Проблемы вскармливания новорожденных детей

И.И.Рюмина

МНИИ педиатрии и детской хирурги

Достижения в области интенсивной терапии в неонатологии в последнее десятилетие увеличили выживаемость новорожденных, особенно недоношенных детей с очень низкой масой тела (ОНМТ) при рождении (менее 1000г). эти новорожденные требуют специального питания вследствие биохимической незрелости, относительно большей скорости роста, высокой заболеваемости и частых осложнений при лечении. Необходимо отметить, что если речь идет о глубоконедоношенном ребенке, который находится в критическом состоянии и нуждается в искусственной вентиляции легких и коррекции всех жизненно важных функций, то трудности при вскармливании возрастают во много раз.

Принципы вскармливания недоношенных новорожденных до сих пор дискутируются и окончательно не определены. Чаще всего практические рекомендации по вскармливанию более зрелых детей экстраполируются на недоношенных новорожденных, хотя последние имеют определенные особенности. Комитет по питанию Американской академии педиатрии определяет оптимальное вскармливание для недоношенных новорожденных, как вскармливание, которое обеспечивает оптимальный рост, но не оказывает выраженного воздействия на незрелый метаболизм и экскреторную функцию. Пищевые потребности для недоношенных новорожденных различны и определяются весом при рождении, гестационным возрастом и способом вскармливания (парентеральный или энтеральный), а также зависят от патологии и способов лечения.

Основная задача вскармливания в течение первых дней постнатальной жизни – обеспечение суточной потребности в жидкости, поддержание водного баланса, гомеостаза глюкозы, нормального уровня электролитов и концентрации микроэлементов в сыворотке крови. Необходимо обеспечить постоянное введение жидкости, по крайней мере, первые 24-72 часа жизни, до того, как будет начато парентеральное или энтеральное питание. Очень важно, начиная инфузионную терапию, учитывать различные условия окружающей среды (выхаживание в кувезе или открытым способом под лампой лучистого тепла), использование пластиковых экранов и возможное использование фототерапии.

Определение объема инфузионной терапии расчитывается с учетом изменений веса, объема введенной и выведенной жидкости, неощутимых потерь воды и концентрации электролитов в сыворотке и моче.

Чем меньше гестационный (внутриутробный) возраст новорожденного, тем выше потребность в жидкости, также как и потеря жидкости путем испарения, особенно у новорожденных с ЭНМТ в первые дни жизни. Для обеспечения суточной потребности в жидкости и для предотвращения развития гипогликемии чаще используется 5% раствор глюкозы. Для недоношенных новорожденных характерна нестабильность обмена глюкозы, в то время как глюкоза в первые дни жизни является практически единственным источником энергии. Снижение уровня глюкозы в крови определяется инсулином, повышение уровня кортизола опосредованно при стрессе и может быть одной из причин, приводящих к гипергликемии у новорожденных с ЭНМТ. В то же время новорожденные с ЭНМТ также легко подвержены развитию гипогликемии, так как запасы гликогена у них ограничены. Регулярное определение уровня глюкозы в сыворотке крови является необходимым для поддержания оптимального уровня (45-120 мг%). Натрий, калий и хлориды необходимо назначать после 48-72 часов жизни после определения параметров, свидетельствующих об адекватной функции почек. Практически об этом может свидетельствовать диурез более 1мл/кг/час, осмолярность мочи превышающая осмолярность сыворотки, фракционная экскреция натрия меньше, чем 3%, удельный вес мочи выше, чем 1.012.

Дети с ЭНМТ не имеют запасов питательных веществ и поэтому толерантность к голоду у них снижена, особенно, это тяжело проявляется при сопутствующих заболеваниях. Именно поэтому питание необходимо начинать в период с 24 до 72 часов жизни, так как основная цель – предупредить потерю веса и обеспечить рост. Как правило, недоношенному ребенку необходимо назначать парентеральное питание, которое должно продолжаться до тех пор, пока объем энтерального питания будет достаточно адекватным для обеспечения всех потребностей организма ребенка. Парентеральное (внутривенное) питание может проводиться с помощью катетеризации периферических и центральных вен. Периферические катетеры используются у новорожденных при адекватном венозном доступе в том случае, когда прогнозируется потребность в парентеральном питании достаточно непродолжительное время. Концентрация вводимых растворов должна быть не более 10%, так как при более высокой концентрации риск осложений при попадании растворов под кожу очень велик. При проведении парентерального питания через периферические вены, возможно обеспечить калораж от 80 до 90 ккал/кг/сут, если растворы глюкозы используются в сочетании с жировыми эмульсиями.

Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ доступ в периферические вены, требуется повышенный калораж и ограничение объема вводимой жидкости, а также новорожденным с ЭНМТ, если ожидается длительное парентеральное питание – до 2 недель и более. Центральный венозный доступ может осуществляться путем катетеризации пупочной вены, в крайних случаях – с использованием подключичной вены. В настоящее время наиболее перспективным является катетеризация периферической вены с проведение катетера в правое предсердие (длинная линия). Процедура катетеризации у детей с ЭНМТ является процедурой высокого риска, так часто возникают осложнения. Пупочный венозный катетер ставится достаточно рано, иногда в первые минуты жизни ребенка и может быть использован для проведения парентерального питания в том случае, если располагается выше диафрагмы. Высокий риск инфекционных осложнений, в том числе и генерализованной инфекции, наблюдается при использовании центрального венозного доступа во всех случаях, особенно, если катетер используется более чем 2 недели.

Парентеральное питание в настоящее время уже является рутинным методом первоначального питания новорожденных, особенно с ЭНМТ. Однако попытки к началу энтерального питания должны быть сделаны как можно раньше, потому что хорошо известны преимущества энтерального питания:

• улучшение кровоснабжения кишечника,
• повышение уровня регуляторных гормонов,
• формирование нормального биоциноза кишечника,
• положительное влияние на имунную систему кишечника и реализацию слизистой ЖКТ,
• созреванию моторной функции кишечника.

Доказано, что раннее введение минимального энтерального питания (трофического питания), в то время, когда парентеральное питание обеспечивает более, чем 80% всей калорийности, обладает рядом преимуществ у больных недоношенных детей, нуждающихся в интенсивной терапии.

Начало энтерального питания у новорожденных должно основываться на оценке ряда признаков готовности к энтеральному питанию:

• отсутствие вздутия живота,
• отсутствие пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства,
• наличие активной перистальтики,
• нормальное отхождение мекония.

Можно начинать энтеральное питание на 3-5 день жизни у детей, перенесших тяжелую внутриутробную асфиксию, при этом снижается риск развития некротического энтероколита.

Минимальное энтеральное питание с недавнего времени приобрело широкое распространение при вскармливании недоношенных новорожденных с различными заболеваниями. Такое питание означает пробное питание до начала более значимого энтерального питания. Несколько контролируемых исследований показало, что начало минимального энтерального питания по потребности варьировало от 2,5 до 20 мл/кг/сут, в результате чего более быстро достигался полный объем питания, меньше было случаев непереносимости энтерального питания, уменьшались сроки госпитализации.

Введение питания в желудок является методом более предпочтительным для обеспечения энтерального питания у недоношенных новорожденных, потому что является методом введения питательных веществ с меньшим риском, меньшей стоимостью и более физиологично, чем вскармливание, минуя ЖКТ. Таким методом вскармливание проводится периодически первоначально объемами от 1 до 2 мл и с интервалами от 1 до 2 часов. Перемежающееся питание оценивается как более физиологичное, чем постоянное (капельное) питание, так как обеспечивает циклическое накопление кишечных гормонов. В дополнение к сказанному, перемежающеся питание может быть начато раньше, требует минимального оборудования, при необходимом уходе ниже риск задержки пищи.

Потоянное энтеральное питание чаще показано новорожденным с ЭНМТ, с тяжелым РДС, а также после оперативного вмешательства на кишечнике, при гастроэзофагальном рефлюксе и персистирующей желудочной недостаточности. В противоположность перемежающемуся энтеральному питанию, постоянное питание является энергетически более эффективными, не влияет отрицательно на функцию дыхания. Альтернативный метод, который становится более общим, включает продолжительное питание свыше 1 часа с длительными периодами отдыха от 1 до 2 часов.

Если состояние новорожденного нестабильно, энтеральное питание должно оставаться минимальным в течение первых 2 недель жизни. После этого, объем питания увеличивается первоначально не более чем 5-10 мл/кг/день и позже не более чем 10-20 мл/кг/день.

Танспилорическое вскармливание не рекомендуется при рутинном применении, потому что питание минует желудок, что является важным моментом для переваривания жиров. Специальные исследования показали, что активность желудочных и кишечных липаз хорошо развита при рождении, в результате чего гидролизируется более 30% проглоченных триглицеридов. В дополнение к сказанному транспилорическое питание может быть причиной таких осложнений, как снижение всасывания жиров и калия, бактериальной колонизацией верхних отделов ЖКТ и перфорацией кишечника. В связи с этим транспилорическое питание рекомендуется только для пациентов с тяжелым гастро-интестинальным рефлюксом или непереносимостью желудочного кормления. Материнское молоко является предпочтительным продуктом для вскармливания новорожденных с ЭНМТ потому, что оно уникально по своему составу, лучше усваивается, имунологически совместимо и содержит гормоны, ферменты и факторы роста. Исследования показали, что молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей.

Эти различия по составу, которые сохраняются в первый месяц лактации, принимаются во внимание, как преимущество для недоношенного новорожденного.

Несмотря на эти различия, некоторые исследователи полагают, что молоко женщин, родивших раньше срока, не соответствует потребностям роста недоношенных детей по содержанию белка, кальция, фосфора, натрия, железа, меди, цинка и некоторых витаминов. В настоящее время рекомендуются добавки к женскому молоку коммерческих препаратов. При использовании добавок отмечался более быстрый рост, улучшение белкового статуса, улучшение минерализации костей у недоношенных детей.

В отсутствие женского молока специальные смеси для недоношенных новорожденных являются наиболее приемлемыми для вскармливания. По сравнению со смесями для доношенных детей, смеси для недоношенных содержат повышенную концентрацию предшественников синтеза белка, сниженное содержание лактозы, смесь среднецепочечных триглицеридов и повышенную концентрацию минералов, витаминов и микроэлементов. В дополнение к этому, смеси для недоношенных детей дают 20 ккал (84 кдж)/30 мл при начальном питании и 24 ккал (100,8 кдж)/30 мл в последующем. Остаются те же противопоказания для начала энтерального питания. Важно отметить, что ни одна из специальных смесей не является гиперосмолярной при концентрации 100 кдж/30 мл.

До 32 недель внутриутробного развития новорожденный, как правило, вскармливается через желудочный зонд.

Показания для проведения зондового питания:

• отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости,
• тяжелая внутриутробная и постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией,
• внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга,
• ишемически-гипоксическое поражение ЦНС (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга),
• пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы,
• тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Кормление новорожденного через зонд является медицинской процедурой, неправильное проведение которой может привести к тяжелым осложнениям:

• травма слизистой носа, развитие пролежней, гиперпродукция слизи и вторичный бактериальный ринит при использовании зонда несоответствующего размера;
• «закручивание» зонда в области пищевода;
• травма пищевода;
• эзофагит;
• рвота с возможной аспирацией;

проведение зонда через привратниковую заслонку в двенадцатиперстную кишку, что приводит к нарушению процесса пищеварения, переваривания и всасывания.

Как только у ребенка появляется сосательный рефлекс, его необходимо попробовать приложить к груди. Сосательный рефлекс у детей является самым «древним», уже у 18-ти недельного плода наблюдаются сосательные движения губ при раздражении языка, а на 21-ой неделе отмечается спонтанное сосание. Примерно с 32-х недель ребенок уже может сосать грудь, однако ему трудно координировать дыхание, сосание, глотание и, поэтому, необходимо останавливаться во время кормления, чтобы отдохнуть.

Иногда у ребенка не хватает сил высосать весь необходимый объем молока, тем не менее, большинство новорожденных, родившихся на 36-ой неделе гестации, могут находиться на свободном исключительно грудном вскармливании.

Иногда дети, родившиеся на 30-32-ой неделе, способны есть из ложечки или небольшой чашки. В таком случае можно комбинировать кормления из чашки (несколько раз в день) с кормлением через назогастральный зонд, которое остается основным способом кормления. Если кормление через рот возможно сразу после родов, нужно покормить ребенка в течение первых 2-х часов и после этого повторять кормление каждые 2-3 часа, чтобы предупредить развитие гипогликемии. До начала грудного вкармливания желательно не давать ребенку сосать из бутылочки. Специально проведенные исследования показали, что ребенку легче сосать грудь, чем бутылочку. Ка только позволяет состояние ребенка, нужно позволить матери приложить его к груди. Сначала он будет только «тыкаться» о сосок, лизать и немного сосать. Если ребенок начал сосать грудь, но быстро устает и останавливается, очень важно оставлять его у груди, для того, чтобы, отдохнув, он снова мог взять грудь. Правильное прикладывание к груди делает эффективным сосание в более ранние сроки.

Так как в грудном молоке матерей недоногенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших срок, можно кормить ребенка сцеженным грудным молоком, обогащенным «задним» грудным молоком, которое отличается большей жирностью.

Ограничение питания, редкие кормления способствуют развитию гипербилирубинемии. Поэтому для профилактики гипербилирубинемии необходимо:

• приложить ребенка как можно раньше, чтобы он получил молозиво, обладающее послабляющим эффектом;
• наладить эффективное грудное вскармливание;
• ормить ребенка как можно чаще (8-12 раз в сутки);
• частые кормления способствуют быстрому отхождению мекония;
• если необходимо увеличить объем кормлений, докармливать сцеженным грудным молоком.

Желтуха грудного молока – это достаточно редкая (частота около 1%) и безвредная форма гипербилирубинемии, генез которой окончательно не ясен. Появляется как физиологическая желтуха и держится от 3-х недель до 3-х месяцев. Состояние и психомоторное развитие ребенка при этом не страдают. В таких случаях необходимо исключить все другие возможные причины гипербилирубинемии. Кормление сцеженным молоком, подогретым до 36С в течение 15 минут.

Безопасность медицинских изделий разового использования.

Большинство медицинских изделий разового использования, в том числе, применяемые в питании новорожденных детей (венозные катетеры для парентерального питания, назогастральные зонды, контейнеры) изготавливаются из поливинилхлоридов. Изделия из поливинилхлоридов, содержат пластификатор – ди-этилгексил фталат, который обеспечивает эластичность, упругость, прочность, способность к связыванию. Некоторые устройства из поливинилхлоридов, создаваемых в медицинской промышленности, содержат до 20-40% фталатов, а питательные зонды и катетеры могут содержать до 80% фталатов. Расходный материал из поливинилхлоридов применяется в самых различных областях медицины, в том числе, в интенсивной терапии новорожденных – это контейнеры для внутривенных растворов и питательных смесей, контейнеры для крови и продуктов крови, а также питательные зонды и катетеры для парентерального питания, устройства для проведения кислородотерапии.

Поливинилхлориды в медицинской промышленности используются с 40-х годов. Комиссия по питанию и лекарствам в США начала работать в середине 70-х годоов, поэтому продукция, которая уже использовалась, не проходила то же тестирование, как после 1976 года. Выводы о том, что изделия из материалов, не проходивших специальное тестирование допускаются к применению, Комиссия делала, исходя из результатов тестирования новой продукции, сделанной из тех же материалов.

Сравнительно недавно было установлено, что фталаты химически не связаны с поливинилхлоридами и при контакте с растворами, содержащими жиры, особенно при нагревании, фталаты легко высвобождаются из поливинилхлоридов, так как являются липофильными веществами. Степень высвобождения и концентрация фталатов в растворе зависят от многих факторов, таких как температура, длительность контакта, перемешивания раствора и т.д. Такие медицинские процедуры, как гемодиализ, трансфузия крови и плазмы, экстракорпоральная мембранная оксигенация, полное парентеральное питание или энтеральное зондовое питание подразумевают длительный контакт изделия с раствором, за счет чего отмечается высокое содержание фталатов в этих растворах.

Органами-мишенями для фталатов являются печень, почки и тестикулы. Фталаты и их производные обладают токсическим влиянием на репродуктивную функцию, а также рост и развитие лабораторных животных. Причем, токсический эффект на мужскую репродуктивную функцию у растущих животных был более выражен, чем у взрослых особей. Основываясь на экспериментальных исследованиях, Комиссия и Национальный Центр по токсикологическим программам США определил предельно допустимую дозу – 3,7-14 мг/кг/сутки. Однако эта цифра по данным разных авторов существенно колеблется – от 3,7 до 375 мг/кг/сутки. Другие экспериментальные исследования показали, что фталаты обладают иммуносупрессивным влиянием, а также могут оказывать канцерогенное действие, что приводит к повышению частоты гепатокарциномы.

В эксперименте токсическое действие фталатов не вызывает сомнений, однако доказать аналогичное влияние в клинических условиях гораздо сложнее.

Токсическое влияние на мужскую репродуктивную функцию, что убедительно было продемонстрировано у грызунов, не доказано в эксперименте на приматах, отсутствуют клинические доказательства токсического влияния на человека. То же самое можно сказать в отношении неблагоприятного влияния на рост и развитие. Нефротоксический эффект можно предполагать на основании того факта, что у больных, длительно нуждающихся в гемодиализе, развивается поликистоз почек, что также наблюдается в эксперименте на крысах. В эксперименте описано возникновение респираторного дистрес-синдрома у крыс после внутривенного введения фталатов в дозе 200 мг/кг.

Есть одно исследование, описывающее патологические изменения в легких у больных с респираторным дистресс-синдромом, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких, и которые длительно получали зондовое питание. Гепатотоксичный эффект, доказанный у грызунов, резус-макак и у человека, заключается в индукции пероксисом, влиянии на активность метаболических ферментов и снижении функции печени. У грызунов введение фталатов приводит к карциногенезу в печени.

Клинических доказательств прямого влияния фталатов на рост и развитие недоношенного ребенка на сегодня нет и это не является предметом широких дискуссий среди неонатологов. У недоношенных детей с экстремально низкой массой тела чаще всречается гепатокарцинома, однако считается, что в патогенезе этого заболевания большую роль играют нарушения органогенеза во внутриутробном периоде вследствие тех неблагоприятных факторов, приводящих к преждевременному рождению ребенка.

Тем не менее, новорожденные в критическом состоянии являются группой высокого риска в отношении токсического влияния фталатов, и отсутствие прямых доказательств сегодня не означает, что этот риск действительно отсутствует или очень низок. На основании заключения Научного комитета по медицинским изделиям и продуктам Европейская комиссия по здоровью и защите прав потребителя опубликовала документ «Мнение в отношении медицинских изделий из поливинилхлоридов, содержащих фталаты; новорожденные и другие группы возможного риска в отношении токсического действия фталатов» от 26 сентября 2002 года. Основной вывод этого документа – на основании доказательных данных нельзя определить предельно допустимую концентрацию фталатов для медицинских изделий, желательно использовать альтернативные материалы.

Статья опубликована на сайте http://www.trimm.ru