Туберкулинодиагностика

Доцент Александр ГАВРИЛОВ.

Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для ее проведения используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении для внутрикожного применения.

Немного истории

История развития методов туберкулинодиагностики начинается с 1907 г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса специальным бориком. Е.Моро рекомендовал применять накожно туберкулиновую мазь. Ф.Петрушки (1913) видоизменил пробу Пирке - скарификацию кожи стали производить оспопрививательным ланцетом. В 1935 г. предложена градуированная скарификационная проба (Гринчара - Карпиловского) в модификации Н.Шмелева. Внутрикожный метод введения туберкулина применяется в нашей стране с 1965 г.

К препаратам туберкулина относятся ППД-Л АТ и диагностикум эритроцитарный сухой. Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название "альттуберкулиз Коха" (АТК). АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.

В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток. В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой - РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата. Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.

За международную единицу принято количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и способное выявить 80-90 проц. положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц. Международная единица содержит 0,00002 мг чистого препарата ППД-Л и 0,000008 мг буферных солей. Эталон стандарта сухого очищенного туберкулина хранится в Копенгагенском государственном институте сывороток и в США. Весовое соотношение международного стандарта ППД-S и национального стандарта ППД-Л - 1:3. При этом соотношении достигается эквивалент полного аллергического ответа.

Препараты туберкулина

В России выпускается два вида очищенного туберкулина ППД-Л.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении производят в ампулах и флаконах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл. Для ограничения адсорбции его активной части стеклом посуды добавляют 0,005-проц. раствор Твин-80. Стерильность обеспечивается 0,01-проц. раствором хинозола. Срок годности препарата при правильном хранении (в темном месте при температуре от 0 до+4 (С) - 1 год. Препарат предназначен для поставки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ.

Сухой очищенный туберкулин выпускается в ампулах (50 000 ТЕ). Сохраняет биологическую активность не более 5 лет при хранении в темном месте при температуре +4-10(С. Его используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в ПТД и стационарах.

Несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем гаптен, т.е. неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией.

Цели туберкулинодиагностики

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста. Детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ).

Цели массовой туберкулинодиагностики

1. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:

а) первично инфицированных;

б) инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями;

в) инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение эпидемиологических показателей - инфицированности и ее ежегодного риска.

Как оценивать пробу Манту

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.

В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.

Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом

Внимание педиатра к группам повышенного риска обусловлено тем, что среди них наиболее часто выявляются больные туберкулезом как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении.

Группы риска заболевания туберкулезом выявляют среди детей и подростков с положительными реакциями, которые обусловлены заражением организма вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ). В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Послевакцинальный рубец располагается на левом плече на границе верхней и средней трети, округлой формы, размеры могут колебаться от 2 до 10 мм, но чаще средний размер составляет 4-6 мм. Необходимо определить диаметр рубца, размер которого коррелирует с длительностью послевакцинального иммунитета и выраженностью послевакцинальной аллергии. Так, при рубцах размером 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, при рубцах 2-4 мм - 3-4 года. При отсутствии рубца и размере инфильтрата более 10 мм в первые 2 года жизни следует думать об инфекционной аллергии. В случае выявления кожного рубца необходимо проводить дифференциальную диагностику послевакцинальной и инфекционной аллергии.

Послевакцинальная аллергия. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 проц. положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм (см.рис.). У большинства детей с прививочным рубцом 2-5 мм в диаметре характерны туберкулиновые реакции с размером инфильтрата от 5 до 11 мм.

Размер инфильтрата 12-16 мм отмечается у детей с размером послевакцинального знака 6-10 мм или у ревакцинированных лиц с размером послевакцинального знака 6-10 мм.

В дальнейшем по мере увеличения сроков после прививки БЦЖ отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Необходимо подчеркнуть, что через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии. Спустя 6-7 лет у большинства детей, привитых вакциной БЦЖ, отмечаются отрицательные или сомнительные реакции. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1-2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации.

Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования.

Инфекционная аллергия. Вакцина БЦЖ не дает 100-проц. защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки: появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной; усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии "виража" туберкулиновой чувствительности); образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель.

Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI "А" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

После окончания наблюдения в VI "А" группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением "инфицирован МБТ более 1 года".

Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.

1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более.

2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI "Б" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI "В" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

В случае когда пробы ставились нерегулярно (с интервалом более двух лет) и установить сроки инфицирования невозможно, делается заключение "инфицированные МБТ с неустановленными сроками инфицирования". Ребенок направляется в противотуберкулезный диспансер. Лица с впервые выявленной гиперергической реакцией наблюдаются в VI "Б" группе, а с нормергической реакцией ставятся на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Проба Манту повторяется через 6 месяцев. При отсутствии нарастания чувствительности к туберкулину дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра как "инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину".

Заключение "аллергия неясной этиологии" педиатр делает в том случае, когда, используя дифференциально-диагностические признаки инфекционной и послевакцинальной аллергии, невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети (подростки) направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Вторая важная задача для педиатра, связанная с вопросами туберкулинодиагностики, - отбор лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу неблагополучная, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации вакциной БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Массовая туберкулинодиагностика является одним из ответственных разделов в работе педиатра по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, по отбору контингентов для ревакцинации.

Туберкулинодиагностика требует регулярного проведения и анализа. При интерпретации туберкулиновых проб у привитых вакциной БЦЖ необходимо учитывать размер рубцов, интенсивность положительной реакции на туберкулин, срок, прошедший после прививки, динамику чувствительности к туберкулину и внешние проявления инфильтрата.

В случае подозрения на инфекционный характер аллергии к туберкулину ребенок или подросток должен быть незамедлительно направлен на консультацию к фтизиатру.

Доцент Александр ГАВРИЛОВ.

Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ.