Тяжелый алкогольный делирий

Дудко Т.Н., Пузиенко В.А.

Авторы считают целесообразным проводить лечение опийных наркоманий у больных молодого возраста амбулаторно в тех случаях, когда не утрачены позитивные социальные и семейные связи.

В статье приведены результаты исследования, в задачи которого входило изучение особенностей лечебно-реабилитационной помощи таким больным.

The authors consider it advisable to treat young opiomaniacs in the outpatient setting when positive social and family relations are absent. They present the results of investigations aimed at studying the specific features of therapeutical and rehabilitative care for these patients.

.Н. Дудко, В.А. Пузиенко

ГНЦ наркологии Минздрава РФ, Москва

T.N.Dudko, V.A.Puziyenko, State Narcology Research Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Наблюдаемый за последние несколько лет значительный рост заболеваемости наркоманиями привел к существенному увеличению обращений больных в наркологические учреждения. В связи с этим вновь обострилась дискуссия о принципах и этапах лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманиями в остром периоде зависимости от наркотика (состояние наркотического опьянения или наркоманического абстинентного синдрома).

Известны очевидные преимущества стационарного лечения: изоляция больного, возможность круглосуточного квалифицированного наблюдения, своевременного изменения лечебных назначений, быстрого предупреждения и купирования нежелательных побочных явлений и осложнений, возможность проведения интенсивной терапии, назначение высоких доз лекарственных препаратов, лечение сопутствующих соматических заболеваний.

В то же время одновременное нахождение в отделении больных с разными формами наркоманий, разного возраста и "опыта" наркотизации, сохранных и деградированных, вовлеченных и не вовлеченных в криминальные структуры, возможность отрицательной взаимной индукции, приводящей к обострению патологического влечения к наркотикам даже у сохранных и настроенных на лечение больных, зачастую приводит к их групповой наркотизации, грубым нарушениям лечебного режима и, как следствие, досрочной выпиской из стационара "нарушителей". Как правило, не приходится наблюдать положительного взаимовлияния больных наркоманиями (в отличие от больных алкоголизмом), а жертвами отрицательных "лидеров" становятся прежде всего больные молодого возраста, со свойственным им ювенилизмом и склонностью к подражанию, психопатизированые и аффективно неустойчивые лица.

Эти обстоятельства не позволяют ориентироваться на лечение больных наркоманией исключительно в условиях стационаров.

Преимуществом амбулаторного лечения больных наркоманией, особенно молодого возраста, с небольшой давностью заболевания и не утративших социальных, в том числе и семейных связей, является их нахождение в привычной домашней обстановке, особенно в тех семьях, в которых существуют гармоничные внутрисемейные отношения, положительное влияние и авторитет отца, матери, старшего брата. Кроме того, больные как бы защищены от более опытных деградированных и антисоциально проявивших себя больных наркоманиями. В результате ограничивается контакт лиц, желающих избавиться от своей болезни, с теми больными, которые не только не хотят этого, но и используют условия стационаров для вербовки и вовлечения молодых наркоманов в криминальную деятельность.

С целью изучения особенностей лечебно-реабилитационной помощи больным опийной наркоманией молодого возраста (15 - 25 лет) в амбулаторных условиях нами было исследовано 50 больных. Из них 9 больных в возрасте 15 - 16 лет, 14 - 17-18 лет, 11 - 19 - 20 лет, 8 - 21 - 22 лет, 8 - 23 - 25 лет; 17 человек женского пола, 33 - мужского. Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманией выявлена у 6 больных. Учились в общеобразовательных школах, средних или высших учебных заведениях 18 человек, учатся 14 человек, не работали и не учились 18 человек. Были вовлеченными в криминальную деятельность 14 человек. Воспитывались в социально-благополучных семьях 38 человек, в неблагополучных (осужден один из родственников, алкоголизм или наркомания в семье) - 12. Все исследуемые больные злоупотребляли опиатами ("черняшка", маковая соломка, героин), которые являлись для них основным наркотиком. Параллельно, но значительно реже, больные употребляли гашиш, экстази, первитин, кокаин. Продолжительность злоупотребления наркотиками составляла от 6 мес до 5 лет. У всех больных был сформирован наркоманический абстинентный синдром

Особое внимание при решении вопроса о возможности проведения амбулаторного лечения больным опийной наркоманией традиционно было уделено степени выраженности мотивов отказа от употребления наркотиков и сбору анамнестических сведений. Уже в первой беседе с пациентом обязательно участвовали его родственники. Были изучены преморбидные личностные особенности больного, степень социальной адаптации, взаимоотношения в семье, мотивы обращения за лечебной помощью, степень критичности к заболеванию, наличие или отсутствие желания полностью прекратить наркотизацию. Уточнены данные динамики наркомании: сроки формирования психической и физической зависимости, скорость роста толерантности, кратность суточного приема наркотика, особенности клиники наркотического абстинентного синдрома, в частности, выраженность соматоневрологических и психопатологических расстройств в его структуре.

Перед выдачей рецептов на лечебные препараты и схемы их приема с родственниками больного проводили разъяснительную беседу, суть которой сводилась к ознакомлению их с наиболее явственными и легко определимыми симптомами болезни и признаками "тайной" наркотизации: резкое сужение зрачков, свежие следы инъекций по ходу подкожных вен, изменение психического состояния - появления активности и бодрости в первые дни лечения абстинентного синдрома, отказ от приема лекарственных средств в связи с "хорошим" самочувствием. Обращали внимание на появление своеобразных эритематозных пятен на коже лица больных при интернозальном употреблении героина. Родственники также получали информацию о возможных побочных явлениях при назначении лекарственной терапии и рекомендации по режиму дня и диете, в частности, им объясняли необходимость ежесуточного приема больным достаточного количества жидкости. Подчеркивалась важность хранения лекарственных средств в недоступном для больного месте, необходимость своевременного их приема, а также постоянный контроль за шириной зрачков и поведением больного.

Изучение клиники наркоманического абстинентного синдрома у больных опийной (героиновой) наркомании молодого возраста показало, что его соматоневрологические проявления отличаются известной фрагментарностью и нерезкой выраженностью. В частности, если явления жара и озноба с потливостью были представлены практически у всех больных, то частота зевоты, чихания, слезотечения были значительно менее выражены, чем у больных старшего возраста; еще реже встречалась мучительная диарея, а чаще наблюдался жидкий стул 3 - 4 раза в сутки. Болевой синдром у больных был выражен также менее значительно.

Некоторые больные (30%) жаловались только на стягивающие боли в икроножных мышцах, другие - на умеренные боли в позвоночнике (20%). Отсутствие длительных перерывов в наркотизации и сравнительная "мягкость" абстинентных симптомов, по-видимому, обусловливали и незначительные проявления тревоги и страха в связи с отказом от приема наркотиков (страх перед "ломкой"). Возможно, что вследствие вовлечения в наркотизацию большого числа лиц молодого возраста, у которых преморбидно отсутствовали склонность к аддиктивному поведению, делинквентность и гедонистические тенденции, в наших наблюдениях редко встречались выраженные психопатоподобные расстройства (8 больных) в остром периоде абстиненции, что в целом, положительно влияло на ход лечебно-реабилитационного процесса в условиях амбулатории.

Перечисленные особенности наркоманической абстиненции у изученных больных позволяли назначать для купирования этого состояния формы лекарственных препаратов почти исключительно для перорального применения. Динамическое наблюдение за ходом лечения осуществляли в процессе плановых консультаций больных у врачей, постоянной личной и телефонной связи с родственниками, а при необходимости и активного посещения больных на дому.

Исходя из известной тетрады абстинентных расстройств в структуре опийного абстинентного синдрома (соматовегетативные, болевые, сомнические и психопатологические проявления), назначали соответствующие общепринятые лекарственные средства. Для купирования соматовегетативных расстройств - клофелин до 0,3 мг в сутки в 4 приема с постепенным снижением доз к 5 - 8-му дню лечения. При этом больных и родственников предупреждали о недопустимости употребления спиртных напитков любой крепости.

Устранение или смягчение болевого синдрома достигали назначением атипичного нейролептика тиапридала, обладающего выраженным анальгезирующим и умеренным седативным эффектом в дозе от 0,4 до 0,8 г в сутки; при необходимости к последнему добавляли ненаркотические анальгетики со спазмолитическими свойствами (баралгин, спазган). Известные анальгетики трамал или пердолан применяли в основном при выраженном болевом синдроме короткое время (3-4 дня) и в дозах соответственно не превышающих 0,4 и 0,6 г в сутки.

Нормализацию ночного сна в первые дни абстиненции осуществляли назначением в вечернее время амитриптилина до 50 мг в сочетании с феназепамом до 1,5 мг. К концу первой недели абстиненции феназепам обычно заменяли азалептином (12,5 - 50 мг на ночь). Целесообразность назначения амитриптилина на этом этапе была связана как с выраженным седативно-снотворным эффектом этого препарата в первые дни приема, так и тем, что он уменьшает гипотензивный эффект клофелина (М.Д. Машковский).

По нашим наблюдениям и со слов родственников, применение указанных средств оказывалось достаточно эффективным для купирования перечисленных абстинентных расстройств. В течение 3 - 5 дней больные испытывали сильную сонливость, иногда спали в течение почти всех суток, просыпались для приема жидкости и лекарственных средств, аппетит в это время практически отсутствовал. Больные предъявляли жалобы почти исключительно на физическую слабость.

Психопатологические расстройства (психопатоподобного и аффективного регистров) и интимно связанное с ними обострение патологического влечения к наркотику наступало чаще всего после 4 - 6-го дня лечения острых абстинентных расстройств.

Как известно, для подавления влечения к наркотикам широко используются нейролептики. В условиях амбулаторного лечения мы считали нецелесообразным и, главное, небезопасным назначение их и, прежде всего, производных фенотиазина (аминазин, тизерцин) в первые дни лечения наркотической абстиненции в связи с возможностью возникновения тяжелых коллаптоидных состояний и отсутствием в клинике синдрома лишения в этот период психомоторного возбуждения и психопатоподобного поведения. В настоящее нами накапливается опыт превентивного назначения нейролептиков пролонгированного действия (таких как пипортил L4 и галоперидол-деконоат) уже в 1 - 3-й день лечения, так как их терапевтический и фармакологический эффекты наступают медленно, по мере поступления препаратов в кровь.

Улучшение физического состояния больных на 4 - 6-й день лечения с одновременным обострением патологического влечения к наркотику обусловливали необходимость назначения нейролептиков на фоне снижения доз или отмены препарата клофелин.

Выраженные психопатоподобные расстройства, проявлявшиеся грубостью по отношению к родным, стремлением уйти из дома, попыткой установить контакт с наркоманами, требовали назначения галоперидола (3 - 9 мг в сутки) в сочетании с аминазином (50 - 100 мг в сутки), который, как известно, является не только препаратом седативного действия, но и корректором экстрапирамидных нарушений, возникающих от приема галоперидола. В более легких случаях достаточно эффективным и более безопасным было назначение сонапакса до 150 мг в сутки, хлорпротиксена до 100 мг в сутки или назначение в дневное время азалептина (суточная доза 75 - 100 мг). На фоне приема этих препаратов назначали нейролептики-пролонги (модитен-депо 25 мг, пипортил L4 25 мг, галоперидол деконоат 50 мг). С учетом пониженного фона настроения, раздражительности, неустойчивости сна почти всем больным преимущественно назначали четырехциклические антидепрессанты: лудиомил (100 - 150 мг в сутки), леривон (30-60 мг в сутки). Терапию нейролептиками и антидепрессантами проводили в сочетании с ноотропными препаратами (семакс, ноотропил, аминалон).

Длительность психофармакологического лечения определялась состоянием больных и служила предпосылкой для проведения психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. На всем протяжении этого и последующих этапов лечения по показаниям проводили контроль-проверку (анализ мочи) на употребление наркотических средств.

У всех наблюдаемых нами больных лечение острого состояния (абстинентного синдрома) не сопровождалось какими-либо осложнениями со стороны соматической или психической сфер. Больных постепенно переводили на поддерживающее противорецидивное лечение.

Таким образом, наш опыт показывает, что целесообразность амбулаторного лечения острых состояний с последующей противорецидивной терапией больных опийной наркоманией определяется следующими личностными и социально-биологическими факторами: твердая установка на лечение, критическое отношение к своему состоянию, осознание болезни, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, грубых личностных девиаций и вовлеченности в криминальную деятельность, благополучие в семье, возможность организованного и контролируемого приема лекарств на дому, изоляция от общения с больными наркоманией.

Настоящая работа выполнена при участии Центра Медицинской реабилитации и коррекции личности (ЦМРКЛ), являющегося общественной организацией. Цель Центра состоит в объединении усилий общественных организаций и государственных учреждений по вопросам профилактики наркологических заболеваний, лечения и реабилитации наркологических больных. Задачами Центра являются проведение научных исследований в области наркологии и пограничных состояний, содействие в лечении и реабилитации наркологическим больным, разработка и внедрение новейших методик в области наркологии и пограничной психиатрии, обучение и подготовка кадров. (Номера контактных телефонов: 241-92-66, 241-50-57).

Литература по данной проблеме может быть запрошена в ЦНРКЛ