Локальная накожная терапия болей в мышцах и суставах

Муравьев Юрий Владимирович

Института ревматологии РАМН

Локальная накожная терапия боли в мышцах и суставах лекарственными препаратами разных групп и их комбинациями является не только разумным дополнением к системно назначаемым анальгетическим и нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), позволяющим уменьшить их количество благодаря большему накоплению препарата в патологическом очаге, а в ряде случаев вообще обойтись без них, что наряду с экономией лекарств общего действия способствует улучшению общей переносимости терапии, но и может рассматриваться как эффективная альтернатива внутрисуставному или периартикулярному лечению глюкокортикостероидами в случаях, когда инъекции неприемлемы для больного или врач не владеет соответствующей техникой. Об этом рассказывает проф. Института ревматологии РАМН Юрий Владимирович МУРАВЬЕВ.

Таблица 1. Характер распределения НПВП в тканях человека при разных способах назначения

PDF-документ, 16КБ >>

Таблица 2. Локальные лекарственные формы НПВП

PDF-документ, 15КБ >>

Для лечения боли в мышцах и суставах традиционно применяют комбинации препаратов, вызывающих ощущение тепла и “комфорта” после нанесения на кожу. Они содержат главным образом ментол, дающий лекарственный запах и применяемый в качестве болеутоляющего средства; салицилаты, преимущественно метилсалицилат (метиловый эфир салициловой кислоты), обладающий анальгетическим и противовоспалительным свойствами; скипидар, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие; эфиры никотиновой кислоты, вызывающие расширение сосудов (вследствие чего возникает покраснение кожи, сопровождаемое ощущением тепла). Лечебный эффект ментола обусловлен рефлекторными реакциями, которые связаны с раздражением чувствительных нервных окончаний, в результате чего происходит образование и высвобождение биологически активных веществ (эндорфинов), участвующих в регуляции болевых ощущений. Метилсалицилат в результате неселективной ингибиции циклооксигеназы снижает синтез простагландинов, что способствует нормализации повышенной проницаемости капилляров, улучшает процессы микроциркуляции, уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей. Скипидар раздражает рецепторы кожи с последующим освобождением биологически активных веществ (гистамина).

Существует несколько десятков различных комбинаций подобных препаратов, и они обладают в основном отвлекающим действием. Вероятно, сам процесс накожного втирания в места локализации боли является важной составляющей механизма их лечебного эффекта. Они уменьшают боль при заболеваниях мышц и суставов, в т.ч. при таком тяжелом, как ревматоидный артрит, поэтому их применение оправданно.

В качестве болеутоляющих и противовоспалительных средств применяются мази, содержащие яды пчел (апизартрон) и змей (наятокс), хотя механизм их действия до конца не изучен.

Согласно официальным статистическим данным, ежегодно в ЛПУ Российской Федерации обращаются около 11 млн человек по поводу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Причем основная причина, заставляющая обратиться к врачу, — это боли в околосуставных мягких тканях и суставах (артралгии), выраженность которых зависит от степени воспаления.

Артралгии или полиартралгии вынуждают больного принимать анальгетики перорально или парентерально, как правило, это НПВП. Одним из важнейших механизмов их действия является прерывание циклооксигеназного пути и подавление таким образом синтеза простагландинов не только в очаге воспаления, но и на системном уровне, в т.ч. в слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к образованию эрозий и язв, нередко осложняющихся фатальными кровотечениями и перфорациями.

Все это делает актуальной локальную (местную) терапию НПВП, которой до настоящего времени не уделяется должного внимания. Ее значение во многом определяется тем, что у ряда больных ревматическими заболеваниями местное воспаление выступает на первый план, а в части случаев вообще ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Однако и при системно выраженном воспалении можно выделить наиболее пораженные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо большей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых ЛС. В последние годы специально разработаны требования для НПВП, применяемых локально:

• местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии;
• не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций;
• должен достигать ткани-мишени;
• концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам;
• метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.

В таблице 1 представлены данные о распределении НПВП в околосуставных мягких тканях и сыворотке крови после локального и системного назначения. Из таблицы видно, что после системного применения НПВП в крови создаются достаточно высокие его концентрации, чем, по-видимому, и объясняется частота неблагоприятных эффектов; в то же время в околосуставные мягкие ткани препарат поступает в небольших количествах, поэтому при пероральном или парентеральном его назначении нередко сохраняются локальные болевые ощущения, требующие либо увеличения дозы НПВП (что чревато нарастанием побочных эффектов), либо применения других методов терапии. При локальном накожном назначении в мягких тканях непосредственно под местом нанесения создаются терапевтические концентрации препарата, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать системных неблагоприятных побочных эффектов. Учитывая это, многие НПВП изготовлены в виде лекарственных форм для местного применения. В таблице 2 представлены наиболее широко применяемые локальные лекарственные формы НПВП.

Локальное (местное) назначение НПВП является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних, а в ряде случаев вообще обойтись без них и таким образом существенно уменьшить неблагоприятные реакции. В то же время не следует забывать, что и при таком методе терапии могут наблюдаться как локальные (дерматит), так и, более редко, системные (астма, цитопении, нарушения функции печени и почек) неблагоприятные реакции. Поэтому такие препараты противопоказаны больным с известной гиперчувствительностью к НПВП, а при нарушении функции почек их следует применять с осторожностью.

С введением в медицинскую практику диметил сульфоксида (Димексида, ДМСО) появились новые возможности для усовершенствования локальной противовоспалительной терапии, хотя сфера применения этого препарата шире, нежели только местное лечение. Серия экспериментальных и клинических исследований показала, что ДМСО определенно тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НПВП. Особенно отчетливо противовоспалительный эффект ДМСО проявляется при его курсовом назначении при разных заболеваниях суставов.

На основании этих данных было сформулировано положение о том, что практически каждый четко выраженный местный воспалительный процесс при болезнях костно-мышечной системы (прежде всего артрит) может рассматриваться как показание к локальному назначению ДМСО. Исследование клинической фармакокинетики ДМСО показало, что при местном назначении ДМСО над пораженным суставом препарат действительно проникает в суставную полость и проводит туда другие ЛС. Это явилось принципиальным научным обоснованием для широкого использования ДМСО, в т.ч. и в комбинации с другими препаратами. При этом используются как проводниковые свойства ДМСО по отношению к другим препаратам, так и принцип синергизма двух различных ЛС с антивоспалительным действием.

Используются 50%-ные водные растворы и гели ДМСО как в чистом виде, так и в сочетании с гепарином (в концентрации 250 Д/мл), Анальгином, Бутадионом, Ортофеном и индометацином (в концентрации 0,025 г/мл), гидрокортизоном (0,75 мг/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл).

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник