Особенности лечения больных опийной наркоманией молодого возраста в условиях амбулатории

T.N.Dudko, V.A.Puziyenko, State Narcology Research Center, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Наблюдаемый за последние несколько лет значительный рост заболеваемости наркоманиями привел к существенному увеличению обращений больных в наркологические учреждения. В связи с этим вновь обострилась дискуссия о принципах и этапах лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманиями в остром периоде зависимости от наркотика (состояние наркотического опьянения или наркоманического абстинентного синдрома).

Известны очевидные преимущества стационарного лечения: изоляция больного, возможность круглосуточного квалифицированного наблюдения, своевременного изменения лечебных назначений, быстрого предупреждения и купирования нежелательных побочных явлений и осложнений, возможность проведения интенсивной терапии, назначение высоких доз лекарственных препаратов, лечение сопутствующих соматических заболеваний.

В то же время одновременное нахождение в отделении больных с разными формами наркоманий, разного возраста и "опыта" наркотизации, сохранных и деградированных, вовлеченных и не вовлеченных в криминальные структуры, возможность отрицательной взаимной индукции, приводящей к обострению патологического влечения к наркотикам даже у сохранных и настроенных на лечение больных, зачастую приводит к их групповой наркотизации, грубым нарушениям лечебного режима и, как следствие, досрочной выпиской из стационара "нарушителей". Как правило, не приходится наблюдать положительного взаимовлияния больных наркоманиями (в отличие от больных алкоголизмом), а жертвами отрицательных "лидеров" становятся прежде всего больные молодого возраста, со свойственным им ювенилизмом и склонностью к подражанию, психопатизированые и аффективно неустойчивые лица.

Эти обстоятельства не позволяют ориентироваться на лечение больных наркоманией исключительно в условиях стационаров.

Преимуществом амбулаторного лечения больных наркоманией, особенно молодого возраста, с небольшой давностью заболевания и не утративших социальных, в том числе и семейных связей, является их нахождение в привычной домашней обстановке, особенно в тех семьях, в которых существуют гармоничные внутрисемейные отношения, положительное влияние и авторитет отца, матери, старшего брата. Кроме того, больные как бы защищены от более опытных деградированных и антисоциально проявивших себя больных наркоманиями. В результате ограничивается контакт лиц, желающих избавиться от своей болезни, с теми больными, которые не только не хотят этого, но и используют условия стационаров для вербовки и вовлечения молодых наркоманов в криминальную деятельность.

С целью изучения особенностей лечебно-реабилитационной помощи больным опийной наркоманией молодого возраста (15 - 25 лет) в амбулаторных условиях нами было исследовано 50 больных. Из них 9 больных в возрасте 15 - 16 лет, 14 - 17-18 лет, 11 - 19 - 20 лет, 8 - 21 - 22 лет, 8 - 23 - 25 лет; 17 человек женского пола, 33 - мужского. Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманией выявлена у 6 больных. Учились в общеобразовательных школах, средних или высших учебных заведениях 18 человек, учатся 14 человек, не работали и не учились 18 человек. Были вовлеченными в криминальную деятельность 14 человек. Воспитывались в социально-благополучных семьях 38 человек, в неблагополучных (осужден один из родственников, алкоголизм или наркомания в семье) - 12. Все исследуемые больные злоупотребляли опиатами ("черняшка", маковая соломка, героин), которые являлись для них основным наркотиком. Параллельно, но значительно реже, больные употребляли гашиш, экстази, первитин, кокаин. Продолжительность злоупотребления наркотиками составляла от 6 мес до 5 лет. У всех больных был сформирован наркоманический абстинентный синдром

Особое внимание при решении вопроса о возможности проведения амбулаторного лечения больным опийной наркоманией традиционно было уделено степени выраженности мотивов отказа от употребления наркотиков и сбору анамнестических сведений. Уже в первой беседе с пациентом обязательно участвовали его родственники. Были изучены преморбидные личностные особенности больного, степень социальной адаптации, взаимоотношения в семье, мотивы обращения за лечебной помощью, степень критичности к заболеванию, наличие или отсутствие желания полностью прекратить наркотизацию. Уточнены данные динамики наркомании: сроки формирования психической и физической зависимости, скорость роста толерантности, кратность суточного приема наркотика, особенности клиники наркотического абстинентного синдрома, в частности, выраженность соматоневрологических и психопатологических расстройств в его структуре.

Перед выдачей рецептов на лечебные препараты и схемы их приема с родственниками больного проводили разъяснительную беседу, суть которой сводилась к ознакомлению их с наиболее явственными и легко определимыми симптомами болезни и признаками "тайной" наркотизации: резкое сужение зрачков, свежие следы инъекций по ходу подкожных вен, изменение психического состояния - появления активности и бодрости в первые дни лечения абстинентного синдрома, отказ от приема лекарственных средств в связи с "хорошим" самочувствием. Обращали внимание на появление своеобразных эритематозных пятен на коже лица больных при интернозальном употреблении героина. Родственники также получали информацию о возможных побочных явлениях при назначении лекарственной терапии и рекомендации по режиму дня и диете, в частности, им объясняли необходимость ежесуточного приема больным достаточного количества жидкости. Подчеркивалась важность хранения лекарственных средств в недоступном для больного месте, необходимость своевременного их приема, а также постоянный контроль за шириной зрачков и поведением больного.

Изучение клиники наркоманического абстинентного синдрома у больных опийной (героиновой) наркомании молодого возраста показало, что его соматоневрологические проявления отличаются известной фрагментарностью и нерезкой выраженностью. В частности, если явления жара и озноба с потливостью были представлены практически у всех больных, то частота зевоты, чихания, слезотечения были значительно менее выражены, чем у больных старшего возраста; еще реже встречалась мучительная диарея, а чаще наблюдался жидкий стул 3 - 4 раза в сутки. Болевой синдром у больных был выражен также менее значительно.

Некоторые больные (30%) жаловались только на стягивающие боли в икроножных мышцах, другие - на умеренные боли в позвоночнике (20%). Отсутствие длительных перерывов в наркотизации и сравнительная "мягкость" абстинентных симптомов, по-видимому, обусловливали и незначительные проявления тревоги и страха в связи с отказом от приема наркотиков (страх перед "ломкой"). Возможно, что вследствие вовлечения в наркотизацию большого числа лиц молодого возраста, у которых преморбидно отсутствовали склонность к аддиктивному поведению, делинквентность и гедонистические тенденции, в наших наблюдениях редко встречались выраженные психопатоподобные расстройства (8 больных) в остром периоде абстиненции, что в целом, положительно влияло на ход лечебно-реабилитационного процесса в условиях амбулатории.

Перечисленные особенности наркоманической абстиненции у изученных больных позволяли назначать для купирования этого состояния формы лекарственных препаратов почти исключительно для перорального применения. Динамическое наблюдение за ходом лечения осуществляли в процессе плановых консультаций больных у врачей, постоянной личной и телефонной связи с родственниками, а при необходимости и активного посещения больных на дому.

Исходя из известной тетрады абстинентных расстройств в структуре опийного абстинентного синдрома (соматовегетативные, болевые, сомнические и психопатологические проявления), назначали соответствующие общепринятые лекарственные средства. Для купирования соматовегетативных расстройств - клофелин до 0,3 мг в сутки в 4 приема с постепенным снижением доз к 5 - 8-му дню лечения. При этом больных и родственников предупреждали о недопустимости употребления спиртных напитков любой крепости.

Устранение или смягчение болевого синдрома достигали назначением атипичного нейролептика тиапридала, обладающего выраженным анальгезирующим и умеренным седативным эффектом в дозе от 0,4 до 0,8 г в сутки; при необходимости к последнему добавляли ненаркотические анальгетики со спазмолитическими свойствами (баралгин, спазган). Известные анальгетики трамал или пердолан применяли в основном при выраженном болевом синдроме короткое время (3-4 дня) и в дозах соответственно не превышающих 0,4 и 0,6 г в сутки.

Нормализацию ночного сна в первые дни абстиненции осуществляли назначением в вечернее время амитриптилина до 50 мг в сочетании с феназепамом до 1,5 мг. К концу первой недели абстиненции феназепам обычно заменяли азалептином (12,5 - 50 мг на ночь). Целесообразность назначения амитриптилина на этом этапе была связана как с выраженным седативно-снотворным эффектом этого препарата в первые дни приема, так и тем, что он уменьшает гипотензивный эффект клофелина (М.Д. Машковский).

По нашим наблюдениям и со слов родственников, применение указанных средств оказывалось достаточно эффективным для купирования перечисленных абстинентных расстройств. В течение 3 - 5 дней больные испытывали сильную сонливость, иногда спали в течение почти всех суток, просыпались для приема жидкости и лекарственных средств, аппетит в это время практически отсутствовал. Больные предъявляли жалобы почти исключительно на физическую слабость.

Психопатологические расстройства (психопатоподобного и аффективного регистров) и интимно связанное с ними обострение патологического влечения к наркотику наступало чаще всего после 4 - 6-го дня лечения острых абстинентных расстройств.

Как известно, для подавления влечения к наркотикам широко используются нейролептики. В условиях амбулаторного лечения мы считали нецелесообразным и, главное, небезопасным назначение их и, прежде всего, производных фенотиазина (аминазин, тизерцин) в первые дни лечения наркотической абстиненции в связи с возможностью возникновения тяжелых коллаптоидных состояний и отсутствием в клинике синдрома лишения в этот период психомоторного возбуждения и психопатоподобного поведения. В настоящее нами накапливается опыт превентивного назначения нейролептиков пролонгированного действия (таких как пипортил L4 и галоперидол-деконоат) уже в 1 - 3-й день лечения, так как их терапевтический и фармакологический эффекты наступают медленно, по мере поступления препаратов в кровь.

Улучшение физического состояния больных на 4 - 6-й день лечения с одновременным обострением патологического влечения к наркотику обусловливали необходимость назначения нейролептиков на фоне снижения доз или отмены препарата клофелин.

Выраженные психопатоподобные расстройства, проявлявшиеся грубостью по отношению к родным, стремлением уйти из дома, попыткой установить контакт с наркоманами, требовали назначения галоперидола (3 - 9 мг в сутки) в сочетании с аминазином (50 - 100 мг в сутки), который, как известно, является не только препаратом седативного действия, но и корректором экстрапирамидных нарушений, возникающих от приема галоперидола. В более легких случаях достаточно эффективным и более безопасным было назначение сонапакса до 150 мг в сутки, хлорпротиксена до 100 мг в сутки или назначение в дневное время азалептина (суточная доза 75 - 100 мг). На фоне приема этих препаратов назначали нейролептики-пролонги (модитен-депо 25 мг, пипортил L4 25 мг, галоперидол деконоат 50 мг). С учетом пониженного фона настроения, раздражительности, неустойчивости сна почти всем больным преимущественно назначали четырехциклические антидепрессанты: лудиомил (100 - 150 мг в сутки), леривон (30-60 мг в сутки). Терапию нейролептиками и антидепрессантами проводили в сочетании с ноотропными препаратами (семакс, ноотропил, аминалон).

Длительность психофармакологического лечения определялась состоянием больных и служила предпосылкой для проведения психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. На всем протяжении этого и последующих этапов лечения по показаниям проводили контроль-проверку (анализ мочи) на употребление наркотических средств.

У всех наблюдаемых нами больных лечение острого состояния (абстинентного синдрома) не сопровождалось какими-либо осложнениями со стороны соматической или психической сфер. Больных постепенно переводили на поддерживающее противорецидивное лечение.

Таким образом, наш опыт показывает, что целесообразность амбулаторного лечения острых состояний с последующей противорецидивной терапией больных опийной наркоманией определяется следующими личностными и социально-биологическими факторами: твердая установка на лечение, критическое отношение к своему состоянию, осознание болезни, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, грубых личностных девиаций и вовлеченности в криминальную деятельность, благополучие в семье, возможность организованного и контролируемого приема лекарств на дому, изоляция от общения с больными наркоманией.

Настоящая работа выполнена при участии Центра Медицинской реабилитации и коррекции личности (ЦМРКЛ), являющегося общественной организацией. Цель Центра состоит в объединении усилий общественных организаций и государственных учреждений по вопросам профилактики наркологических заболеваний, лечения и реабилитации наркологических больных. Задачами Центра являются проведение научных исследований в области наркологии и пограничных состояний, содействие в лечении и реабилитации наркологическим больным, разработка и внедрение новейших методик в области наркологии и пограничной психиатрии, обучение и подготовка кадров. (Номера контактных телефонов: 241-92-66, 241-50-57).

Литература по данной проблеме может быть запрошена в ЦНРКЛ