Помощь больным с впервые возникшими психотическими состояниями: применение кветиапина

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б.

Помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями в настоящее время уделяется особое внимание как в научных исследованиях, так и в практике оказания психиатрической помощи, что связано с организацией так называемых клиник первого эпизода болезни [1]. Это обусловлено рядом причин. Указывается на «биологическую токсичность» именно инициальных психотических состояний, углубление на начальных этапах заболевания нейрокогнитивного дефицита (третьей ключевой группы симптомов шизофрении, наряду с продуктивной и негативной симптоматикой), с которым связывают социальный исход болезни. Поэтому придается значение своевременности начала терапии, что коррелирует с последующими сроками и полнотой ремиссии. Очевидна значимость социальных последствий психоза, особенно для больных молодого возраста. Впервые возникшее психическое заболевание является серьезным стрессом для больного и его родственников.

В целом, можно говорить об улучшении клинического и социального прогноза в случае сокращения времени от манифестации психоза до начала лечения. С экономической точки зрения, чему в настоящее время придается особое значение, данный подход оказывается также оправданным, особенно в долгосрочной перспективе [1].

Тактика оказания помощи в клинике первого психотического эпизода [1], наряду с возможно более ранним ее началом (сокращением времени нелеченного психоза) и проведением в наименее ограничительных условиях (предпочтение полустационарных и амбулаторных форм больничному содержанию), подразумевает комплексность вмешательства (психофармакотерапия, сочетающаяся на всем ее продолжении с психосоциальным лечением и психосоциальной реабилитацией), осуществляемого полипрофессиональной бригадой специалистов на основе принципа партнерства с пациентом. Данный подход является основополагающим как на этапе купирующей терапии, так и при проведении поддерживающего лечения.

Таким образом, выбор оптимальной терапевтической тактики [2] определяется не только спектром психотропной активности назначаемых препаратов, но и рядом других моментов. Чрезвычайно важным является влияние психотропных средств на нейрокогнитивный дефицит, определяемый у подавляющего числа больных шизофренией [3-7]. Большое значение придается частоте и выраженности побочных эффектов терапии, которые все в большей степени определяют выбор назначаемого препарата [8-10]. И, наконец, исходя из современных взглядов на оказание психиатрической помощи, определяющим является возможность максимально более полного восстановления социального функционирования и качества жизни больных [11-13]. Кроме того, исследования последних лет указывают на определенные нарушения в ЦНС (выявляемые с помощью методов нейровизуализации зачастую еще до первой манифестации психоза), но в то же время возможность нейропротективного действия современных препаратов, оказывающих, таким образом, профилактическое действие в отношении развития и прогрессирования заболевания [14].

Атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты первой линии при терапии впервые возникших психотических состояний. Одним из представителей этого класса психотропных средств является кветиапин (сероквель). Препарат относится к группе дибензотиазепинов [15]. Он обнаруживает сродство к ряду нейротрансмиттерных рецепторов (серотониновых, допаминовых, гистаминовых, адренергических), причем по характеристикам связывания с D2-рецепторами близок к клозапину, что, возможно, объясняет некоторые клинические особенности его действия. Выявлено, что препарат в большей степени действует на лимбическую систему, чем на моторную зону коры и обладает клозапиноподобным действием при поведенческих и биохимических тестах на животных. Существенным представляется нейропротективное действие препарата [15]. Причем исследования с помощью методов нейровизуализации (PET) выявили в этом отношении значительные преимущества кветиапина по сравнению с традиционными нейролептиками. В частности, показано [16], что при выполнении когнитивных тестов получающими препарат пациентами происходит выраженная активизация специфических зон коры головного мозга («нормализующий» эффект).

В многочисленных работах показано, что препарат является эффективным антипсихотиком, оказывающим влияние как на продуктивную, так и негативную симптоматику, улучшает когнитивные функции, социальное функционирование и качество жизни больных [17-20]. При этом чрезвычайно важным является применение адекватных доз препарата: назначение кветиапина в дозах, превышающих 250 мг в сутки, позволяет значительно улучшить эффективность лечения. В частности, в случаях развития острого психотического состояния рекомендуется [21,22] быстрое, в течение 3-4 дней, повышение доз до максимальных (400 мг во второй день, 600 мг - на третий и 800 мг - на четвертый, или даже еще более быстрое: 300 мг в первый день, 600 мг - во второй и 900* мг - на третий).

В исследованиях, специально посвященных изучению особенностей применения кветиапина у больных на начальных этапах шизофренического процесса, выявлены определенные его преимущества при лечении этой категории пациентов. Некоторые авторы рассматривают его как препарат выбора у больных с впервые развившимися психотическими состояниями [21]. В частности, 12-недельная терапия кветиапином в дозе 427±69 мг/сут. больных с первыми приступами шизофрении и пациентов с расстройствами шизофренического спектра позволила достичь выраженного улучшения (по шкале общего клинического впечатления) у 71% пациентов [23].

В целом, при назначении препарата отмечается достаточно быстрое наступление терапевтического ответа, в том числе регистрируемая уже с первого месяца редукция негативных расстройств [24]. Имеются данные об эффективности кветиапина в отношении агрессивности, враждебности, симптоматики тревоги [21]. Продемонстрировано его влияние на депрессивную симптоматику у психотических больных [25]. При этом следует иметь в виду, что нарушения поведения, часто сопровождающиеся агрессивными и аутоагрессивными действиями, особенно у пациентов подросткового возраста, часто служат «фасадом» депрессивных расстройств. Так, суицидальные попытки иногда являются основной причиной обращения за психиатрической помощью в случаях впервые развившихся психозов [26-28], а раннее включение в соответствующую терапевтическую программу может их предупредить. Длительность времени нелеченного психоза также коррелирует с частотой агрессивных действий пациентов, совершаемых в болезненном состоянии [29].

Выявлена возможность использования кветиапина с большим эффектом по сравнению с традиционными нейролептиками в случаях «невыраженной резистентности» [25].

Специальное исследование, посвященное оценке терапии сероквелем (кветиапином) больных с первыми психотическими эпизодами [30,31], показало ее значительную эффективность (отличия от исходного уровня статистически достоверны: p<0,01). Уже на этапе купирующей терапии (средняя доза составляла 593±234,8 мг/сут.) у большинства больных удалось достичь ремиссионного состояния (средняя итоговая оценка по PANSS - 57,4±15,0). При этом наибольшая редукция отмечалось по фактору «возбуждение» (29,0%; p<0,01), что проявлялось, кроме собственно уменьшения агрессивности, враждебности, упорядочивания поведения, в улучшении комплайентности и повышении «стрессоустойчивости». Больные становились более контактными, терпимыми, склонными к сотрудничеству, улучшались их отношения с близкими, появлялась готовность обсуждать возникающие проблемы.

Значительная положительная динамика наблюдалась и по фактору «дезорганизация мышления» (p<0,05), особенно в отношении таких показателей, как «расстройства мышления» (p<0,001) и «дезориентированность» (p<0,05). Больные становились более собранными, исчезало ощущение растерянности, непонятности происходящего, упорядочивалось мышление. Достаточно быстро удавалось достичь уменьшения остроты симптоматики, что особенно важно при проведении терапии во внебольничных условиях. Данные изменения создавали хорошую предиспозицию для проведения психосоциальных мероприятий и профилактики повторных обострений.

Еще одним важным моментом при терапии сероквелем являлось значимое (p<0,01) уменьшение выраженности аффективных расстройств, происходящее параллельно купированию другой психотической симптоматики. У больных с преобладанием маниакального аффекта достаточно быстро удавалось достичь упорядочивания поведения, даже при сохранении на первых этапах повышенного настроения: исчезали манерность, гримасничанье, элементы импульсивности, больными легче осуществлялся контроль за своим поведением. В случае преобладания в структуре сложного психотического синдрома депрессивно-тревожной симптоматики в наибольшей степени купировались тревога (p<0,05) и напряженность (p<0,01).

В целом, можно говорить о «социализирующем» эффекте препарата: даже при сохраняющейся на начальном этапе лечения галлюцинаторно-бредовой симптоматике, она теряла свою остроту, меньше сказываясь на поведении больных; улучшалось их социальное функционирование, в том числе физическая работоспособность, интеллектуальная продуктивность, расширялся круг общения. При этом следует отметить, что выраженность расстройств по фактору «параноидное поведение» также значительно уменьшалась (22,4%; p<0,01), однако эти изменения в первую очередь касались бредовой симптоматики и в меньшей степени распространялись на галлюцинаторную продукцию.

Последующее наблюдение за больными (6 мес.) выявило дальнейшую положительную динамику практически по всем показателям. При этом максимальная выраженность редукции расстройств отмечалась в отношении проявлений депрессии и анергии, что положительно сказывалось на функционировании пациентов [31]. Следует также отметить отчетливое противорецидивное действие препарата.

Показаны преимущества кветиапина и в отношении влияния на когнитивный дефицит [25]. Это в значительной степени касается пациентов на начальных этапах заболевания. Так, в работе K.P. Good и соавт. [19], посвященной оценке когнитивного функционирования получающих кветиапин больных с первым психотическим эпизодом, продемонстрирована значительная положительная динамика показателей на протяжении 2-летнего катамнеза. Выявлено существенное улучшение внимания, вербальной продуктивности и исполнительской функции в период с 6 по 12 месяцы лечения (улучшение показателей внимания отмечалось даже раньше - после 3 мес.). Таким образом, по мнению авторов, когнитивные функции пациентов на начальных этапах заболевания претерпевают отчетливую положительную динамику уже в течение первого года лечения кветиапином. При этом указывается на комплексное влияние кветиапина: улучшение памяти, внимания, речевой, моторной и исполнительской функций [9,32].

Подобные результаты получены и в отечественных исследованиях [30,31]. По данным, полученным в нашей клинике [30], уже на начальном этапе лечения обнаруживались статистически значимые изменения по праксису (произвольным движениям), нейродинамике и произвольной регуляции деятельности. Оценка результатов через 6 месяцев терапии продемонстрировала дальнейшую положительную динамику всех когнитивных функций, причем улучшение показателей мышления на этом этапе достигало статистической значимости, преимущественно за счет вербального и вербально-логического мышления [31]. Отмечалась тенденция к улучшению зрительной памяти. Подобные результаты позволяют говорить о гармоничном действии кветиапина на познавательные функции, что создает благоприятную почву для дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий.

Пациенты с первым эпизодом обычно хорошо реагируют на терапию, но в значительной степени чувствительны к побочным эффектам при ее проведении [33]. Это особенно важно с учетом необходимости осуществления в этих случаях длительного поддерживающего лечения, требующего сочетания высокого противорецидивного действия и хорошей переносимости назначаемых препаратов.

Результаты крупного европейского исследования (принимали участие медицинские центры из 10 стран), основанного на данных натуралистического наблюдения 10972 пациентов в течение 3-летнего периода, отчетливо продемонстрировали при применении кветиапина низкую вероятность развития экстрапирамидных расстройств, прибавки веса, повышения уровня пролактина, сексуальных нарушений и эндокринных дисфункций [34]. Дополнительное назначение антихолинергических средств, седативной терапии и гипнотиков также требовалось в меньшем количестве случаев по сравнению с рядом других, в том числе атипичных антипсихотиков. Эти данные подтверждаются и отечественными исследованиями [8,9,30,31].

Продемонстрированы преимущества применения кветиапина у больных с выраженной экстрапирамидной симптоматикой, вызванной применением других нейролептиков [35]. Лучшая переносимость препарата отмечена и при его сравнении с атипичными антипсихотиками. Так, при прямом сопоставлении кветиапина и рисперидона, в случаях использования последнего значительно чаще возникали сексуальные дисфункции [36]. Назначение оланзапина чаще сопровождалось увеличением веса [37]. Учитывая эти данные, некоторые авторы указывают, что выбор конкретного препарата в случаях развития психоза у лиц молодого возраста в значительной степени зависит от вероятности возникновения нежелательных явлений, в частности, экстрапирамидных расстройств, гиперседации, нарушений глюкозо-жирового обмена, прибавки веса [38].

В ряде работ [31,39] продемонстрирована и фармакоэкономическая эффективность использования кветиапина. Так, показано [39], что сероквель, обладая преимуществами в отношении безопасности при длительном применении по сравнению с рисполептом и солианом и, превосходя эти препараты в аспекте затраты-полезность, является препаратом выбора для поддерживающего лечения больных шизофренией.

Таким образом, кветиапин (сероквель) имеет ряд преимуществ, позволяющих рекомендовать его для применения в случаях впервые развившихся психотических состояний. В частности, следует отметить своеобразие спектра его психотропной активности, приводящее к ресоциализирующему эффекту, что позволяет осуществлять помощь значительному числу пациентов во внебольничных условиях. Существенным преимуществом кветиапина является его хорошая переносимость, а также влияние на нейрокогнитивный дефицит, что особенно важно на начальных этапах заболевания. Несмотря на то, что лечение кветиапином превышает по стоимости терапию традиционными нейролептиками, с учетом указанных социальных преимуществ и с каждым годом все более возрастающей стоимости психиатрической (особенно стационарной) помощи, применение сероквеля оказывается оправданным также и в экономическом отношении [31].

Литература

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Белокурова Е.А. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении). Методические рекомендации. - М., 2003. - 23 с.

2. Sprague D.A., Loewen P.S., Raymond C.B. Selection of atypical antipsychotics for the management of schizophrenia // Ann. Pharmacother. - 2004. - Vol. 38, N 2. - P. 313-319.

3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 4. - С. 31-35.

4. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10, № 1. - С. 35-40.

5. Bellack A.S., Morrison R.L., Wixted J.T., Mueser K.T. An analysis of social competence in schizophrenia // p. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 156, June. - P. 809-818.

6. Dworkin R.H., Lenzenweger M.F., Moldin S.O. et al. A multidimensional approach to the genetics of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145, N 9. - P. 1077-1083.

7. Strauss J.S., Carpenter W.T., Bartko J.J. The diagnosis and understanding of schizophrenia; part III; speculation on the processes that underlie schizophrenic symptoms and sighs // Schizophr. Bull. - 1974. - Vol. 1, N 1. - P. 61-69.

8. Горобец Л.Н. Особенности структуры и формирования нейроэндокринных дисфункций в процессе терапии атипичными нейролептиками (фармако-эпидемиологическое исследование) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15, № 4. - С. 49-53.

9. Горобец Л.Н., Буланов В.С., Комиссаров П.С., Ермолаева Л.Г. Проблема гиперпролактинемии при терапии антипсихотическими препаратами // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - Т. 13, № 1. - С. 164-169.

10. Чу П., Вельх Р. Исследование метаболических эффектов антипсихотических средств у больных шизофренией // Метаболические побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии. - М., 2003. - С. 15-18.

11. Katschnig H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? // Current Opinion in Psychiatry. - 1997. - Vol. 10. - P. 337-345.

12. Katschnig H., Freeman H., Sartorius N. (Eds.). Quality of life in mental disorders. - Chichester, 1997.

13. Сарториус Н. Обращение к читателям // Общие вопросы психиатрии. - 1998. - № 1. - С. 4.

14. Lieberman J.A. Preventing clinical deterioration in the course of schizophrenia: the potential for neuroprotection // CNS Spectr. - 2006. - Vol. 11, Suppl. 4. - P. 1-13.

15. Nemeroff C.B., Kinkead B., Goldstein J. Quetiapine: preclinical studies, pharmacokinetics, drug interactions, and dosing // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - Vol. 63, Suppl. 13. - P. 5-11.

16. Jones H.M., pammer M.J., O’Toole M. et al. Cortical effects of quetiapine in first-episode schizophrenia: a preliminary functional magnetic resonance imaging study // Biol. Psychiatry. - 2004. - Vol. 56. - P. 938-942.

17. DeQuardo J.R., Tandon R. Do atypical antipsychotic medications favorably alter the long-term course of schizophrenia // J. Psychiatr. Res. - 1998. - Vol. 32, N 3-4. - P. 229-242.

18. Emsley R., Oosthuizen P. Evidence-based pharmacotherapy of schizophrenia // Int. J. Neuropsychopharmacol. - 2004. - Vol. 7, N 2. - P. 219-238.

19. Good K.P., Kiss I., Buiteman C. et al. Improvement in cognitive functioning in patients with first-episode psychosis during treatment with quetiapine: an interium analysis // p. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 43, Suppl. - P. s45-s49.

20. Misra L.K., Erpenbach J.E., Hamlyn H. Quetiapine: a new atypical antipsychotic // S. D. J. Med. - 1998. - Vol. 51, N 6. - P. 189-193.

21. Arango C., Bobes J. Managing acute exacerbation of schizophrenia: focus on quetiapine // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20, N 5. - P. 19-26.

22. Пе К.-У., Ким Т.-С., Ким Дж.-Дж. и соавт. Сравнение быстрого и традиционного вариантов наращивания доз кветиапина (сероквеля) при обострении шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Т. 16, № 2. - С. 52-55.

23. Tauscher-Wisniewski S., Kapur S., Tauscher J. et al. Quetiapine: an effective antipsychotic in first episode schizophrenia despite only transiently high dopamine receptor blockade // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - Vol. 63, N 11. - P. 992-997.

24. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В., Еремин А.В., Сулимов Г.Ю. Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - Т. 13, № 3. - С. 45-51.

25. Emsley R., Oosthuizen P. The new evolving pharmacotherapy of schizophrenia // Psychiatr. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 26, N 1. - P. 141-163.

26. Harkavy-Friedman J.M. Can early detection of psychosis prevent suicidal behavior? // Am. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 163, N 5. - P. 768-770.

27. Melle I., Johanntstn J.O., Friis S. et al. Early detection of the first episode of schizophrenia and suicidal behavior // Am. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 163, N 5. - P. 800-804.

28. Payne J., Malla A., Norman R. et al. Status of first-episode psychosis patients presenting for routine care a defined catchment area // Can. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 51, N 1. - P. 42-47.

29. Verma S., Poon L.Y., Supamaniam M., Chong S.A. Aggression in Asian patients with first-episode psychosis // Int. J. Soc. Psychiatry. - 2005. - Vol. 51, N 4. - P. 365-371.

30. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. и соавт. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - Т. 14, № 3. - С. 69-72.

31. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт. Клинико-социальная, нейрокогнитивная и фармакоэкономическая оценка терапии сероквелем больных с первым психотическим эпизодом (второй этап исследования) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - Т. 14, № 4. - С. 44-51.

32. Velligan D.I., Newcomer J., Pultz J. et al. Does cognitive function improve with quetiapine in comparison to haloperidol // Schizophr. Res. - 2002. - Vol. 53. - P. 239-248.

33. Ohlsen R.I., O’Tolle M.S., Purvis R.G. Clinical effectiveness in first episode patients // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2004. - Vol. 14, Suppl. 4. - P. 445-451.

34. Haro J.M., Salvador-Carulla L. The SOHO (Schizophrenia Outpatient Health Outcome) Study: implication for the treatment of schizophrenia // CNS Drugs. - 2006. - Vol. 20, N 4. - P. 293-301.

35. Pacheco N.B.V., Gonzales M.A.L., Carasco M.M. Utility of quetiapine in tardive dyskinesia // Actas Esp. Psychiatry. - 2003. - Vol. 31, N 6. - P. 347-352.

36. Gafoor R., Craig T., Power P. et al. A comparative study of quetiapine and risperidone in patients with first-episode psychosis // Poster presentation at the 18th European College of Neuropsychopharmacology, Amsterdam, the Netherlands, 22-26 October, 2005.

37. Lieberman J., McEvoy J.P., Perkins D. et al. // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2005. - Vol. 15. - P. S526.

38. pyden K.E., Gardner D.M., Kopala L.C. First episode psychosis: early intervention strategies with second-generation antipsychotic medication // Int. J. Pract. - 2003. - Vol. 57, N 6. - P. 513-518.

39. Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономический анализ пятилетней поддерживающей терапии больных шизофренией зелдоксом, рисполептом, сероквелем и солианом // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 1. - С. 33-40.