Психиатрические расстройства в общей медицинской практике

Краснов В.Н.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Приоритеты в области медицины и здравоохранения определяются эпидемиологическими тенденциями распространенности отдельных расстройств и их влиянием на показатели трудоспособности и продолжительности полноценной жизни человека. Психические расстройства и, шире, проблемы психического здоровья приобретают в последние десятилетия особую значимость среди всех классов заболеваний. Не случайно психические расстройства все чаще становятся предметом специального рассмотрения правительств, межгосударственных институтов, Всемирного банка [7,10,11,15].

Причиной тому является, прежде всего, возрастающее экономическое бремя, связанное с психическими расстройствами, и не столько с финансовым обеспечением диагностики и лечения данных расстройств, сколько с косвенными расходами: трудовыми потерями, обеспечением разнообразных форм социальной поддержки, занятостью членов семьи заботами о заболевшем и т.д. 10% (в ближайшей перспективе около 15%) экономических затрат, которые несет общество в связи с различными болезнями, обусловлено психическими заболеваниями и их последствиями [5,7,10,11].

Выявляемость психических расстройств, особенно депрессий, повсеместно возрастает [7,11,16]. По данным исследования, проведенного в различных странах мира, клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются у 1/4 пациентов общей медицинской сети: это прежде всего депрессии, тревожные и соматоформные расстройства, а также злоупотребление алкоголем [14]. Согласно другому исследованию [1] выраженные симптомы психических расстройств продолжительностью не менее 1 недели в течение календарного года могут быть выявлены у 31,5% популяции, а расстройства, соответствующие определенным диагностическим категориям психических расстройств - у 10,5% популяции.

5 из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира имеют отношение к психическим и поведенческим расстройствам. Во всем мире, по данным ВОЗ, снижение трудоспособности и возможностей социального функционирования в 12%, а в странах с высоким уровнем доходов населения - в 23% случаев связано с психическими расстройствами [5].

Психические расстройства, как общемедицинская проблема

Масштаб проблем психического здоровья требует существенного изменения в организации соответствующей консультативной и лечебной помощи, с развитием новых ее форм, выходящих за рамки традиционной специализированной психиатрической службы, и с объединением усилий различных специалистов - психиатров, терапевтов, кардиологов, неврологов, а также психологов и социальных работников. Современная психиатрия переживает этап реформ, направленных на демократизацию помощи, обеспечение ее доступности и приближение к населению. Вместе с тем реформирование психиатрической помощи невозможно только в рамках существующих психиатрических служб. Очевидна необходимость взаимодействия с общей системой здравоохранения, в частности, в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждения первичной медицинской сети, прежде всего - в территориальные поликлиники.

В России традиционная система территориального поликлинического обслуживания населения представляет собой существенный потенциал для развития служб психического здоровья и приближения помощи к населению, в частности, при непсихотических, умеренно выраженных и непродолжительных нарушениях психического здоровья.

Внимание специалистов и организаторов здравоохранения все чаще привлекают психические расстройства, сопутствующие соматическим заболеваниям и выявляемые в условиях общесоматических учреждений. Частота сочетания соматических и психических расстройств - общеизвестный факт клинической практики, подтверждаемый также и многочисленными специальными исследованиями. Психические расстройства могут: провоцировать соматические заболевания или, чаще, их обострения; усугублять их течение, задерживать выздоровление и, соответственно, удлинять сроки госпитализации [13]. В частности, наличие депрессии у больных ишемической болезнью сердца не только является осложняющим лечение и реабилитацию фактором, но и сокращает продолжительность жизни больных [8]. С другой стороны, психические расстройства сами могут явиться следствием соматического заболевания - и в силу психологически понятной реакции на болезнь и связанные с нею ограничения деятельности, и в силу возможных метаболических изменений или интоксикации при тяжелой соматической патологии. В части случаев причинно-следственные связи и первичность или вторичность психической и соматической патологии остаются проблематичными и требуют совместной работы интернистов и психиатров.

В специально подготовленном Всемирной организацией здравоохранения Руководстве по психическим расстройствам в медицинской практике [3] представлен довольно большой перечень психических расстройств, в отношении которых предполагается не только диагностика, но и некоторые лечебно-профилактические действия специалистов первичной медицинской сети.

Такое распространенное психическое заболевание, как шизофрения, не упомянуто в этом перечне, точнее, шизофрения включена в недостаточно оформленную категорию «хронические психические расстройства» либо может предполагаться в острых психотических расстройствах. Это объясняется сложностью диагностики и особенно терапии, несомненно требующих участия психиатра. Сюда следовало бы присоединить и биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство, которое также должно оставаться в сфере компетенции специалиста-психиатра. Что касается делирия и деменции, то эти расстройства как раз часто выявляются в условиях соматических учреждений и требуют осведомленности интернистов относительно их проявлений в целях своевременного оказания специализированной помощи, включая при необходимости перевод в психиатрический стационар. Между тем большинство указанных в этом перечне клинических категорий отнюдь не требуют обязательного перевода в психиатрическое учреждение. Напротив, во многих случаях адекватная помощь вполне может быть оказана в условиях общесоматического учреждения, при однократных консультациях либо долговременном взаимодействии специалистов - интернистов и психиатров.

Междисциплинарное взаимодействие: новые ориентиры

К распространенным клиническим формам, требующим совместных усилий интерниста и психиатра, следует отнести т.н. соматоформные расстройства, в приведенном перечне обозначенные как «необъяснимые соматические жалобы», а также «паническое расстройство», основное клиническое проявление последнего (часто встречающееся в клинической практике интернистов, в том числе участковых врачей поликлиники, врачей скорой помощи) - тревожно-вегетативные параксизмы. В большинстве случаев положительный результат здесь может быть достигнут только благодаря взаимодействию разных специалистов.

Демонстративным примером тому является область психосоматической патологии. Этот раздел медицины уже давно является общей сферой клинической и исследовательской деятельности психиатров и интернистов, хотя роль каждого из них до сих пор не вполне определена. Психосоматическим расстройствам, к которым относятся прежде всего артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, уже не приписывают психогенную природу. Хотя психологические механизмы в их развитии предполагаются, однако «органические» компоненты в каждом из этих заболеваний не менее очевидны. Так, в последние десятиления подтверждено многочисленными исследованиями, что в развитии, возникновении и прогрессировании обострений язвенной болезни важную роль играет бактериальное воздействие, гипертонической болезни - комплекс обменно-эндокринных и иных биологических факторов, бронхиальной астмы - токсико-аллергические процессы. В силу этого диагностика и особенно лечение психосоматических заболеваний, скорее, должны относиться к компетенции интернистов - вопреки распространенному в свое время, особенно в США, мнению о психодинамической природе классических психосоматических расстройств и, соответственно - предпочтительности психотерапевтических (психодинамически ориентированных) методов лечения.

Разумеется, психотерапевтическое воздействие в общем комплексном лечении больных психосоматическими расстройствами всегда целесообразно, причем оно должно учитывать не только и не столько предполагаемые психодинамические механизмы, участвующие в развитии расстройств, сколько психосоциальные проблемы, связанные с трудностями семейных, бытовых взаимоотношений, трудностями и ограничениями профессиональной деятельности, связанными с соматическим заболеванием. Особенно важным этот аспект болезни становится на отдаленных этапах заболевания, когда выявляются собственно соматопсихические нарушения, связанные с метаболическими нарушениями, явлениями интоксикации.

Особо следует отметить изменяющееся положение неврозов. Они всегда считались классическим примером расстройств, «пограничных» между соматической медициной и психиатрией, и в их диагностике и терапии принимали участие самые разные специалисты, отнюдь не только психиатры. Сегодня представление о неврозах существенно изменилось. Прежде всего, традиционное деление неврозов на неврастению, невроз навязчивых состояний и истерический невроз можно считать устаревшим и не имеющим удовлетворительного научного обоснования. Лишь неврастения до настоящего времени признается, как клинически более или менее однородное состояние с общеизвестными проявлениями - преимущественно церебрастеническими (эмоциональная гиперестезия, невыносливость к психическим нагрузкам, умственная истощаемость, головные боли и иные вазовегетативные нарушения) в сочетании с субдепрессивными и непостоянными тревожными проявлениями. Наличие преимущественно неоформленных, «подпороговых» депрессивных нарушений все более часто констатируется при попытках выделить неврастению как самостоятельную клиническую единицу и тем самым побуждает исследователей сближать неврастению с депрессией либо предполагать собственно депрессивную природу болезненного состояния. Следует упомянуть в этой связи получившие одно время распространение близкие по смыслу термины «депрессивный невроз», «невротическая депрессия». Сегодня они уже практически не применяются ( и в современных классификациях отсутствуют) в силу невозможности объяснить депрессию исключительно невротическими механизмами или внешними провоцирующими воздействиями.

Невроз навязчивых состояний даже при современных возможностях психофармакотерапии и ее комбинации с психотерапией оказывается в группе особо устойчивых к лечению расстройств с хроническим течением и ограничениями социальной активности: не случайно сейчас для обозначения такого рода состояний используется термин «обсессивно-компульсивное расстройство», подчеркивающий почти недоступный коррекции элемент насильственности (компульсивности) в переживаниях и поведении больного. Всеми признается, что абсессивно-компульсивное расстройство - одно из наиболее тяжелых психических расстройств. Наряду с этим, часть расстройств, ранее относимых к неврозу навязчивых состояний, рассматривается в рамках т.н. генерализованного тревожного расстройства, тоже категории с «репутацией» малокурабельности.

Уже вполне историческим можно считать понятие «истерический невроз», сами обозначения «истерия», «истерический» утратили клинический смысл, будучи вытеснены понятиями «диссоциативный», «гистрионический», «конверсионный» (хотя даже последний термин подвергается критике, как недостаточно корректный, умозрительный).

В т.н. истерических расстройствах современные исследователи склонны усматривать прежде всего отражение личностных расстройств или акцентуаций, а не реакции на неблагоприятную ситуацию: болезненные проявления - суть отражение не ситуации, не неблагоприятных обстоятельств, а индивидуальных стереотипов поведения и личностных ресурсов реагирования и адаптации в социальной среде. Разнообразные соматические (псевдосоматические) и поведенческие (гистрионические, т.н. демонстративно-театральные) нарушения трактуются, как выражение внутриличностных конфликтов.

Как известно, любое невротическое расстройство представляет собой единство реакции и почвы, но «почва» в каждом случае особая, и именно она может определять тяжесть расстройства и, в еще большей мере, его клинические особенности. То, что объединяет разнообразные расстройства, ранее относимые к тому или иному неврозу, это астенический симптомокомплекс. Но он и наименее специфичен и встречается отнюдь не только при невротических расстройствах. Астенический компонент расстройств требует учета при выборе и осуществлении терапии: предпочтительны препараты щадящего действия с минимальными побочными эффектами. Причем, как свидетельствует большинство современных данных, не только при неврастении, но и при обсессивно-компульсивном расстройстве и генерализованном тревожном расстройстве оправдан выбор антидепрессантов в качестве основного средства терапии. Наряду с этим показаны антиастенические средства и, разумеется, методы психологического воздействия (те или иные психотерапевтические методики, психологический тренинг). Что касается расстройств, ранее относимых к истерическим, то здесь выбор антидепрессантов не исключается, но не столь очевиден: в качестве начального этапа лечения более оправданы седативные средства.

Диагностика и терапия депрессий - общая задача специалистов

Безусловно, наиболее значимой и перспективной клинической категорией в качестве объекта взаимодействия интернистов и психиатров являются депрессии. Депрессия с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская, а отнюдь не только психиатрическая проблема. Это связано со спецификой клинических проявлений депрессий, в существенной мере затрагивающих различные соматические функции, сон, общую активность и физический тонус, в то время как собственно психическая деятельность может длительное время оставаться относительно интактной. Поэтому оправданным представляется участие различных специалистов в диагностике, терапии депрессии и предупреждении ее тяжелых, хронических, инвалидизирующих форм.

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности: по доле потерянных для полноценной жизни лет именно депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания, включая такие, как болезнь Альцгеймера, алкоголизм, шизофрения [11]. Депрессии занимают четвертое место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество в связи с ними. К 2020 г. по этому критерию они займут уже второе место, уступая только ишемической болезни сердца [7].

Распространенность депрессий среди населения - одна из самых высоких среди всех классов заболеваний: оценки различаются в зависимости от применяемых критериев, но показатели 2,5-5% в разных странах считаются надежно подтвержденными [4.14]. Исследования, проведенные в США [9,12], показали еще более высокую пропорцию лиц, страдающих различными аффективными расстройствами, включая депрессии - 9,5-11,3%, при этом учитывалось наличие по крайней мере 1 депрессивного эпизода в течение 1 года. Этот показатель может оказаться значительно больше при учете так называемых расстройств депрессивного спектра - некоторых форм патологии влечений, части случаев злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, некоторых соматоформных и начальных этапов развития психосоматических расстройств, значительного числа состояний, обычно относимых к неврозам. Особенно высок процент лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети медицинской помощи. По данным мультицентрового исследования, проведенного в 12 странах, около 10% обращений к врачам общей практики связано с депрессиями [14]. При этом только в 10-30% случаев депрессивные расстройства распознаются как таковые врачами общей практики.

Нами приведениы данные, касающиеся только выраженных депрессий. Распространенность же легких депрессивных расстройств, смешанных тревожно депрессивных состояний и, соответственно их встречаемость при соматических заболеваниях считается значительно более высокой. В МКБ-10 «большое депрессивное расстройство» соответствует критериям «депрессивного эпизода», которые вполне четко определены и удобны для диагностического использования (табл. 3).

В связи с депрессиями следует упомянуть близкую к ним категорию, а именно дистимию. В современной психиатрии дистимия рассматривается как хроническая (более 2-х лет) неглубокая депрессия, которая проявляется в меньшей степени собственно депрессивными нарушениями, а в большей - астеническими и соматовегетативными. Широко представлены при дистимиях хронические боли, нарушения сна, вазомоторная лабильность. Именно эти нарушения чаще всего и побуждают пациентов искать помощи у врачей общей медицинской сети, в территориальных поликлиниках, диагностических центрах. Именно в этих случаях по настоянию пациентов нередко предпринимаются все новые обследования, не приносящие никаких результатов. Считается, что дистимии могут быть выявлены не менее чем у 3% населения [6]

В силу существующих предубеждений и опасений население предпочитает не обращаться по поводу депрессивных расстройств в психиатрические учреждения, обладающие наибольшим опытом и необходимым арсеналом методов диагностики и лечения депрессий. Между тем, при изменении системы помощи больным, страдающим депрессиями в их обычных непсихотических формах, лечение депрессий может осуществляться в медицинских учреждениях общего типа, в частности, в наиболее доступных из них - территориальных поликлиниках. Разумеется, это предполагает существенные изменения профессиональной подготовки и организации работы врачей-интернистов (участковых терапевтов). Кроме того, необходима осведомленность населения относительно целесообразности и возможности обращения за медицинской помощью в общесоматические учреждения по поводу «эмоциональных» и иных не имеющих определенного физического выражения проблем здоровья.

Как известно, во многих зарубежных странах большая часть антидепрессантов назначается не психиатрами, а врачами общей практики. Это становится возможным благодаря появлению новых антидепрессантов, не имеющих выраженного побочного действия, т.н. поведенческой токсичности. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксатин, сертралин, циталопрам, параксетин), а также тианептин, миртазапин, миансерин, милнацепрам. В отличие от указанных новых антидепрессантов, частые неблагоприятные эффекты традиционных трициклических антидепрессантов (прежде всего сомнолентность, заторможенность, нарушения тонкой координации движений, затруднения интеллектуальной деятельности), ограничивающие возможности социального функционирования, препятствуют их успешному применению вне психиатрических учреждений. Современные антидепрессанты, уже хорошо знакомые психиатрам, постепенно становятся известными и отечественным интернистам. Вместе с тем широкому применению антидепрессивных средств должны предшествовать различные образовательные мероприятия, равно как разработка и апробация наиболее приемлемых форм организации помощи больным депрессиями в условиях первичной медицинской сети. В свою очередь, это требует поиска оптимальных форм профессионального взаимодействия интернистов и психиатров, не ограничивающегося направлением пациентов с очевидными признаками депрессии к консультанту-психиатру («психотерапевту» при наличии в поликлинике соответствующего кабинета), но предполагающего и собственные терапевтические функции участкового врача. Объем и последовательность терапевтических действий каждого специалиста как раз и могли бы быть проблемами взаимного консультирования. При хорошо налаженном профессиональном взаимодействии специалист психотерапевтического кабинета поликлиники получит больше возможностей для осуществления именно психотерапевтических функций: во многих случаях для преодоления депрессии необходимы и вполне эффективны некоторые психотерапевтические методики, в зависимости от клинических особенностей болезненного состояния - без лекарственных средств либо в сочетании с терапией антидепрессантами.

Такого рода профессиональное взаимодействие, наряду с последовательной образовательной деятельностью, предполагает существенное расширение функций специалистов поликлиники. Результатом, как можно ожидать, будет своевременное оказание адекватной лечебной помощи пациентам и переход многих т.н. трудных больных в категорию курабельных. При этом в сфере ответственности и компетенции психиатров останутся все истинно «трудные» случаи, тяжелые и осложненные формы депрессий, которые требуют специальных методов и приемов терапии. Возможно, в ходе развертывания лечебной деятельности в условиях первичной медицинской сети потребуется организация промежуточных учреждений или специальных отделений в поликлиниках (типа дневных стационаров), где психиатры и интернисты будут работать совместно. Такие формы представляются оправданными прежде всего в случаях сочетания соматических заболеваний (например, гипертонической болезни, сахарного диабета и депрессивных расстройств), т.е. там, где на период активной терапии желателен ежедневный контроль состояния пациента.

В 1997 году в Московском НИИ психиатрии Минздрава России была начата разработка научно-практической программы «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» [2]. Речь идет о новом для отечественной медицины подходе к организации консультативной и лечебной помощи лицам, страдающим депрессиями, вне традиционных психиатрических учреждений (больниц, диспансеров), а именно в условиях территориальной поликлиники. Цель данной программы - уменьшение риска инвалидизации (ограничения трудоспособности) вследстве депрессий. В настоящее время Программа осуществляется в нескольких территориальных поликлиниках Москвы, Дубны, Ярославля, Томска, Тулы и Твери.

На основании полученных к настоящему времени данных можно говорить о высокой выявляемости как расстройств аффективного спектра (примерно у половины обращающихся в территориальные поликлиники), так и собственно клинических форм депрессий (около 25%, при этом у 15-20% клиническая оценка депрессии позволяла считать целесообразным назначение антидепрессантов).

При этом можно отметить значительную более высокую курабельность депрессий при их терапии в условиях поликлиники (вероятно, в силу умеренной выраженности и неосложненности) по сравнению с депрессиями, с которыми обычно психиатры имеют дело в психиатрических учреждениях. В то время как для обычного контингента больных психиатрических учреждений курабельность, как известно, не превышает 70-80%, терапия депрессий в условиях поликлиники составила более 95%.

Кроме непосредственного эффекта терапии депрессии есть, несомненно, и гуманный смысл предложения и оказания своевременной и адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в наиболее доступных, привычных и не стигматизирующих условиях.

Литература:

1. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель / Пер. с англ. - Киев: Сфера, 1999

2. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети».- Социальная и клиническая психиатрия,1999, т.9, в.4, с. 5-9

3. МКБ-10. Раздел У. Версия для первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия. Пер. с англ. М. Феникс.1997

4. Angst J. Epidemiologie der Depression: Resultate aus der Zurich-Studie -Depressionen. Therapiekonzepte in Vergleich. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1993, s.3-12

5. Brundtland G.H. Editorials: Mental health in the 21st century - Bulletin of the World Health Organization , 2000, N 78, p.411

6. Burton S.W., Akiskal H.S. (Eds.) Dysthimic Disorder. - London,Gaskell, 1990

7. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B., Kleinman A. World mental health. Problems and priorities in lowincome countries. - NY: Oxford University Press, 1995

8. Glassman A.H., Shapiro P. Depression and course of coronary artery disease.-Am. J. Psychiat., 1998, vol.155, N1, p. 4-11

9. Kessler R.C. at al . Lifetime and 12-month prevalence of DSM-Ш-R psychiatric disorders in the United States. - Arch.Gen. Psychiat., 1994, vol.51, p.8-19

10. Mental Health: A report of the surgeon general. - Rockville: US Department of Health and Human Services, 1999

11. Murray Ch. J.L., Lopes A.D. The global burden of disease. - Cambridge, MA: Harvard University Press,1996

12. Regier D.A., еt al. The de facto US mental and addictive disorders service system: epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services.- Arch. Gen.Psychiat.,1993, vol.50, p. 85- 94

13. Rundell J.R., Wise M.J. (Eds) Essentials of Consultation-Liaison Psychiatry.- Washington: American Psychiatric Press,1999

14. Ustun T.B., Sartorius N. (Eds.) Mental Illness in General Health Care: An International Study. - Chichester :Willey, 1995

15. World Bank. World development report: Investing in health. - Oxford, UK: Oxford University Press, 1993

16. World Health Organisation. The World Health Report, 1999. - Geneva: WHO, 1999