Способы коррекции психических нарушенийу детей в йододефицитном регионе

Моллаева Н.Р., Дикевич Е.А.

Одним из факторов развития психических нарушений у детей является дефицит йода. В период бурного роста и высоких психоэмоциональных нагрузок дефицит йода особенно сильно сказывается на работоспособности, утомляемости, способности к концентрации внимания и запоминанию. В результате могут возникать явления отставания в развитии, различные когнитивные, астенические, аффективные и невротические расстройства.

Недостаток йода в организме испытывает практически каждый пятый житель планеты. Примерно 740 млн человек страдают эндемическим зобом, из них у 40 млн имеет место умственная отсталость по причине тяжелой формы йодной недостаточности. Каждый год рождается 100 тысяч детей, страдающих кретинизмом [1,2].

Эндемический зоб встречается в Центральных областях России, Западной Украины, в Белоруссии, Закавказье, на Дальнем Востоке, в Средней Азии [3].

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность эндемического зоба в России составляет от 15 до 40%. Около 17% женщин имеют нарушения в тиреоидной системе до наступления беременности. В йододефицитных районах у 60-85% беременных эндемический зоб оказывает негативное воздействие на состояние здоровья их детей [4].

Данные литературы свидетельствуют о том, что две трети пациентов с нарушенной функцией щитовидной железы страдают различными психическими расстройствами [5]. Показано, что к нарушению психических и когнитивных функций приводит даже небольшое изменение уровня тиреоидных гормонов, в связи с чем они могут стать первыми признаками начинающегося заболевания [6,7].

Наиболее распространенной формой заболевания у детей и подростков, проживающих в районах с легкой степенью недостаточности йода, является субклинический гипотиреоз, или "гипотиреоидное состояние" [8].

Спектр нарушений, вызываемых йодной недостаточностью, весьма широк и зависит от геохимических, социально-экономических условий проживания, характера питания, онтогенетического периода развития, на котором имелась йодная недостаточность, а также от действия других дополнительных факторов [9].

Вместе с тем многочисленные исследования в этом направлении концентрировались на изучении выраженной психической патологии. Так, всестороннему изучению подвергалась интеллектуальная недостаточность при эндемическом кретинизме, в то время как психические нарушения пограничного уровня практически не изучены [2,3,10].

Йодный дефицит представляет угрозу интеллектуальному потенциалу и психическому здоровью населения, проживающему в районах с экологически обусловленным дефицитом йода. Так, в йоддефицитных регионах в 2 раза чаще встречается умственная отсталость, до 15% школьников испытывают трудности в обучении. Значительно повышается уровень заболеваемости, снижаются антропометрические показатели [10]. Установлено, что 85,5% школьников младших классов в районе умеренной йодной недостаточности имеют отклонения по тем или иным показателям интеллектуально-мнестической сферы. Даже хорошо успевающие дети имеют "задолженность" в сфере внимания на 56%, восприятия на 30%, тонкой моторной сфере на 17%, темпы мыслительной деятельности снижены у них на 20% [11].

Целью проведенного нами исследования было изучение структуры психических расстройств среди детей младшего школьного возраста в зависимости от степени йододефицита.

Материалы и методы. Объектом исследования явились дети обоего пола в возрасте от 8 до 10 лет, проживающие в различных районах республики Дагестан, различающихся по степени йододефицита.

Контролем служили данные, полученные при обследовании по единой схеме, с использованием идентичных клинико-психопатологических методов детей того же возраста, проживавших в сходных по своим геофизическим, геохимическим, этно-культуральным и социо-демографическим показателям, проживающих в йоднаполненных районах и районах с легким йододефицитом Ставропольского края.

Распределение обследованных детей по полу и возрасту представлено в таблице 1. По результатам статистического анализа, проведенного при помощи критерия Стьюдента и критерия ?2, все группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту.

Нами было проведено одномоментное комплексное клинико-психопатологическое и клинико-эпидемиологическое исследование детей в возрасте от 8 до 10 лет из различных районов республики Дагестан, различающихся по степени йододефицита.

Основными методами исследования были клинико-эпидемиологический и клинико-психопатологический. Также применялся психологический метод, позволявший проводить оценку когнитивных способностей, памяти и внимания обследуемых детей.

При проведении клинико-эпидемиологического исследования учитывались все формы психических расстройств, встречающиеся в детском возрасте. Выделение психических расстройств проводилось на основе критериев МКБ-10.

В исследовании не рассматривались диагностические категории, частота которых не достигала уровня, достаточного для проведения статистического анализа.

Среди психологических методов для обследования всех детей применялись цветные матрицы Раввена, позволявшие судить о развитии невербального интеллекта, внимания и работоспособности. Дети, набравшие по матрицам Раввена баллы, соответствующие возрастным критериям умственной отсталости, для дополнительного изучения когнитивных способностей обследовались при помощи теста Векслера, адаптированного Панасюком, сюжетных картинок, теста "Нелепица" и методики "исключение 4-го лишнего предмета". Для исследования памяти использовался тест на запоминание 10 слов.

Анализ данных проводился при помощи статистических методов исследования. При сравнении количественных данных применялся критерий Стьюдента. Для анализа распределения качественных данных применялся критерий ?2, а при наличии в одной из сравниваемых подгрупп менее 5 случаев - критерий Фишера. Для оценки распределения качественных признаков в зависимости от порядковых показателей использовался критерий Манна-Уитни, позволявший одновременно учесть все 3 степени йододефицита, что позволяло оценить общую тенденцию зависимости заболеваемости от степени йододефицита.

Результаты. Легкое когнитивное расстройство диагностировалось при снижении когнитивной продуктивности преимущественно за счет ухудшения памяти и внимания, замедления темпа психической деятельности при отсутствии признаков интеллектуального снижения (деменции) или интеллектуального недоразвития. При этом наиболее ярко данное расстройство проявлялось в учебном процессе в школе. Для детей, страдающих легким когнитивным расстройством, характерна повышенная утомляемость, истощаемость психической деятельности. Значительное снижение памяти и внимания у них наблюдалось не только к концу учебного дня, но и к концу урока. Значительно снижалась успеваемость к концу каждой четверти и к концу учебного года. Как следствие - уменьшалось усвоение школьного материала детьми, что в некоторых случаях становилось причиной перевода детей в группы специального обучения. Дома такие дети были постоянно вялы, плаксивы, пассивны, на стрессовые события реагировали плачем.

Как видно из представленных данных, частота встречаемости различных вариантов явлений когнитивного дефицита в районах с различной степенью йододефицитности варьировала. Так, в контрольной группе частота встречаемости умственной отсталости составляла 1,9% и была сходна с распространенностью легкого когнитивного расстройства вследствие дисфункции головного мозга (3,1%) и других расстройств психологического развития (3,1%).

В районе с умеренным йододефицитом, а также с тяжелым йододефицитом частота умственной отсталости была сопоставимой по сравнению с контрольной группой и составляла 2,0 и 2,3% соответственно. Различия между группами в частоте умственной отсталости были незначительны и не достигали статистической значимости (р>0,05). Общая тенденция к увеличению доли умственно отсталых при увеличении степени тяжести йододефицита в районе также была выражена слабо и не достигала статистической значимости (р>0,05). Таким образом, согласно полученным в исследовании данным фактор йододефицита не оказывает существенного влияния на частоту встречаемости умственной отсталости среди детского населения равнины и предгорья республики Дагестан.

Среди других расстройств психологического развития наблюдались состояния общей психической ретардации, соответствующие критериям задержки психического развития в понимании отечественных психиатров. При этом у детей отсутствовали явления утомляемости, интеллектуальные нарушения носили стабильный характер и не были связаны с ухудшением памяти и внимания. Частота таких расстройств психологического развития обнаруживала незначительную тенденцию к росту на территории с умеренным (3,9%) и тяжелым (4,7%) йододефицитом по сравнению с контрольной группой (3,1%). Хотя различия между группами укладывались в рамки математической погрешности (р>0,05), в целом прямая зависимость доли этой нозологии в популяции от степени йододефицита имела отчетливый характер и была статистически значимой (р<0,05).

Еще одним расстройством адаптации явилось органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство. Больные данной диагностической категорией характеризовались эмоциональной лабильностью, физической и психической утомляемостью, жалобами на головные боли, головокружения. При этом явления ухудшения памяти и внимания не оказывали выраженного влияния на когнитивные функции, на способность усваивать новый материал, что отличало эту диагностическую категорию от легкого когнитивного расстройства.

Анализ частоты органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства вследствие дисфункции головного мозга в районах с различной тяжестью йододефицита вывел, что в районе с тяжелым йододефицитом астеническое расстройство занимало первое ранговое место в структуре заболеваемости. Оно регистрировалось у 23% детей. Значительно ниже (в 3,5 раза) была частота астенического расстройства в контрольной группе (6,2%). Район с умеренным йододефицитом занимал промежуточное положение - в нем астеническое расстройство отмечалось у 13,3% детей. Таким образом, астеническая симптоматика является чувствительной к фактору йододефицита, обнаруживая тенденцию к резкому росту в регионе с тяжелым и умеренным йододефицитом (р<0,05).

