Панкреатическая недостаточность у детей

П.Л. Щербаков, А.С. Потапов, С.И. Полякова, Е.Г. Цимбалова, И.В. Дворяковский

НЦ здоровья детей РАМН

М.Ю. Щербакова

РГМУ

Л.А. Пронина, Л.Ю. Неижко

Морозовская ДГКБ, Москва

Для того чтобы часы и другие механизмы четко работали, необходима тщательная подгонка всех шестеренок, подшипников и пружин. Желудочно-кишечный тракт можно сравнить с точно настроенным сложным часовым механизмом. Основной функцией системы органов пищеварения является переработка, расщепление и усвоение пищи. Во многих популярных и научно-популярных изданиях описывается огромное количество различных продуктов питания, сравнимое с тяжелыми товарными составами, которое человек потребляет в течение жизни. Чтобы переработать такое количество продуктов, нужен соответствующий запас прочности всех составляющих желудочно-кишечного тракта. Не случайно болезни органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей.

Распространенность болезней пищеварительного тракта за последние 10 лет возросла с 90 до 160 человек на 1 тыс. населения. В структуре болезней детей преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты — гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительной потерей трудоспособности взрослых больных, высоким риском малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются приоритетными научными задачами гастроэнтерологии.

Одно из первых мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью.

Поджелудочная железа находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу очень точно сравнивают со спящим диким зверем: “Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред...” (А.А. Голубев).

Поджелудочная железа отличается от других органов множественностью функций. Она способна вырабатывать как панкреатический сок — смесь различных энзимов, являющийся внешнесекреторным проявлением ее деятельности, так и гормоны внутренней секреции (инсулин, глюкагон, калликреин), регулирующие обменные энергетические процессы, влияющие на состояние микроциркуляторного русла многих органов и систем, в т.ч. слизистой оболочки органов пищеварения, в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нарушения деятельности поджелудочной железы, в силу ее широчайшего участия в процессах жизнедеятельности всего организма, могут наступать по самым разным причинам: несоблюдение диеты и травма, перенапряжение деятельности нервной системы или инфекционные и вирусные заболевания. Однако несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна. Различают воспалительные (панкреатиты) и невоспалительные заболевания поджелудочной железы.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатическую недостаточность. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В педиатрической практике чаще встречается вторичная, или относительная недостаточность поджелудочной железы (раньше — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания органов пищеварительного тракта.

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Панкреатическая недостаточность ограничивает абсорбцию пищи и при несвоевременной коррекции может привести к нарушению процессов всасывания. Нарушения работы поджелудочной железы могут длительно протекать без выраженных клинических проявлений, и поэтому им не всегда уделяется должное внимание. Однако даже незначительные, на первый взгляд, изменения работы поджелудочной железы могут в дальнейшем вызвать выраженные изменения процесса пищеварения.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные ЛС, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы домашних животных. История применения панкреатина относится к началу нынешнего века, когда больным назначался порошок из высушенной поджелудочной железы крупного рогатого скота. В условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал должного лечебного эффекта. Долгое время предпринимались попытки применения сочетания панкреатических ферментов с кислоторегулирующими препаратами (антациды, блокаторы Н2-рецепторов). Однако добиться при этом доста.точной активности липазы ферментных препаратов не представлялось возможным.

В дальнейшем, с развитием фармпромышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу.

Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используется как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения. Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Различие структуры панкреатических энзимов обосновывает разнообразие их клинического применения. Входящая в комплекс амилаза разлагает крахмал и пектины до декстрина и простых сахаров — сахарозы и мальтозы. Под воздействием липазы происходит гидролиз жиров, протеазы ускоряют процесс расщепления белков и пептидов. Находящийся в составе его протеаз трипсиноген под влиянием энтерокиназы тонкого кишечника превращается в трипсин. Под влиянием активного трипсина в верхнем участке тонкого кишечника наблюдается ретро-ингибирование секреции поджелудочной железы (торможение по типу feеdback). В результате этого обеспечивается обезболивающее действие препаратов панкреатина.

При выраженных поражениях поджелудочной железы, системных заболеваниях для лечения вторичной панкреатической недостаточности и муковисцидоза традиционно применялись высокоактивные ферментные препараты (креон, панцитрат). В настоящий момент в арсенале врача появился еще один ферментный препарат с высоким содержанием панкреатина: мезим форте 10000 немецкой компании “Берлин-Хеми”. Препарат содержит свиной панкреатин в концентрации 10000 ЕД липазы, 7500 ЕД амилазы, 375 ЕД протеаз. В отличие от креона, мезим форте, содержащий 4200 ЕД амилазы, 3500 ЕД липазы и 250 ЕД протеаз, чаще назначается для коррекции кратковременных и незначительных дисфункций поджелудочной железы. Таблетка мезима форте покрыта специальной глазурной оболочкой, защищающей компоненты препарата от агрессивного воздействия кислой среды желудка.

В клинической практике часто встречаются пограничные состояния — нарушения деятельности поджелудочной железы, сопровождающие различные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта или встречающиеся при погрешностях в еде, переедании. При этом больные предъявляют субъективные жалобы на некоторое недомогание, изредка возникающую тошноту, тяжесть в животе после еды. Сходные симптомы возникают при переедании, приеме необычной, незнакомой пищи. Особенно часто это встречается у людей, находящихся на отдыхе вдалеке от обычных мест проживания. Новая диета и непривычный минеральный состав воды вызывают нарушения процессов пищеварения. Через 20-30 минут после еды иногда могут возникать кратковременные ноющие или давящие боли в околопупочной области. Кроме того, может отмечаться кратковременное расстройство стула в виде его размягчения. Однако при объективном клиническом и лабораторном обследовании сколько-нибудь выраженных изменений, как правило, не определяется. Именно в этих случаях и необходимо применение “слабоактивных” панкреатических энзимов.

В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, наблюдается повышенное содержание мочевой кислоты. Гиперypикoзypия спocобствует преципитации мочевой кислоты в канальцевом аппарате почки, формирует условия для развития дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни. У больных муковисцидозом, длительно использующих высокие дозы панкреатических ферментов, возможно развитие интерстициального фиброза. Экспериментальные работы на животных указывают, что интратубулярная депозиция кристаллов мочевой кислоты может приводить к обструкции почечных канальцев, повреждению базальной мембраны, а это в свою очередь определяет мигpaцию кристаллов в интерстициальную ткань почки. Возникающее воспаление может персистировать на протяжении длительного времени и приводить к пpогpeccиpую-щeму склерозу ткани почек. В период манифестации целиакии, при атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в крови больных резко меняется обмен пуриновых оснований с накоплением высоких концентраций мочевой кислоты и увеличением ее экскреции. В таких условиях использование препаратов с высоким содержанием ферментов может способствовать развитию сопутствующих почечных повреждений. В этом случае хороший эффект по нормализации полостного пищеварения возможно получить при применении мезима фoрте в сочетании с элиминационной диетой. Однако существовавшая до недавнего времени дозировка мезима не всегда отвечала потребностям организма, особенно у детей старшего возраста. Таким больным назначали, как правило, 2 таблетки препарата на прием. Увеличение количества таблеток или других лекарственных форм используемых препаратов значительно снижает комплаентность, что в итоге сказывается на эффективности проводимого лечения.

Выбор того или иного ферментного препарата во многом зависит от индивидуальных особенностей организма. Врач, назначая различные ферментные препараты, пусть даже одинаковые по качественному и количественному составу ингредиентов, получит в результате их применения неодинаковый эффект, т.к. он зависит не только от правильно подобранной дозы активного вещества, но и от индивидуальной переносимости препарата.

Под нашим наблюдением в различных детских клиниках Москвы находилось 60 детей в возрасте от 7 до 18 лет, страдающих вторичной панкреатической недостаточностью (средний возраст составил 12±0,4 года; мальчиков — 39, девочек — 21). С целью коррекции нарушенной деятельности поджелудочной железы все дети получали мезим форте 10000 ЕД по 1 таблетке 3 раза в день в начале еды в течение 2 недель. Контроль за состоянием поджелудочной железы осуществлялся с помощью ультразвуковых и биохимических методов исследования, а также исследования кала. В результате проведенного наблюдения было показано, что у всех детей отмечалось значительное улучшение клинической симптоматики в виде исчезновения болевого синдрома и диспепсических явлений. Нивелировались симптомы болезненности при пальпации в точках проекции различных частей поджелудочной железы. Улучшились показатели лабораторных методов исследования. Значительно изменился характер и консистенция стула, который у всех наблюдаемых детей стал регулярным, оформленным. Побочных эффектов при приеме мезима форте 10000 ЕД у наблюдаемых нами детей не отмечалось.

В результате проведенных испытаний можно с уверенностью сказать, что мезим форте 10000 является высокоэффективным и безопасным ферментным препаратом, который с успехом может быть использован у детей 7—18 лет для лечения вторичной панкреатической недостаточности.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник