Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности

Смулевич А.Б., Павлова Л.К., Железнова М.В.

Распространенность нарушений сна сложно оценить в полном объеме, поскольку далеко не все страдающие ею обращаются к врачам, а пытаются справиться с ней самостоятельно или при помощи средств народной медицины. По оценкам некоторых опросов, в населении до 20% людей среднего возраста нуждаются в обследовании по поводу нарушений сна.

Расстройства сна могут приводить к временной или длительной потере трудоспособности, зачастую являются причиной нестандартных и аварийных ситуаций, что обусловливает их медико-социальную значимость [2]. В DSM-IV инсомния определяется, как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются "первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна". Инсомния представляет собой нозологически неоднородный, синдромальный диагноз.

По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии; по степени тяжести - слабо, умеренно и значительно выраженные. Различают легкую, длящуюся не более недели, форму инсомнии, обусловленную непривычной обстановкой, стрессом (ситуационная инсомния), десинхронозом (длительные трансширотные и трансмередианные перемещения). При этом преобладают пресомнические нарушения. Реже могут наблюдаться интрасомнические феномены с нарушениями структуры сна. В общей сложности при легкой форме инсомнии сон может длиться 2-4 часа. Кратковременная инсомния продолжается от 1 до 3 недель. К ней приводят стрессы, расстройства адаптации, болевые синдромы, хронические заболевания, прием возбуждающих напитков и лекарств перед сном. Длительность хронической инсомнии превышает 3 недели. Чаще всего она сопряжена с психическими расстройствами, соматическими заболеваниями, алкоголизмом, действием психоактивных препаратов. Хроническая инсомния часто встречается у лиц старческого возраста.

Лечение инсомнии обычно начинают с рекомендаций соблюдения режима труда, отдыха, питания. В случаях хронической инсомнии приходится прибегать к фармакотерапии. Терапевтическая цель в этом случае одна - создать состояние, по возможности соответствующее физиологическому сну, во время которого больной хорошо восстанавливает физическую и умственную работоспособность и пробуждается без всяких последующих симптомов.

При лечении снотворным, удовлетворяющим большинству перечисленных требований, сон нормализуется в течение 5-7 дней, в противном случае препарат следует заменить.

В медицинской практике в настоящее время применяют снотворные препараты десяти различных химических групп [5].

Чаще других применяют средства растительного происхождения: валериану, пустырник, пион уклоняющийся и др. Обычно их назначают при пресомнических нарушениях, для лечения легких форм инсомнии и при старческих расстройствах сна.

При лечении старческой инсомнии следует учитывать то, что назначаемые на длительный срок медикаменты повышают угрозу кумуляции из-за снижения процессов выведения. Поэтому все снотворные средства пожилым нужно назначать не более чем в половинной дозе. Часто этим пациентам назначают комбинированные препараты - корвалол, новопассит и др.

Широко используются также производные бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам, нитразепам, мидазолам), а также препараты, по механизму действия сходные с бензодиазепинами.

Производное хиназолинов - метаквалон, производное бензгидрола - дифенгидрамин, а также бромиды и барбитураты в настоящее время в медицинской практике применяются редко.

Все группы препаратов обладают как определенными достоинствами, так и недостатками. Идеального снотворного средства на сегодняшний день не существует. Выбор того или иного препарата зависит как от причины нарушения сна, так и от особенностей фармакодинамики препарата и реакции на него пациента.

Целью настоящего открытого исследования являлась оценка эффективности Донормила в психиатрической клинике и определение контингента пациентов-респондеров с пограничными состояниями и малопрогредиентными эндогенными заболеваниями.

Материалы и методы исследования

Обследован 61 больной (28 мужчин, 33 женщины; средний возраст - 42,16±14,5 лет), лечившийся стационарно или амбулаторно в клинике отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН.

Пациенты обращались по поводу тревожно-фобических, депрессивных, астено-апатических и ипохондрических расстройств, в рамках которых отмечались жалобы на нарушения сна. Соответственно лечение Донормилом не было монотерапией - пациенты получали препарат в комбинации с другими средствами, назначавшимися в зависимости от психопатологической характеристики синдрома, определяющего клиническую картину. Использовались препараты всех основных классов за исключением транквилизаторов. Наряду с психофармакотерапией по показаниям дополнительно назначались соматотропные препараты.

Критерии включения:

• жалобы на нарушения сна;
• возраст от 20 до 65 лет;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства (F0);
• алкоголизм, наркомании (F1);
• кататонические, бредовые и галлюцинаторные расстройства в рамках шизофрении (F2);
• депрессия, протекающая с психотическими симптомами и/или суицидальными мыслями;
• тяжелая легочная, печеночная, почечная недостаточность, злокачественные новообразования;
• беременность или лактация;
• отсутствие положительного эффекта от приема Донормила в течение 5 дней.

Работа выполнена с применением следующих методов:

• психопатологического - состояние больных регистрировали ежедневно, оценивая время засыпания и пробуждения, качество и продолжительность сна, динамику основной симптоматики (тревожная, депрессивная, истерическая, ипохондрическая);
• психометрического - для оценки динамики показателей сна использовали "Анкету балльной оценки субъективных характеристик сна", в которой учитывали такие показатели, как время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений и сновидений, качество сна и утреннего пробуждения. Анкета заполнялась дважды - до начала лечения Донормилом и на 15-й день терапии. Критерием эффективности действия препарата считалось повышение суммы баллов по всем пунктам анкеты, как минимум, до 24 баллов на момент окончания терапии в субъективной оценке пациента;
• статистического - применяли параметрические и непараметрические методы статистики. Оценивалась достоверность различий показателей до начала и по окончании курса лечения.

Жалобы на нарушения сна у пациентов существовали еще до начала лечения; их длительность варьировала от 3 мес до 3 лет (в среднем - 9,5±6 мес). Большинство использовало всевозможные средства для лечения бессонницы (от фито- и физиотерапии до гипнотиков), однако оценивало лечение как недостаточно успешное (отсутствие ожидаемого эффекта, постсомнические нарушения).

Количество "плохих ночей" в неделю за последние 3 мес составило в среднем 5,62±1,48. При этом у 31 пациента в анамнезе выявлялись спонтанные нарушения сна, а у 11 - ситуационно обусловленные (предстоящие экзамены, тревога за близких, служебные конфликты и др.).

Препарат назначался в дозах от 7,5 до 30 мг в таблетированном или растворимом виде за 30 мин. до отхода ко сну курсом на 15 календарных дней. При отсутствии эффекта в течение 5 дней курс лечения прекращался. Донормил не назначался одновременно с транквилизаторами, вечерний прием других препаратов был перенесен на 18.00.

Результаты исследования

Основные итоги исследования позволяют оценить воздействие Донормила на нарушения сна различного генеза.

Полностью завершили исследование 42 из 61 (68,8%) пациентов. Положительный эффект терапии, зарегистрированный у этой части пациентов, позволил отнести их к числу респондеров.

При анализе психопатологических проявлений, определяющих симптоматику инсомнии в этой части наблюдений, оказалось, что структура синдрома, доминирующего в клинической картине у респондеров, неоднородна. В большинстве случаев речь идет о депрессивном (53,1%) и тревожно-фобическом синдромах (4,3%), однако наблюдались случаи редукции симптомов бессонницы, развившейся в рамках ипохондрического (17,6%) и астено-апатического (25%) расстройств соответственно.

Данные, представленные в таблице 1, показывают также, что пациенты, отнесенные к числу респондеров, не только по синдромальной характеристике, но и в нозологической оценке, принадлежат к разным категориям. По этому признаку респондеры распределяются следующим образом: расстройства личности (РЛ) - 52,4%, малопрогредиентная (психопатоподобная) шизофрения - 28,6%, циклотимия - 19%.

Рассмотрим теперь данные об эффективности изученного препарата, который, как установлено в ходе исследования, в случае положительного ответа на терапию влияет на следующие параметры сна.

Ускорение засыпания зарегистрировано у большинства (31 из 42 - 73,8%) пациентов, причем по этому параметру полученные в ходе терапии различия сравнительно с исходными статистически значимы (р<0,05).

Хотя все остальные различия становятся достоверными (р<0,05) лишь в суммарной оценке, установлено, что Донормил улучшает качество сна, увеличивает его глубину и уменьшает количество сновидений. Более того, даже в случаях ночных кошмаров большинство этих больных (9 из 14) перестали жаловаться на мучительные сновидения.

Донормил улучшает также качество утреннего пробуждения: пациенты отмечали, что просыпаются отдохнувшими, бодрыми, не испытывают сонливости и разбитости, желания полежать в постели.

Однако, как свидетельствуют полученные данные, препарат практически не влияет на количество ночных пробуждений (из 12 пациентов только 2 отметили снижение частоты ночных пробуждений и 1 пациент перестал высказывать эту жалобу).

К уже изложенной выше оценке эффективности Донормила следует добавить, что препарат отличается благоприятным профилем переносимости и безопасности. Нежелательные явления, зарегистрированные у 9 пациентов (21,4% от общего числа респондеров), ограничивались жалобами 3 стационарных больных на кратковременную (не более 30 мин.) утреннюю вялость и сонливость, а амбулаторные пациенты (6 наблюдений) дополнительно сообщали о трудностях включения в трудовую деятельность. Перечисленные эффекты редуцируются в течение первых 5 дней приема препарата самостоятельно или при снижении дозы 7,5 мг.

Чтобы попытаться ответить на вопрос о том, с какими параметрами коррелирует неэффективность Донормила, сравним уже обсуждавшиеся расчеты, полученные для респондеров, со статистическими показателями для нонреспондеров.

Сразу же подчеркнем, что ответ на поставленный вопрос не сводится к формализованным характеристикам и не может быть получен без оценки клинических данных.

И, действительно, при сопоставлении по формализованным признакам выясняется, что по большинству параметров, выделяемых в обсуждаемых таблицах, статистически значимые различия между респондерами и нонреспондерами (19 наблюдений) отсутствуют. Исключение составляет ипохондрический синдром, преобладающий (хотя и на уровне статистической тенденции) среди нонреспондеров.

Эта статистическая ситуация соотносится с клиническим представлением об ипохондрии (прежде всего - об "ипохондрии сна" - Schlafhypohondie [13], выявленной у половины нонреспондеров, состояние которых при синдромальной квалификации определялось в пределах ипохондрического синдрома), как о патологии, резистентной к терапии. Если при этом учесть, что в этих случаях речь идет не столько о расстройствах сна, сколько о параноической борьбе за восстановление его "идеального" качества в рамках ипохондрической шизофрении, протекающей с усугублением признаков дефекта, то явления терапевтической резистентности окажутся выводимыми из тяжести состояния, определяемой как при синдромальной, так и при нозологической квалификации расстройства.

О сравнительно более выраженной степени тяжести депрессии у нонреспондеров (несмотря на отсутствие статистически значимых различий) свидетельствуют как формализованные (по шкале Гамильтона тяжесть депрессии составила в 8 из 9 этих случаев не менее 24,8±3 баллов против 14,2±3,6 у респондеров), так и клинические данные. Депрессии в этих случаях (диагностированы в 5 наблюдениях) характеризуются доминированием признаков негативной аффективности с явлениями отчуждения чувства сна. Обнаруживая аффинитет к негативным расстройствам, последние приобретают хронический характер, склонность к рецидивированию и резистентность к терапии [9]. Инсомния в этих случаях - один из анестетических феноменов в структуре негативной аффективности, и соответственно ожидать полной редукции расстройства в процессе терапии не приходится.

И, наконец, полученные данные позволяют утверждать, что в пределах собственно инсомнии у нонреспондеров (при том, что в этих случаях не выявлено ни статистических, ни клинических отличий от респондеров), к терапевтически резистентным феноменам принадлежат интрасомнические расстройства с частыми пробуждениями и трудностями последующего засыпания. Применение Донормила в течение 5 дней в этих случаях, как и у остальных нонреспондеров, не сопровождается редукцией нарушений сна.

В заключение необходимо подчеркнуть следующее. Применение Донормила эффективно при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности, формирующихся в рамках расстройств личности, аффективной патологии циклотимического уровня или малопрогредиентной (психопатоподобной) шизофрении. Лечение нарушений сна Донормилом не сопровождается какими-либо нежелательными явлениями, а также эффектом последействия.

С учетом полученных в настоящем исследовании данных о высокой эффективности и безопасности препарата Донормил можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна, формирующимися при патологии круга "малой" психиатрии.

Литература

1. Адаменко Р.Я. Лечение инсомнии у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Журнал практического врача №5, 2001 г., Киев.

2. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна. Пособие для врачей. - М.:МЗ РФ, 1998. - 24 с.

3. Вейн А.М. Расстройства сна, основные патогенетические механизмы, методы коррекции. 1995. с. 6-12.

4. Вейн А.М. Отчет об исследовании Донормила у больных инсомнией. М. Центр сомнологических исследований, 1997,с.7.

5. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакологические снотворные средства: история и сравнение. Новые медицинские технологии. - 2001; 6: 39-40

6. Коляденко В.Г., Пуришкiна О.П. Застосування Донормiлу в комплекснiй Tepanii дерматологiчних хворих. Лiки Украiни.1998, № 3, с. 38.

7. Левин Я.И., Ковров Г. В. Некоторые современные подходы к терапии инсомнии. Журнал "Лечащий Врач", № 04, 2003 год // Издательство "Открытые системы"

8. Чекман И.С. Биохимическая фармакодинамика. К. Здоров’я, 1991. 201 с.

9. Смулевич А.Б. Депрессии и коморбидные расстройства, 1997. 307 с.

10. Balogh A. Drug for the treatment of sleep disorders-review. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2001 Jan;95(1):11-6.

11. Hausser-Hauw C., Fleury B., Scheck F., Pello J.Y., Lebeau B. Effet sur l’architecture du sommeil et effet residuel d’une prise de 15 mg de doxylamine chez le volontaire sain. Sem. Hop. Paris, 7-14 September, 1995.

12. Ermanni Р., Ganzoni Е. Doxylaminsuccinat bei Schlafst?rungen. Ars. Medici Nr. 4/90.

13. Peters U., W?rterbuch der Psychatrie und medizinischen Psychologie. M?nchen, 1971.

14. Schadeck B., Chelly M. et al. Efficacite comparative de la doxylamine (15 mg) et du zolpidem (10 mg) dans le traitement de l’insomnie commune. Une etude controlee versus placebo. Sem. Hоp. Paris, 18-25 April, 1996.