Среди расстройств невротического круга наиболее часто ведущими синдромами были фобический, тревожно-фобический, обсессивно-фобический, проявления вегетативной соматоформной дисфункции. Частота расстройств невротического круга обнаруживала статистически значимое увеличение в зависимости от тяжести йододефицита. Их уровень варьировал в значительных пределах - от 10,6% в контрольной группе до 26,3% в районе с тяжелым йододефицитом. Зависимость частоты расстройств невротического круга от фактора йододефицита можно объяснить астенизирующим влиянием дефицита йода на центральную нервную систему, что облегчало возникновение невротической симптоматики.

Аффективные расстройства в качестве ведущего психопатологического феномена удовлетворяли критериям диагностики депрессивного расстройства легкой степени (F32.0) и неутонченного рекуррентного депрессивного расстройства (F32.9). Частота аффективных расстройств, как и других расстройств психологического развития, обнаруживала тенденцию к квазилинейному увеличению в зависимости от степени тяжести йододефицита, однако эта тенденция выявлялась лишь при применении высокочувствительных статистических методик, позволяющих учесть при анализе одновременно все 3 района с различной степенью йододефицита (критерий Манна-Уитни, р<0,05), тогда как при стандартном попарном сравнении частоты расстройств в районах с различной степенью йододефицита (критерий 2, критерий Фишера) различия между ними не выявлялись (р>0,05).

Функциональные системные расстройства включали в себя заикание, неорганический энурез, тики. Зависимость частоты функциональных системных расстройств от тяжести йододефицита носила нелинейный характер. По сравнению с контрольной группой (3,1%) в районе с умеренным йододефицитом их частота была значительно выше (7,8%) (р<0,05) и обнаруживала дальнейшую тенденцию к небольшому увеличению в районе с тяжелым йододефицитом (до 10,3 %), которая не достигала статистической значимости (р>0,05). Увеличение частоты функциональных системных расстройств в районах с умеренным и тяжелым йододефицитом может быть объяснено как возникающим под влиянием йододефицита снижением адаптивных способностей нервной системы, так и непосредственным влиянием йододефицита на нервную ткань с формированием органической недостаточности головного мозга.

Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее часто встречающимися формами психической патологии, зависящими от йододефицита, являются легкое когнитивное расстройство вследствие дисфункции головного мозга, органическое эмоционально лабильное расстройство вследствие дисфункции головного мозга, расстройства невротического круга, функциональные системные расстройства.

Можно предположить, что явление зависимости заболеваемости психическими расстройствами от фактора йододефицита связано с тем, что йододефицит приводит к ослаблению адаптивности и стрессоустойчивости нервной системы, снижая порог чувствительности к различным психосоциальным, генетическим и экзогенно-органическим факторам.

Нами разработана комплексная система терапии и профилактики психических расстройств, связанных с йододефицитом, направленная на повышение адаптационных возможностей организма ребенка и устойчивости к стрессам. Основные группы препаратов, применяемые при психических расстройствах, связанных с йододефицитом:

• отдельные витамины и поливитаминные комплексы (Пиковит);
• отдельные аминокислоты и аминокислотные комплексы (глицин, глутаминовая кислота, авитон и его модификации и др.);
• адаптогены (препараты элеутерококка, женьшеня, китайского лимонника, заманихи, левзеи и др.).

При проведении медикаментозной терапии необходимо учитывать нередко наблюдающуюся у детей из экологически неблагополучных районов повышенную чувствительность ко многим препаратам с легкостью возникновения побочных эффектов и осложнений фармакотерапии. В связи с этим при функциональном характере расстройств предпочтение должно отдаваться лекарственным препаратам растительного происхождения, в том числе и в чистом виде без химической обработки (фитотерапия).

Применение одних только растительных средств не всегда обеспечивает полную редукцию психопатологических нарушений. В этих случаях при лечении расстройств невротического круга назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда с учетом их широкого спектра терапевтической активности и относительной безопасностью действия. Выбор препарата, установление дозировок, а также распределение последних во времени суток осуществляется в зависимости от конкретных терапевтических задач. Следует, однако, учитывать частоту соматогенных астений у детей из экологически неблагополучных районов, в связи с чем предпочтительно назначение транквилизаторов с минимальным миорелаксирующим действием.

Учитывая высокое распространение в экологических неблагополучных районах резидуально-органических нервно-психических расстройств, часто сочетающихся с отставанием в развитии, медикаментозное лечение предусматривает широкое использование ноотропов (пирацетам, пиритинол, пантогам и др.), а также препаратов, сочетающих нейрометаболическую активность с вазоактивным действием (никотиноил-ГАМК, винпоцетин и др.).

Витаминотерапия является одним из ключевых компонентов терапии психических нарушений, связанных с дезадаптацией у детей. Дефицит витаминов является одной из важных причин ухудшения состояния их здоровья. Широкая распространенность витаминодефицитных состояний среди детей объясняется тем обстоятельством, что дефицит тех или иных витаминов характерен не только для здорового ребенка в период интенсивного роста, но и для детей с нарушениями питания, страдающих острыми и хроническими заболеваниями, перенесших хирургическое вмешательство [12,13]. Проблема полигиповитаминоза актуальна не только в весенний период, но и в течение всего года.

Недостаток или отсутствие витаминов в организме способствует нарушению обмена веществ, снижению физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, отрицательно сказывается на росте и развитии детей. Наряду с этим из-за недостатка витаминов снижается способность иммунной системы противостоять действию патогенных факторов и неблагоприятному воздействию внешней среды [14].

Таким образом, применение витаминов является одним из важнейших компонентов комплексной терапии и профилактики психических расстройств у детей, проживающих в йододефицитных регионах. Для этого могут быть использованы поливитаминные комплексы, такие как "Пиковит", рекомендованный к применению Союзом педиатров России и Ассоциацией Семейных врачей.

Одним из препаратов линейки о котором хотелось бы рассказать поподробнее - это "Пиковит Плюс", витаминно-минеральный комплекс, содержащий 11 основных витаминов и 4 минерала, в том числе йод. Входящие в состав препарата витамины обладают высокой биологической активностью, участвуют в регуляции важных биохимических процессов в организме. Витамины группы В, пантотеновая кислота и никотинамид участвуют в метаболизме белков, жиров и углеводов, необходимых для нормального функционирования нервной системы. Витамин А стимулирует репарацию эпителия и регенеративные процессы, участвует в синтезе зрительного пигмента. Витамин D3 регулирует обмен кальция, обеспечивает правильную минерализацию костей и зубов. Витамин C ускоряет абсорбцию железа в пищеварительном тракте и участвует в окислительно-восстановительных процессах.

Показаниями к применению являются: полигиповитаминоз; повышенная потребность в витаминах и компенсация их недостаточного поступления при анорексии, неполноценном питании, психоэмоциональные и физические перегрузки у детей школьного возраста, отставании в росте и развитии; в качестве диетической витаминной добавки; для повышения эффективности и уменьшения выраженности побочных эффектов вследствие антибиотикотерапии.

Поливитаминные и витаминно-минеральные комплексы "Пиковит" специально созданы для детей различных возрастных групп, содержат самые необходимые витамины и минералы в безопасных дозах согласно RDA-системе и производятся по специальной технологии микрокапсулирования. Доказанная высокая эффективность, безопасность и удобство назначения и применения, хорошие органолептические свойства препаратов серии "Пиковит" позволяют рекомендовать их для широкого применения в педиатрии.

Литература

1. Зельцер М.Е., Чувакова Т.К., Мезинова Н.Н. и др. Особенности адаптации новорожденных, родившихся у матерей с эндемическим зобом. Пробл. эндокрин. 1994; 40 (5): 18-20.

2. Нetzel B.S. Iodine and neuropsychological development. // J.Nutr. -2000.-Vol. 130.-№28.-P. 493-495.

3. Старкова Н.Т. под ред. //Руководство по клинической эндокринологии. Санкт-Петербург, 1996, с. 15-174.

4. Платонова Н.М. Йододефицитные заболевания и репродуктивная функция у женщин. Consilium-medicum Том 08, N 6, 2006.

5. Sala-Roca J, Marti-Carbonell MA, Garau A, Darpa S, Balada F (2002) Effects of dysthyroidism in plus maze and social interaction tests. Pharmacol. Biochem. Behavior 72: 643-650.

6. Davidoff F, Gill J. Myxedema madness: psychosis as an early manifestation of hypothyroidism. Conn Med 1977;41:618-621.

7. Hendrick V, Altshuler L, Whypow P. Psychoendocrinology of mood disorders: the hypothalamic-pituitarythyroid axis (1998) Psychiatr Clin North Am 21: 277-292.

8. Краснов В.М., Шарапова О.В. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. М: НЦЗД РАМП 2001.

9. Гайтан E. Зобогенные факторы окружающей среды// Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000. С. 359-377.

10. Шеплягина Л.А. Медико - социальные последствия йоддефицитных состояний // Российский педиатрический журнал . - 1998 -№ 5. - С. 33.

11. Шеплягина Л.А., Макулова II.Д ., Маслова О.И. Состояние когнитивной сферы у детей в районах с дефицитом йода /./ Консилиум медикум - 2001 - № 1. - С. 31 - 34.

12. Студеникин В.М. Гиповитаминозы и поливитамины. Вопр. совр. педиатрии. 2002; 1: 48-51.

13. Practical paediatric nutrition. Poskitt E.M.E. (ed). London-Wellington. Butterworths and Co. (Publ.) Ltd. 1988.

14. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. М., 2003; с. 9-19.