующееся разнообразными нервно-психическими нарушениями. Потенциально обратимые неврологические и психические нарушения варьируют по интенсивности и могут наблюдаться в различных комбинациях, что позволяет выделить 5 стадий ПЭ - от латентной (0) до комы (IV), которые по сути, с учетом их обратимости, являются степенями тяжести.

В развитии ПЭ принимают участие два основных патогенетических механизма:

1) острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся выраженным снижением ее детоксицирующей функции;

2) формирование функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.

Результаты исследований в области патофизиологии центральной нервной системы позволяют утверждать, что для развития энцефалопатии любого генеза недостаточно нарушения какого-либо одного звена метаболизма. В качестве патогенетических факторов ПЭ рассматриваются эндогенные нейротоксины и ложные нейротрансмиттеры (аммиак, меркаптаны, фенолы и др.), аминокислотный дисбаланс (нарушение соотношения аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот в пользу последних), повышение активности постсинаптических бензодиазепиновых рецепторов, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Многообразие патогенетических факторов обусловливает необходимость комплексного подхода к терапии этого синдрома.

Первым шагом в лечении больного с ПЭ, вне зависимости от стадии, является элиминация этиологического или триггерного фактора, послужившего причиной дебюта, манифестации или усугубления ПЭ. Элиминация этиологического фактора возможна, например, в случае алкогольного цирроза или цирроза в исходе HBV-инфекции на фоне применения ламивудина и других ингибиторов репликации вируса.

К триггерным факторам ПЭ относятся в первую очередь повышение поступления белка (богатая белком пища), всасывания (желудочно-кишечное кровотечение), усиление его катаболизма (дефицит альбумина, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства). Важное значение придается также электролитным нарушениям (снижение концентрации калия, натрия, магния, цинка, нередко вследствие передозировки диуретиков), метаболическому ацидозу, подавлению детоксицирующей функции печени алкоголем, гепатотоксическими лекарственными препаратами, экзо- и эндотоксинами. В соответствии с рассмотренными причинами лечебные мероприятия должны предусматривать коррекцию диеты, остановку кровотечения, восполнение гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидацию инфекции и т.д.

Диета. У больных с любой стадией ПЭ целесообразно ограничение поступления белка с пищей. При латентной ПЭ белок рекомендуется ограничить приблизительно до 40 г/сут (0,6 г/кг массы тела), на I-II стадии - до 30 г/сут (0,4 г/кг). На III-IV стадиях оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки более богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. В отдельных случаях из рациона должны быть полностью исключены мясо, рыба, яйца и сыры. В то же время длительное и резкое ограничение белка способствует распаду эндогенных протеинов, ведущему к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови. Поэтому после улучшения состояния поступление пищевого белка следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня. После ликвидации признаков ПЭ (в том числе по результатам психометрических тестов), суточное количество белка может быть доведено до 80-100 г/сут (1-1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.

Калорийность пищи (1800-2500 ккал/сут.) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза.

Пища больного циррозом должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов показано их парентеральное введение.

Санация кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора.

Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть достигнуто путем перемены положения тела пациента: введение раствора начинают в положении больного на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1000 мл дважды в день. В качестве растворов применяются натриево-ацетатный буфер (рН=4,5) или лактулоза (300 мл на 700 мл воды).

Пероральные слабительные при выраженной ПЭ лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10%-го раствора маннитола в течение 60-90 минут, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении по следующих 3-4 часов. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения чистого раствора из прямой кишки. Помимо маннитола, могут применяться 20-30%-й сульфат магния (50-100 мл), а также комплексный раствор, состоящий из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.

Лактулоза. Представляя собой невсасывающийся дисахарид (1,4-b-галактозид-фруктоза), лактулоза снижает внутрикишечный рН, препятствует размножению бактерий-аммониепродуцентов, всасыванию аммиака и аминосодержащих соединений, расщеплению глутамина в слизистой кишки. Лактулоза назначается 2-3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2-3 раз в сутки. Наступление этого эффекта отражает снижение рН толстой кишки < 6,0.

Побочные эффекты лактулозы включают тошноту, рвоту, потерю аппетита, вздутие живота, диарею и тенезмы. Длительная диарея может приводить к дегидратации и электролитному дисбалансу, поэтому при подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: «не реже чем два, не чаще чем три». Некоторые пациенты плохо переносят лактулозу из-за ее сладкого вкуса; для улучшения вкусовых качеств рекомендуется добавление лимонного сока.

