Гинекологические лапароскопические операции

В настоящее время в мире более 90 % всех гинекологических операций выполняется лапароскопически. К патологиям, которые оперируют при помощи лапароскопической методики, относятся:

• Внематочная беременность
• Кисты и опухоли яичника
• Апоплексия яичника
• Трубное бесплодие
• Опухоли и кисты матки
• Эндометриоз
• и ряд других заболеваний. Лапароскопически выполняется стерилизация.

Внематочная беременность - развитие беременности вне полости матки - в маточной трубе (99% локализаций внематочной беременности), яичнике или брюшной полости. Такая беременность с нетипичной локализацией чаще всего прерывается на ранних сроках (до 5-6 недель), значительно реже удается распознать еще не прервавшуюся внематочную беременность.

Исход внематочной беременности всегда неблагоприятный - разрыв трубы, трубный аборт, разрыв плодовместилища. Эти явления часто сопровождаются массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Диагноз внематочной беременности является абсолютным показанием к операции, которая заключается в остановке кровотечения (накладываются клипсы или шовный материал или производится коагуляция сосуда) и, как правило, удалении разорванной трубы.

Киста яичника представляет из себя патологическую полость, заполненную жидкостью, развившуюся в толще или на поверхности яичника. Примерно в половине случаев не сопровождается никакой болевой симптоматикой. Наличие кисты яичника грозит развитием таких осложнений, как разрыв ее капсулы, перекрут ножки кисты, кровоизлияние. Лечение только хирургическое, установленный диагноз кисты яичника является показанием к выполнению операции. При развитии осложнений операция выполняется в экстренном порядке. Если киста небольшая и вокруг нее сохранена здоровая ткань яичника, выполняется органосохраняющее вылущивание кисты. При больших размерах или осложненном течении производится удаление пораженного яичника.

Опухоли яичника могут быть как доброкачественными (кистома, фиброма, дермоидная киста, фолликулома и целый ряд других), так и злокачественными - первичными и метастатическими вторичными. Опухоли яичника могут достигать огромных размеров, заметно увеличивая размер живота, а могут долгие годы протекать бессимптомно. Из-за возможной малигнизации (злокачественного перерождения) и развития угрожающих жизни осложнений установленный диагноз опухоли яичника является показанием к оперативному лечению.В зависимости от типа и размера опухоли выполняются удаление яичника, у пожилых женщин с профилактической целью удаляют оба яичника, ампутация матки с придатками (оставляется нижняя часть матки - шейка) или расширенная экстрипация матки с придатками и окружающими лимфатическими узлами и клетчаткой. Последняя операция выполняется открытым способам, остальные перечисленные могут выполняться лапароскопически (см. Гистерэктомия - удаление матки).

Апоплексия яичника - кровоизлияние из разорвавшегося сосуда яичника во время овуляции (выхода яйцеклетки), может сопровождаться продолжающимся кровотечением в брюшную полость, опасным для жизни женщины. Является показанием к выполнению экстренного хирургического вмешательства - остановке кровотечения (яичник в месте кровотечения прошивается хирургическими нитями, или производится коагуляция сосуда), яичник в зависимости от ряда факторов или ушивается, или удаляется.

Трубное бесплодие - неспособность женщины забеременеть, связанная с нарушением проходимости маточных труб. Одной из наиболее распространенных причин развития трубного бесплодия является перенесенные ранее гинекологические заболевания воспалительно-инфекционного характера. Для диагностики трубного бесплодия применяются разнообразные методы продувания и промывания труб (гидротубация, пневмотубация, кимограмма - методы, основанные на нагнетании в полость матки воздуха физраствора или красителей, по легкости прохождения которых судят о проходимости или степени сужения труб) и гистреосальпингография (введение под давлением в полость матки рентгеноконтрастного вещества, истечение которого в брюшную полость может наблюдаться на рентгеновском аппарате, что говорит о проходимости труб). Одним из способов лечения трубного бесплодия являются различные варианты хирургической пластики труб при помощи тончайших рассасывающихся атравматических шовных материалов, выполняемая лапароскопически под большим увеличением (в 10-20 раз).

Опухоли матки - бывают доброкачественными (миома, фибромиома) переходными (полипы, гиперплазия эндометрия, аденоматоз) и злокачественными (саркома, злокачественная миома, злокачественный полип, карционома, хорионэпителиома и др.). Тактика лечения весьма вариабельна и может быть как консервативной (медикаментозной, физиотерапевтической и т. д.), так и оперативной, в зависимости от расположения, размеров и типа опухоли. Если выбран вариант оперативного лечения, то объем вмешательства также может быть различным - от вылущивания отдельного опухолевого узла при небольшом доброкачественном новообразовании, до расширенной экстирпации матки с придатками и регионарными лимфатическими узлами. Большинство из этих вмешательств, кроме объемных онкологических, может быть выполнено лапароскопически. Опухоль, если она большая, может быть удалена отдельными частями, разделенная при помощи морцеллятора, или извлечена через разрез во влагалище. Подробнее см. статью Гистерэктомия - удаление матки.

Эндометриоз - разрастание в нетипичном месте - стенке матки, других органах половой системы, кишечнике, мочевом пузыре, брюшине, конъюнктиве и т. д. - клеток, сходных по строению с эндометрием. Эндометрий - слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность матки. При эндометриозе увеличивается длительность менструации и объем кровопотери, усиливается болезненность месячных, появляются боли и не связанные с циклическими процессами, иногда наблюдаются расстройства пищеварения, затрудненный стул и др. Помимо консервативной терапии возможно лапароскопическое иссечение отдельных очагов эндометриоза.

Стерилизация может быть необратимой и условно-обратимой.

Если непосредственно целью вмешательства является предотвращение нежелательной беременности, то, как правило, яичники оставляются нетронутыми, а эффект стерилизации достигается за счет прекращения проходимости маточных труб - перевязка их нитью, коагуляция, клипирование или наложение резиновых колец. Считается, что последний способ является временным и после снятия колец проходимость труб восстанавливается и беременность вновь может наступить.

Однако, чаще всего после любого варианта блокирования труб для восстановления их проходимости необходимо выполнять сложную микрохирургическую пластику.

Показания к операционному вмешательству весьма разнообразны, определяются лечащим врачом, также как и способ выполнения вмешательства - лапароскопический или открытый.

Противопоказания к плановому вмешательству: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности. Подробнее см. Противопоказания к лапароскопии

Техника выполнения операции.

Большинство гинекологических вмешательств, кроме объемных (гистерэктомия, миомэктомия) выполняются из трех троакарных проколов. Через пупок вводится 10 мм троакар для лапароскопа, в нижней части живота два 0,5 см троакара для инструментов (ножниц, зажимов, биопсийных щипцов, иглодержателя и т.п.). Инструментами производятся необходимые манипуляции - остановка кровотечения, резекция части органа, удаление патологических образований, наложение швов. Троакарные раны 0,5 см заклеиваются пластырем, на раны размером 1 см накладывается внутрикожный шов рассасывающейся нитью. Целый ряд гинекологических вмешательств в настоящее время выполняется еще более щадящей техникой - микро-лапароскопически. Обычно операция выполняется под наркозом, хотя несложные манипуляции (диагностика, стерилизация) в некоторых больницах выполняют под комбинированным местным обезболиванием. См. также АБВГД – азбука лапароскопии: описание методики, преимущества, недостатки, Осложнения, возможные после лапароскопии

Длительность госпитализации, послеоперационный режим

При традиционной технике гинекологической операции на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от типа вмешательства выписывают из стационара через 10-15 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 - 2 месяца.

После лапароскопической операции в первый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели. На следующий день разрешается вставать и ходить, принимать пищу. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 2-5 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели. См. также Послеоперационный режим и реабилитация.

Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны:

• значительно меньше травма,
• отсутствует послеоперационный рубец на животе - косметический эффект,
• практически нет послеоперационных болей,
• меньше длительность пребывания в стационаре,
• быстрее реабилитация.

Практически недостатков, кроме необходимости приобретения больницей дорогостоящего оборудования и инструментов у лапароскопической методики нет.

Лапароскопическая гинекология все шире распространяется в стране.

ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия - удаление матки hystera - матка, ectomia - удаление) выполняется при некоторых гинекологических заболеваниях, таких как некоторые опухоли яичников, матки, эндометриозе.

Различают ампутацию матки (оставляется нижняя часть матки - шейка) с придатками или без придатков или расширенная экстирпация матки с придатками и окружающими лимфатическими узлами и клетчаткой. При злокачественных новообразованиях операция выполняется открытым способом в расширенном варианте, при доброкачественных новообразованиях - может быть выполнена лапароскопически. При выборе метода вмешательства и принятии решения о проведении гистерэктомии помимо патологии учитываются также возраст женщины, наличие детей, активность половой жизни и др. В ряде случаев возможно принятие решения о проведении органосохраняющего вмешательства - см. Гинекологические лапароскопические вмешательства.

Чаще всего гистерэктомия выполняется при опухолях матки. Они бывают доброкачественными (миома, фибромиома) переходными (полипы, гиперплазия эндометрия, аденоматоз) и злокачественными (саркома, злокачественная миома, злокачественный полип, карционома, хорионэпителиома и др.).

Тактика лечения весьма вариабельна и может быть консервативной (медикаментозной, физиотерапевтической, химиотерапевтической и т. д.), оперативной и комбинированной, в зависимости от расположения, размеров и типа опухоли. Если выбран вариант оперативного лечения, то объем вмешательства также может быть различным - от вылущивания отдельного опухолевого узла при небольшом доброкачественном новообразовании, до расширенной экстирпации матки с придатками и регионарными лимфатическими узлами. Большинство из этих вмешательств, кроме объемных онкологических, может быть выполнено лапароскопически.

Показания к операционному вмешательству весьма разнообразны, определяются лечащим врачом, также как и способ выполнения вмешательства - лапароскопический или открытый.

Противопоказания к плановому вмешательству: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки.

Техника выполнения операции.

Операция выполняется под наркозом, выполняется нижне-срединная или поперечная лапаротомия (разрез брюшной стенки) длиной 10-20 см. Пересекаются кровеносные сосуды матки и придатков (если они также удаляются), связки, удерживающие матку. Сосуды перед пересечением коагулируются, перевязываются шовным материалом, иногда клипируются или прошиваются сшивающими аппаратами. Затем матка при ампутации отсекается от шейки - остается культя шейки матки, а при экстирпации отсекается от окружающих тканей. В первом варианте рассасывающимся шовным материалом ушивается культя шейки, во втором - культя влагалища.

Через пупок вводится 10 мм троакар для лапароскопа, в нижней части живота - три 10-12 мм троакара для инструментов (ножниц, зажимов, биопсийных щипцов, иглодержателя сшивающих аппаратов и т.п.). Инструментами производятся необходимые манипуляции - лигирование (перевязка) сосудов, кровоснабжащих матку, связочного аппарата матки. Иногда пересечение и прошивание производится одномоменто при помощи сшивающих аппаратов. Матку удаляют при помощи морцеллятора или через кольпотомию. Морцеллятор - снабженный высокоскоростным мотором циркулярный нож, который вырезает участки ткани в виде столбиков - орган порционно удаляется. Кольпотомия - разрез свода влагалища, позволяющий извлечь орган целиком. Рана влагалища ушивается рассасывающимися нитями. На троакарные раны накладывается внутрикожный шов рассасывающейся нитью. См. также Осложнения, возможные после лапароскопии

Длительность госпитализации, послеоперационный режим.

При традиционной технике гинекологической операции на 6-8 день снимают кожные швы, в зависимости от типа вмешательства выписывают из стационара через 8-12 день после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1 - 1,5 месяца. После лапароскопической операции в первый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкость, поворачиваться и садиться в постели. На следующий день разрешается вставать и ходить, принимать пищу. Швы, как правило, не снимаются, выписка осуществляется на 3-6 день после вмешательства. В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Обычный режим труда и физической работы возможен через 2-3 недели.

Преимущества лапароскопического варианта выполнения вмешательства очевидны: значительно меньше травма, отсутствует послеоперационный рубец на животе - косметический эффект, практически нет послеоперационных болей, меньше длительность пребывания в стационаре, быстрее реабилитация. Практически недостатков, кроме необходимости приобретения больницей дорогостоящего оборудования и инструментов, у лапароскопической методики нет. Применение эндоскопических сшивающих аппаратов может увеличить стоимость расходных материалов до $250-750. Подробнее см. 18 преимуществ и 4 недостатка лапароскопии.

Лапароскопическая гистерэктомия - все еще достаточно редкое в России вмешательство.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru