Применение ибупрофена в неврологической практике

Профессор Г.Р. Табеева

ММА имени И.М. Сеченова

В структуре неврологических заболеваний болевые синдромы занимают абсолютно преобладающее место. Наряду с острыми, столь же часто встречаются и хронические боли. Разнообразие причин и механизмов формирования различных болевых синдромов затрудняет подчас точность диагностики. Кроме того, хорошо известно, что в механизмах симптомообразования и неболевых феноменов (вегетативных, моторных и др.) боль является запускающим целый каскад изменений фактором. В связи с этим как при соматогенной, так и нейрогенной боли остается актуальной роль симптоматической терапии, т.е. воздействия на собственно болевые ощущения, тем более, что именно боль является самой частой и дезадаптирующей жалобой.

В лечении как острой, так и хронической боли традиционным в практической медицине и в неврологии, в частности, является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). История применения НПВП насчитывает более чем 140–летнюю историю. К настоящему времени сложились устойчивые традиции и принципы оценки и выбора наиболее эффективного препарата.

Фармакологические эффекты НПВП

Основные механизмы действия НПВП связаны с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, результатом которой является образование простагландинов (ПГ). Это наиболее известный механизм, с которым связывают противоболевой и противовоспалительный эффекты НПВП. Однако имеются данные и о ПГ–независимых механизмах анальгетической активности НПВП, в частности, связанных с блокадой NMDA–рецепторов (увеличение синтеза кинурениновой кислоты), благодаря чему осуществляется и центральное антиноцицептивное действие. Последнее обстоятельство подтверждается существованием диссоциации между противовоспалительным (ЦОГ–зависимым) и анальгетическим эффектом НПВП. Кроме того, большинство представителей НПВП обладает в той или иной степени выраженности антиагрегантными эффектами, которые осуществляются за счет ингибирования синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах. Обсуждаются и другие клинические эффекты НПВП. Например, их способность подавления роста злокачественных опухолей (в частности, желудочно–кишечного тракта, легких и молочной железы) за счет возможной стимуляции апоптоза и соответственно индуцированной онкогенами клеточной пролиферации. Это позволяет рассматривать препараты этой группы, как потенциальный фактор профилактики злокачественных новообразований. Кроме того, накопились достаточно обширные клинические наблюдения, свидетельствующие, что длительный прием НПВП по различным показаниям существенно снижает риск развития деменций старшего возраста (например, при болезни Альцгеймера) в пять раз. Этот факт тоже может послужить основой применения НПВП для профилактики когнитивных нарушений старшего возраста.

Основные ограничения более длительного использования НПВП связаны с характерным их влиянием на ЖКТ, в первую очередь поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Все эти разнообразные нарушения в области верхних отделов ЖКТ, связанные с приемом НПВП, обозначают, как нестероидные гастропатии. Их развитие связывают в основном с преимущественной блокадой изофермента ЦОГ–1, ответственного за синтез ПГ и интегрирующего механизмы цитопротекции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Создание и последующее внедрение в практику селективных ингибиторов ЦОГ–2 открыло новые перспективы с точки зрения безопасности лечения НПВП.

Одними из наиболее изученных являются клинические эффекты ибупрофена (Нурофен). Специальными исследованиями с моделированием взаимодействия стереоизомеров ибупрофена с соответствующими ЦОГ показано высокое сродство к активному центру ЦОГ–2, чем объясняется его низкая ульцерогенная активность и высокая степень безопасности в безрецептурных дозах.

Вышеупомянутое обстоятельство существенно меняет устоявшееся мнение о необходимости назначения НПВП только короткими курсами (недели), избегая длительного непрерывного применения. Клинические испытания свидетельствуют, что длительное (месяцы) лечение селективными НПВП не увеличивает риск побочных эффектов.

Во всех случаях выбор оптимального препарата основывается на соотношении «безопасность – эффективность». В настоящее время известно более 50 лекарственных форм препаратов из этой группы. Наиболее оптимальным сочетанием безопасности и эффективности обладают производные пропионовой кислоты, что послужило основанием для выпуска безрецептурных лекарственных форм, которые широко используются во всем мире для купирования болей различной природы. Кроме того, учитывая в целом плохую совместимость НПВП с другими лекарственными средствами (бета–блокаторы, ингибиторы АПФ, противосудорожные, гипогликемические средства, ацетилсалициловая кислота и др.), производные пропионовой кислоты относятся к одним из наиболее «коммуникабельных» представителей, которые не аккумулируются при нарушениях метаболических процессов у пожилых больных.

В этом смысле особенно отличается хорошей переносимостью ибупрофен, который традиционно считается «золотым стандартом» безопасности, что является особенно важным в лечении хронических болевых синдромов. Ибупрофен отвечает всем требованиям, предъявляемым к «идеальному» безрецептурному анальгетику: наличие его в лекарственных формах, которые быстро абсорбируются в желудке и кишечнике; быстрое создание пиковых концентраций в плазме; относительно короткий период полуэлиминации и вместе с тем продолжительное действие; минимальный спектр побочных эффектов при эпизодических и коротких приемах. Преимущества этого препарата продемонстрированы и специальными исследованиями. При сравнении трех наиболее широко распространенных анальгетиков первой линии, согласно широкомасштабному исследованию PAIN, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и парацетамола показана аналогичная эффективность и сходная переносимость ибупрофена и парацетамола в анальгетических дозах, которая отчетливо лучше, чем у ацетилсалициловой кислоты. В то же время ибупрофен вызывал меньше неблагоприятных желудочно–кишечных явлений, чем парацетамол. Эти факты являются очень важными с точки зрения выбора наиболее оптимального НПВП для лечения болевых синдромов. Здесь должен учитываться и тот факт, что основные побочные эффекты НПВП, включая гастроинтестинальные, являются дозозависимыми. А купирование боли предполагает использование его в анальгетических дозах, которые ниже, чем противовоспалительные, и соответственно менее опасны для пациента.

Клинические эффекты ибупрофена

Спектр показаний для клинического применения ибупрофена в неврологической практике достаточно широк. Самыми частыми показаниями для его назначения являются все формы острых и хронических болевых синдромов. При целом ряде из них его эффективность доказана и хорошо изучена с точки зрения объективных закономерностей такого лечения.

Ибупрофен является препаратом первой категории в лечении головных болей разного происхождения: головные боли напряжения (ГБН), психогенные цефалгии, головные боли, сопровождающие простудные заболевания и грипп, головные боли при похмельном синдроме, мигренозные головные боли, цервикогенные головные боли, «абузусные» головные боли, а также комбинированные или сочетанные головные боли (мигрень и ГБН).

Среди всех форм головных болей в неврологической практике наиболее распространены головные боли напряжения – они составляют 54% всех цефалгий. В современной классификации головную боль напряжения определяют, как головную боль, связанную с напряжением перикраниальных мышц, возникающую как проявление повышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств в ответ на воздействие острого и хронического эмоционального стресса. В зависимости от длительности болевых эпизодов различают две формы ГБН: эпизодическую (30 мин. – 2 часа, до 15 дней в мес.) и хроническую (свыше 15 дней в мес. или 180 дней в году). Клинически ГБН характеризуется монотонными, тупыми, сдавливающими, стягивающими, ноющими, как правило, двусторонними болями без четкой локализации. Эта боль не усиливается при привычной, повседневной физической нагрузке и часто сочетается с другими алгическими проявлениями (кардиалгии, абдоминалгии, артралгии). Эпизодическая форма ГБН наиболее часто счетается с мигренью, что получило название комбинированной или сочетанной головной боли.

В лечении как эпизодической, так и хронической формы ГБН, несмотря на многообразие терапевтических подходов, купирование собственно болевых ощущений является традиционным. Особенно прицельным является использование анальгетиков, в частности, ибупрофена, при эпизодической форме ГБН, а также при сочетании ГБН и мигрени, где ибупрофен используется как для купирования болевого эпизода, так и в качестве курсовой терапии. Так, специальные клинические исследования эффективности Нурофена для лечения хронических форм ГБН показали, что в суточной дозе 800 мг Нурофен в течение 14 дней приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в среднем в три раза (с 6,8 до 2,3 баллов по визуальной аналоговой шкале). Одновременно получены и достоверно значимые изменения целого ряда объективных характеристик. Получено снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность (по данным комплексного болевого опросника (КБО), особенно по шкалам интенсивность и интерференция боли, а также снижение исходно высоких показателей уровня депрессии у этих больных. При этом при исследовании болевых порогов с исходно низким уровнем показано достоверно значимое повышение на фоне проведенной терапии.

В практической неврологии в настоящее время все большее значение приобретают лекарственно индуцированные, так называемые «абузусные» головные боли. Основной смысл «абузусной» боли заключается в следующем: регулярный или частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения мигрени и головных болей напряжения, может ухудшать существующие и вызывать дополнительные головные боли, которые по своим клинических чертам уже отличаются от оригинальных цефалгий. Основные критерии диагностики «абузусных» головных болей включают следующие пункты: 1) головная боль развивается через 3 месяца после начала ежедневного приема лекарств; 2) установлена минимальная обязательная доза препарата; 3) головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в мес.); 4) головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; 5) головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата.

Для таких головных болей важны определенные закономерности. Во–первых, «абузусный» фактор – это неспецифический феномен. По–видимому, не существует единственного специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных головных болей. В большей степени имеют значение длительность и доза применяемого препарата, а также факт комбинирования различных форм. Во–вторых, лишение хронически употребляемого «абузусного» препарата полностью купирует (в 75% случаев) головную боль или трансформирует (в 25% случаев) ее в первичную форму.

Практическое значение этой проблемы заключается в трудностях диагностики и еще больше в принципиально иных способах лечения, поскольку основным принципом терапии «абузусных» головных болей является отмена привычного анальгетика. Типичные симптомы отмены, которые наблюдаются в первые 2–10 дней, включают резкое усиление головной боли, которая сопровождается разнообразными вегетативными нарушениями. Поэтому основным звеном в терапевтической тактике является купирование «головной боли отмены». Для этой цели чаще всего используют НПВП, поскольку представители этого класса сами по себе крайне редко способны вызывать «абузус», так что их роль в терапии АГБ на этом этапе трудно переоценить.

Особое место в неврологической практике занимают цервикогенные головные боли (ЦГБ), которые являются по сути многофакторными, т.е. в их симптомообразовании принимают участие множество разнообразных причин, прежде всего патологии шейного отдела позвоночника (нейрорефлекторные проявления дегенеративно–дистрофических нарушений), черепномозговая травма («хлыстовая» травма), миофасциальные болевые синдромы. ЦГБ отличается достаточно высокой представленностью в практике как неврологов, так и врачей других специальностей. Собственно болевой синдром при ЦГБ может манифестировать как в виде острых, так и относительно постоянных или рецидивирующих болей. В купировании их существенная роль отводится НПВП, в частности, ибупрофену, который может применяться и в больших, чем «анальгетические» дозы.

В лечении мигрени применение НПВП является традиционным. Использование ибупрофена для купирования приступа мигренозной цефалгии является достаточно эффективным в сравнении с другими антимигренозными препаратами (эрготамины и триптаны) и наиболее доступным с токи зрения цены способом. При этом анализ клинических эффектов ибупрофена позволяет выделить две группы изменений. Во–первых, анальгетический эффект, который достигается уже в дозе 200–400 мг: достоверно снижается интенсивность и длительность болевых приступов. Кроме того, снижается потребность в дополнительном обезболивании. Во–вторых, показано статистически значимое снижение выраженности сопровождаюших симптомов, таких как тошнота, фотопсии, фотофобия и тревожность.

Другим аспектом клинического применения ибупрофена при мигрени является курсовое лечение. В специальном исследовании влияния Нурофена в безрецептурных дозах 800 мг в сутки у больных с частой мигренью в течение 10 дней продемонстрировано статистически значимое снижение на 40% частоты мигренозных атак и в три раза интенсивности головной боли. Наибольшей динамике подвергся показатель длительности приступа. Данные, полученные с помощью комплексного болевого опросника, зафиксировали улучшение по многим объективным показателям: снижение уровня интенсивности боли, уменьшение интерференции, т.е. влияния боли на различные сферы жизнедеятельности, увеличение показателя поддержки значимого человека, увеличение показателя жизненного контроля. По данным психометрического тестирования после курсового лечения Нурофеном получено снижение показателей реактивной тревоги, депрессии. Особый интерес представили результаты исследования динамики показателей спектрального анализа ритма сердца в процессе терапии Нурофеном. Получено снижение общей вариативности ритма сердца за счет уменьшения мощности всех пиков спектра. При этом нивелировались исходные различия со здоровыми испытуемыми по этим показателям. Это в целом позволяет говорить о влиянии Нурофена на исходную симпатоадреналовую активацию у этих больных.

Известна отчетливая закономерная связь обострения мигренозных цефалгий с ментруальным циклом (в 60% случаев). А в 14–20% удается выявить строго менструальную или катамениальную мигрень. Это та форма мигрени, когда мигренозные атаки строго зависят от меструального цикла – возникают лишь в период или непосредственно перед менструацией и не встречаются вне этого состояния. В лечении менструальной мигрени особая роль отводится профилактической терапии, в которой применение НПВП является ключевым.

Особое место в клинической практике неврологов занимает лечение больных с хронической мышечной болью. Среди всех форм миалгий, пожалуй, самой распространенной является фибромиалгия (ФМ). Представленность ее в популяции составляет около 7%. Этих больных достаточно много в практике не только неврологов, но и врачей общего профиля, ревматологов, хирургов и др. ФМ традиционно ранее рассматривалась в кругу ревматических проблем. Хотя в последние два десятилетия большинством исследователей признается преимущественно неревматическая, невоспалительная природа данного заболевания, в ее лечении актуальным остается применение НПВП. Это связано прежде всего с их доказанной эффективностью при этом заболевании.

Боль является основным проявлением ФМ и самой частой причиной обращений к специалистам. Боль при ФМ можно охарактеризовать как генерализованную и хроническую. Одной из ее характерных особенностей является выраженная диссоциация между достаточно низкой интенсивностью боли и уровнем переживаний этой боли. Основная причина органичения в повседневной и профессиональной деятельности заключается именно в наличии болевых ощущений. Единственным специфическим признаком фибромиалгической боли является наличие характерных болевых точек, которые обладают рядом особенностей: 1) при пальпации обнаруживается феномен воспроизводимости спонтанной боли; 2) болевые точки расположены в строго определенных анатомических зонах; 3) существует прямая корреляция тяжести состояния больного и количества этих болевых точек.

Трудности клинического анализа пациентов ФМ связаны с выраженным клиническим полиморфизмом этого заболевания. Наряду с болью для этого феномена облигатными являются нарушения сна, депрессия и другие эмоциональные расстройства, астения, утренняя скованность. Для ФМ характерно наличие разнообразных коморбидных расстройств, спектр которых достаточно широк. Среди них лидируют прежде всего разнообразные алгические феномены (головные боли, артралгии, туннельные невропатии, миофасциальные боли), а также психовегетативные расстройства (панические атаки, гипервентиляционный синдром).

Сложность клинического симптомообразования ФМ предопределяет и комплексность применяемого лечения. В общем комплексе терапевтических мероприятий применение НПВП занимает прочное лидирующее место. Поскольку лечение хронических миалгий должно быть длительным, предпочтение отдается наиболее безопасным представителям. Эффективность ибупрофена доказана клинической практикой использования его у больных ФМ. Клинический противоболевой эффект подтверждается и объективными данными – в дозе 800 мг в сутки в течение 14 дней у 70% больных наблюдается снижение интенсивности болевого синдрома и длительности болевых эпизодов. Объективный характер антиноцицептивного действия препарата подтверждается достоверным повышением порогов боли. В большой степени его клинический эффект связан и с воздействием на интенсивность сопутствующих болевых синдромов – ГБН, артралгий, где также снизилась интенсивность и частота болевых эпизодов. Несмотря на отсутствие прямого влияния на психологические особенности пациентов с хронической болью, такая терапия существенно улучшает качество их жизни. Обеспечение стойкого и выраженного анальгетического эффекта в большинстве случаев является обязательным компонентом в лечении этих больных. Поэтому включение ибупрофена в комплексную терапию больных ФМ является несомненно оправданным.

Следует подчеркнуть особенности течения и соответственно лечения хронических форм болевых синдромов. В неврологической практике, независимо от формы хронического болевого синдрома, все они характеризуются наличием коморбидных, т.е. высокосопряженных на клиническом уровне расстройств. Среди них наряду с психовегетативными и психосоматическими преобладающее положение занимают и разнообразные алгические нарушения. Особенность терапии в этих случаях предполагает учет возможного влияния и на коморбидные, в данном случае болевые клинические проявления. Применение Нурофена и с этой целью демонстрирует его высокую эффективность. При этом практически важным является его очевидное участие в редукции и других феноменов, сопровождающих болевые проявления: эмоционально–аффективных, вегетативных, моторных, когнитивных.

Еще одной закономерностью в лечении хронических болевых синдромов является применение НПВП в комплексном лечении – наряду с психотропными (чаще антидепрессантами) и другими препаратами. Хорошая «коммуникабельность» Нурофена в этих случаях делает его препаратом выбора.

Литература:

1. Ананьева Л.П. Consilium medicum.2002, т.4, №8.с.416–25.

2. Короткова С.Б. Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1998, №4, с.40–4.

3. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Consilium medicum, 2000. т.2,№12, с. 509–13.

4. Табеева Г.Р. Лечение нервных болезней. 2000, т.1, №2,с.20–2

5. Табеева Г.Р. Русский медицинский журн. 2003, т.11, №10 (182), с.586–9.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.