Промежуточные метаболиты цикла мочевины. К этой группе относятся L-орнитин-L-аспартат, L-орнитин-a-кетоглутарат и аргинин-малат. Механизмы действия получившего наибольшее распространение L-орнитин-L-аспартата основываются на стимуляции ферментов, участвующих в детоксикации аммиака (орнитин-карбамоил-трансферазы и глутаминсинтетазы) и включении орнитина и аспартата в качестве субстратов в орнитиновый цикл. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки.

Бензоат и фенилацетат натрия с успехом используются для лечения пациентов с врожденными дефектами ферментов орнитинового цикла. Способность препаратов к связыванию аммиака в крови служит основанием для его применения у больных ПЭ, однако эффект их непродолжителен.

Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ). Хотя корреляции между соотношением ароматических аминокислот и АКРЦ, с одной стороны, и выраженностью ПЭ, с другой, не обнаружено, аминокислотный дисбаланс, безусловно, рассматривается в качестве важного патогенетического фактора ПЭ. Положительный клинический эффект инфузий АКРЦ обусловлен, помимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового катаболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в головном мозге. Следует также учитывать, что АКРЦ являются важным источником белка для больных с ПЭ, которым требуется ограничение пищевого белка. Рекомендуемая дозировка - 0,3 г/кг/сут.

В качестве примера инфузионного раствора, содержащего промежуточные метаболиты цикла мочевины и АКРЦ, можно привести Гепасол А, в состав которого входят L-аргинин и L-аспарагиновая кислота, яблочная кислота, сорбит, рибофлавин. Аргинин используется в терапии гипераммониемии, т.к. является предшественником орнитина в цикле мочевины в печени. Аргинин и яблочная кислота снижают повышенный уровень фенолов в крови за счет высокой способности соединения фенолов с глюкуроновой кислотой. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией. Действие компонентов препарата обеспечивает его особую эффективность при печеночной прекоме и коме, циррозе печени, печеночной энцефалопатии, а также при повышении уровня аммиака в сыворотке крови после массивных повреждений ткани. Гепасол А вводят внутривенно капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в минуту. Введение можно повторять каждые 12 ч. Препарат хорошо переносится; показан пациентам с ПЭ II-IV стадии.

Антибиотики назначаются с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. Неомицин (доза 6-8 г/сут) и паромоцицин (3-4 г/сут) в настоящее время применяются редко ввиду их ото- и нефротоксичности. В последние годы предпочтение отдается более безопасному рифаксимину (суточная доза 1200 мг, длительность курса 1-2 недели). К другим антибиотикам, применяемым у больных ПЭ, относятся ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин.

Рассматривая возможность назначения антибиотиков больным с ПЭ, важно учитывать не только их побочное действие, но и соотношение стоимость/эффективность. Можно констатировать, что терапевтическая ниша антибиотиков при ПЭ представлена двумя группами пациентов: 1) нуждающимися в усилении действия лактулозы; 2) не переносящими стандартную терапию.

Флумазенил - антагонист бензодиазепиновых рецепторов - назначается внутривенно струйно в дозе 0,2-0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч. После улучшения состояния больного осуществляется переход на пероральный прием в дозе 50 мг/сут. Эффективность препарата выше, если причиной манифестации ПЭ явился прием барбитуратов или бензодиазепинов.

Диагностика ПЭ должна по возможности осуществляться на ранней стадии, что предусматривает целенаправленное выявление таких пациентов с помощью психометрических тестов. Клинически манифестная ПЭ предусматривает комплексную терапию с учетом разнообразия патогенетических звеньев этого синдрома. Прогрессирующая и резистентная к терапии ПЭ, а также ПЭ у больных фульминантной печеночной недостаточностью должна рассматриваться, как показание к трансплантации печени.

Литература:

1. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Бол. орг. пищевар. 2001; 3: 25-7.

2. Лебезев В.М., Губский Л.В. Печеночная энцефалопатия при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. Клин. мед. 1995; 73: 37-9.

3. Conn H.O., Bircher J. (eds.). Hepatic encephalopathy: syndromes and therapies. Bloomington, Illinois: Medi-Ed Press 1994: 243 p.

4. Hepatic encephalopathy. In: Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer 2002: 234-54.

5. Higuchi K., Shimizu Y., Nambu S. et al. Effects of an infusion of branched-chain amino acids on neurophysiological and psychometric testings in cirrhotic patients with mild hepatic encephalopathy. J.Gastroenterol.Hepatol. 1994; 9: 366-72.

6. Plauth M., Egberts E.-H. Was ist gesichert in der therapie der hepatischen enzephalopathie? Internist 1993; 34: 35-42.

7. Plauth M., Egberts E.-H., Hamster W. et al. Long-term treatment of latent portosystemic encephalopathy with branched-chain amino acids. A double-blind placebo-controlled crossover study. J.Hepatol. 1993; 17: 308-14.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.