Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей

Э. Ортенберг

Докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фармакологии ТГМА, Томск

Инфекции верхних (синуситы) и нижних (бронхиты, пневмония) дыхательных путей встречаются часто, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями и даже приводить к смертельному исходу. При этом при внебольничных пневмониях летальность в целом составляет 5%, у пациентов, требующих госпитализации, — до 22, у пожилых — до 45.

В связи с этим во многих странах, включая Россию, интенсивно разрабатываются рекомендации по рациональному лечению таких заболеваний, в частности оптимальному выбору и использованию антибиотиков (рекомендации Общества инфекционных болезней, США, 1998 г.; Британского, Американского, Канадского торакальных обществ, 2001; “Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации…”, А.Г. Чучалин и соавт., 2003).

С учетом того, что наиболее часто выделяемыми возбудителями инфекций дыхательных путей являются пневмококк и гемофильная палочка (реже — микоплазмы, хламидии, моракселлы, пиогенный стрептококк), в качестве препаратов выбора при стартовой терапии нетяжелых форм заболевания у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний рекомендуется прием внутрь амоксициллина либо макролидных антибиотиков. При этом последние менее активны в отношении гемофильной палочки (кроме, возможно, азитромицина), но зато их спектр включает “атипичные” возбудители, на которые амоксициллин не действует. Максимальное накопление макролидов наблюдается в легочной ткани, бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе, синусах.

Хотя в целом назначение вышеупомянутых антибактериальных препаратов клинически равноэффективно, макролидам следует отдать предпочтение при обоснованных подозрениях на атипичную этиологию (микоплазма, легионелла, хламидия), в частности, внебольничной пневмонии, а также, естественно, при аллергии на b-лактамы.

В качестве альтернативных препаратов в этой ситуации можно использовать (также перорально) респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), отличающиеся высокой антипневмококковой активностью, либо доксициклин. (К последнему, однако, в России, согласно данным ряда многоцентровых исследований, устойчивость пневмококков значительно выше, чем на Западе, к тому же его нельзя применять у детей до 8 лет). Пожилым и ослабленным сопутствующими хроническими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, цирроз печени) пациентам в качестве стартовой терапии рекомендуется прием внутрь ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) либо цефалоспоринов II поколения.

Определенной проблемой при стартовой терапии инфекций дыхательных путей может быть выбор между имеющимися антибиотиками — макролидами. Упомянутые рекомендации отдают предпочтение препаратам “с улучшенными фармакокинетическими свойствами” в сравнении с классическим эритромицином (более полное всасывание, пролонгированное действие, меньший гастрокинетический эффект и т.д.). Наиболее часто речь идет о кларитромицине, и особенно — об азитромицине, производство которого в последние годы освоено и отечественной фармацевтической промышленностью. Макролиды способны к внутриклеточному накоплению, в том числе в моноцитах, макрофагах, полиморфноядерных лейкоцитах, которые транспортируют их в очаг воспаления с созданием там высоких концентраций и повышением эффективности фагоцитоза. Внутриклеточная концентрация азитромицина, в частности, превышает таковую в крови в сотни раз. Длительность антибактериальной терапии определяется в первую очередь тяжестью течения заболевания, характером “ответа” на введение антибиотиков. В среднем при благоприятном течении она составляет 7-10 дней.

Критерием прекращения антибиотикотерапии являются: 3-4 дня нормальной температуры тела (менее 37,5°С), отсутствие интоксикации, лейкоцитоза, положительная динамика основных симптомов заболевания. При этом 3- дневный курс введения азитромицина примерно соответствует 7-10-дневному курсу других макролидов. В последнее время получены данные об эффективности даже однодневного курса препарата (1,5 г азитромицина на прием однократно). Для детей имеется специальная суспензионная лекарственная форма.

При применении у беременных азитромицин менее опасен, чем кларитромицин; он в минимальной степени действует на кишечную флору, не меняет активность ферментов печени (в отличие от эритромицина и ряда других макролидов). В крови азитромицин определяется в более низких концентрациях, чем другие макролиды, что давало повод для опасений ускоренного развития резистентности. В клинических условиях это пока не обнаруживается. В отношении эритромицинустойчивых штаммов (в частности, пневмококка) новые макролиды также малоэффективны.

Рекомендации по выбору и применению антибиотиков представляются достаточно четкими, они широко популяризируются в специальной литературе, озвучиваются на многочисленных конференциях и, казалось бы, должны войти “в плоть и кровь” практикующих врачей. Однако в реальной жизни все не так безоблачно. Систематический анализ амбулаторных карт, проводимый в нашем регионе как в рамках российских многоцентровых исследований, так и при рутинной аналитической работе клинических фармакологов, показывает, что часто в качестве стартовой амбулаторной терапии инфекций дыхательных путей врач выбирает малоэффективные и/или потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, цефалоспорины I поколения, линкосамиды, ко-тримоксазол), которые нередко вводятся парентерально. При проведении специального анкетирования часть врачей затруднялись в выборе ответов на вопросы о преимущественных возбудителях внебольничной пневмонии, алгоритмах стартовой терапии, критериях выбора антибиотиков и их эффективности, целесообразности назначения “сопутствующих” средств и т.д. При этом нет основания думать, что это “региональные” недостатки. В российских рекомендациях (А.Г. Чучалин и соавт., 2003 г.) специально выделен фрагмент о нецелесообразности назначения аминогликозидов при внебольничной пневмонии, что свидетельствует о распространенности таких ошибок.

По-видимому, заслуживает внимания мнение, что наиболее эффективным методом внедрения адекватных схем антибиотикотерапии могут быть четкие, удобные для чтения, ориентированные на конкретные действия инструкции, находящиеся на рабочем месте врача. Подготовка таких инструкций должна быть одним из приоритетов работы клинического фармаколога лечебного учреждения.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник