Окрытое наблюдательное исследование стресспротективной эффективности препарата Персен Форте

Рябоконь И.В., Воробьева О.В.

Стресс - обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Однако существуют ситуации и специфика работы, которые отрицательно воздействуют на людей. Чрезмер­ный стресс может оказаться в высшей степени разрушительным для человека. Впервые термин «стресс» появился в журнале Psychological Abstracts в 1944 году [Lazarus & Folkman, 1984]. Некоторые авторы (на-при­мер, Pollock, 1988) утверждают, что употреблять термин в том значении, в каком мы его знаем, начали относительно недавно. Большинство приписывают популяризацию понятия «стресс» Гансу Селье, который написал много работ на тему стресса. Будучи биологом, Селье рассматривал стресс с физиологических по-зиций, как неспецифическую реакцию организма на любое предъявляемое к нему требование [Selye, 1993]. Под этим он понимал то, что существует некая типовая реакция на различные виды стрессоров, и он назвал этот набор реакций общим адаптационным синдромом (general adaptation syndrome, GAS). Термин «неспецифическая» ассоциируется для него с тем, что типовую реакцию вызывает широкий спектр воздей-ствий или стрессоров, включая и такие позитивные факторы, как, скажем, просто новые события. Селье идентифицировал три стадии GAS, каждая из которых связана с изменениями в нервном и эндокринном функционировании: реакцию тревоги, стадию сопротивляемости и стадию истощения. Селье назвал воздействия, которые вызывают стрессовую реакцию, стрессорами, подразумевая, что нечто является стрессором, если оно вызывает реакцию стресса (Selye, 1993).

Г. Селье определяет стресс как совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных неспецифических реакций организма, первично подготавливающих к физической активности, т.е. к сопротивлению, борьбе или бегству. Это, в свою очередь, обеспечивает условия наибольшего благоприятствования в борьбе с опасностью. Слабые воздействия не приводят к стрессу, он возникает только тогда, когда влияние стрессора превосходит приспособительные возможности человека. При стрессовых воздействиях в кровь начинают выделяться определенные гормоны. Под их воздействием изменяется режим работы многих органов и систем организма (например, учащается ритм сердца, повышается свертываемость крови, изменяются защитные свойства организма). Организм подготовлен к борьбе, готов справиться с опасностью, тем или иным путем приспособиться к ней - в этом и состоит основное биологическое значение стресса. Разработав теорию стресса, Г. Селье выделил в нем три фазы. Первая фаза - реакция тревоги. Это фаза мобилизации защитных сил организма. У большинства людей к концу первой фазы отмечается повышение работоспособности. Физиоло­ги­чески она проявляется, как правило, в следующем: кровь сгущается, содержание ионов хлора в ней падает, происходит повышенное выделение азота, фосфатов, калия, отмечается увеличение печени или селезенки и др. Вслед за первой наступает фаза сбалансированного расходования адаптационных резервов организма, т.е. стабилизация. Все параметры, выведенные из равновесия в первой фазе, закрепляются на новом уровне. При этом обеспечивается мало отличающееся от нормы реагирование, все как будто налаживается. Однако если стресс продолжается долго, то ввиду ограниченности резервов организма неизбежно наступает третья стадия - истощение.

Стресс является составной частью жизни каждого человека, и без него нельзя обойтись, равно как без еды и питья. Стресс, по мнению Селье, создает «вкус к жизни». Весьма важно и его стимулирующее, созидательное, формирующее влияние в сложных процессах работы и обучения. Однако стрессовые воздействия не должны превышать приспособительные возможности человека, в противном случае могут возникнуть ухудшение самочувствия и даже заболевания - соматические или невротические. Отвечая на вопрос, каким образом разные факторы могут вызывать одинаковые проявления стресса, т.е. объясняя неспецифическое действие разных стрессоров, Г. Селье указывал, что для развития стресса нужно сочетание воздействий. Он отнес стресс к категории так называемых плюрикаузальных (многопричинных) синдромов. Для них, а ими могут быть и патологические синдромы, характерно, что «целая совокупность обусловливающих (сенсибили­зи­рую­щих) факторов может таким образом подготовить организм, что он будет отвечать на разные выявляющие агенты стереотипной реакцией, характер которой можно предсказать» [Селье Г., 1979, с. 80]. В связи с тем, что плюрикаузальное состояние не проявляется до того, как начнет действовать весь комплекс факторов, необходимый для его развития, возможно ошибочное представление о его причине. «Как правило, конечное звено, завершающее набор патогенных условий (и, следовательно, дающее возможность проявиться самому заболеванию), производит на нас впечатление решающего фактора, в то время как на самом деле оно имеет не более существенное значение, чем все остальные» Таким образом, развитию неспецифического адаптационного синдрома - стресса, по мнению Г. Селье, должен предшествовать целый ряд факторов, действующих на человека извне и внутри его, и, казалось бы, не являющихся стрессорами сами по себе. Поэтому неблагоприятные психические состояния и телесные болезни, возникающие в результате стресса (например, язвенная болезнь желудка, инфаркт миокарда, нефросклероз, гипертоническая болезнь и др.), могут быть далеко не у каждого человека, подвергшегося действию одного и того же «ключевого» стрессора.

Все люди реагируют на одни и те же нагрузки по-разному. У одних реакция активная, при стрессе успешность их деятельности продолжает расти до некоторого предела («стресс льва»), а у других - пассивная, эффективность их деятельности падает сразу («стресс кролика»). От характера реакции зависят возникающие вследствие стресса заболевания. Обобщение клинических материалов позволило врачам сделать вывод, что широкий круг воздействий, приводящих к стрессу, вызывает у людей преимущественно гипертоническую и язвенную болезни и некоторые другие формы сосудистой патологии с глобальными или локальными проявлениями (инфаркт, инсульт, стенокардия, сердечная аритмия, нефросклероз, спастический колит и др.). Доказано, что у человека, постоянно подавляющего вспышки гнева, развиваются различные психосоматические симптомы. Подавленный гнев способствует развитию ревматического артрита, крапивницы, псориаза, язвы желудка, мигрени, гипертонии, хотя и не является единственной причиной этих заболеваний. Академик К.М. Быков писал: «Печаль, которая не проявляется в слезах, заставляет плакать другие органы».

Почему стресс вызывает соматические заболевания? Физиологические изменения при сильных эмоциях нередко связаны с избыточным энергетическим обеспечением - на непредвиденные обстоятельства. Однако не столько физиологические перестройки при мобилизации резервов могут оказаться чрезмерными и истощающими, сколько психологические установки и личностная позиция человека. Врачи давно обратили внимание на связь преобладания конкретных эмоций с предрасположенностью к определенным заболеваниям. Сердце чаще поражается страхом, печень - гневом и яростью, желудок - апатией и подавленным состоянием.

Психологи и психиатры установили зависимость между соматическими заболеваниями человека и его личностными особенностями, а также психологическим климатом, в котором он живет и работает. Если человек стремится занять в коллективе место, не соответствующее его реальным возможностям, т.е. обладает повышенным уровнем притязаний, он в большей мере подвержен развитию сердечно-сосудистой патологии. Хронические коронарные заболевания гораздо чаще встречаются у лиц с выраженной целеустремленностью, честолюбием и нетерпимостью к своему ближайшему окружению. Вместе с тем к гипертонии могут приводить ситуации, которые не дают человеку возможности успешно бороться за признание собственной личности окружающими, исключая чувство удовлетворения в процессе самоутверждения. У человека, которого подавляют, игнорируют, развивается чувство постоянного недовольства собой, не находящее выхода и заставляющее его ежедневно «проглатывать обиду». Эти данные позволяют, например, понять, почему в США число гипертоников среди чернокожих в три раза больше, чем среди белого населения.

Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями типична завышенная самооценка, приводящая к таким особенностям личности, как индивидуализм, неудовлетворенность своим положением в жизни (профессией, должностью), конфликтность, пристрастие к выяснению отношений. Как правило, это сдержанные, скрытные, обидчивые, тянущиеся к другим, но трудно с ними сходящиеся люди. Попав в неблагоприятную ситуацию или заболев, они нередко порывают свои социальные связи, замыкаются на анализе своих субъективных ощущений, уменьшая не только количество контактов, но и делая их более поверхностными, поскольку для них характерны повышенная чувствительность к словесным раздражителям, особенно к порицаниям, уход от острых конфликтных ситуаций и от таких эмоциональных факторов, как дефицит времени, элементы соревнования.

Люди с язвенной болезнью отличаются тревожностью, раздражительностью, повышенной исполнительностью и обостренным чувством долга. Им свойственна пониженная самооценка, сопровождающаяся чрезмерной ранимостью, стеснительностью, обидчивостью, неуверенностью в себе, и при этом повышенная требовательность к себе, мнительность. Замечено, что эти люди стремятся сделать значительно больше, чем реально могут. Для них типична тенденция к активному преодолению трудностей в сочетании с сильной внутренней тревогой. Согласно теории Бергмана указанная тревога порождает состояние напряжения, которое может сопровождаться спазмами гладких мышц стенки пищеварительных органов и их сосудов; наступающее ухудшение их кровоснабжения (ишемия) приводит к снижению сопротивляемости этих тканей, переваривания желудочным соком и к последующему образованию язвы. Важно обратить внимание на то, что вероятность возникновения повторных обострений заболевания тем больше, чем меньше скорректирована самооценка, связанная с указанными психологическими особенностями.

Спектр болезней стресса довольно размыт. Одно и то же заболевание может оказаться результатом и стрессогенных факторов, и последствием других причин. Отрицательные стрессы могут объединяться по своим враждебным человеку воздействиям с другими причинами неблагополучного функционирования нервной системы. Такой альянс вредных воздействий особенно опасен, поскольку именно из-за него чаще всего наступает нездоровье человека.

В списке заболеваний, связанных со стрессами, доминируют неврозы. Под неврозами понимается группа нервно-психических заболеваний, возникающих в основном вследствие длительных психических переживаний, перенапряжений при выполнении чрезмерных по сложности и трудоемкости дел, недостаточного отдыха, сна, длительной внутренней борьбы, необходимости скрывать горе, гнев, страдания. Способствуют возникновению неврозов и внутренние болезни человека. Невроз возникает при острейшем информационном дефиците, недостатке сведений о возможности выхода из ситуации, мучительной для человека.

Когда создается конфликт между необходимостью разрешать жизненную ситуацию и невозможностью это сделать, может развиться невроз - функциональное состояние нервной системы, при котором резко возрастает чувствительность к сигналам из внешней и внутренней среды.

Свойственная страдающему неврозом человеку подчеркнутая эмоциональность может привести к «бегству в болезнь», заменяющему разрешение конфликта. Уход в болезнь удобен в том смысле, что избавляет человека от необходимости принимать решения, переключая внимание на заботу о своем здоровье и снижая тем самым на время актуальность травмирующей ситуации.

Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и человеку трудно понять, когда необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее сложны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. По крайней мере, следует обратиться к врачу, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю. Например, когда, помимо нервозности, суетливости, нарушения концентрации внимания, раздражительности, наблюдаются нарушение сна, головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость, головная боль, озноб и другие симптомы вегетативной дисфункции.

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания. Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекарственная терапия - это прежде всего возможность выражения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного. Лекарственные методы лечения включают прежде всего транквилизирующие препараты. Бензо­диазепиновые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе. Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фито-эк­стракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широкое применение нашел препарат Персен, который содержит, помимо экстракта валерианы, экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие. Спектр применения Персена в практике клинициста весьма широк - от использования в монотерапии для лечения субсиндромальных и мягких тревожных нарушений до комбинации с антидепрессантами для нивелирования тревоги при тревожно-депрессивных расстройствах.

Материал и методы

В исследование вошли 50 амбулаторно обследованных больных с синдромом вегетативной дистонии (СВД). Лечение проводилось препаратом Персен Форте в дозе 2 капсулы 2 раза в сутки на протяжении 3 недель, при необходимости к обычной схеме приема пациент мог добавить еще одну капсулу в любой из дней сразу после перенесенного стресса или непосредственно перед его возникновением.

При исследовании пациентов использовались визуальная аналоговая шкала (ВАШ), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна.

Результаты исследования

Среди больных преобладали сравнительно молодые люди (средний возраст - 37,7±8,1 года) и женщины (13 мужчин - 26%, 37 женщин - 74%), следящие за сво­им здо­ровьем (нормальный средний индекс массы тела - 22,5±3,2 кг/м2), вполне благополучные в социальном плане. В частности, более 2/3 из них (34 или 68%) состояли в браке. Лишь 16% (8 наблюдений) не состояли в браке, еще 8 пациентов (16%) разведены. У 34 пациентов (68%) были дети (в 19 наблюдениях один, в 14 - двое и еще в одном - трое). Практически все больные (46 случаев или 94%) с высшим образованием (еще у двух (4%) - незаконченное высшее образование и у одного (2%) - среднее специальное). В основном это люди, занятые на производстве, больше половины из обследованных служащие (30 наблюдений - 60%), еще 5 - руководители (10%), четверо (8%) - предприниматели, трое (6%) занимались творческим трудом. Лишь 6 больных (12%) не работали. Еще двое (4%) - пенсионеры.

При анализе показаний для назначения препарата оказалось, что раздражительность представлена у всех 50 (100%) пациентов, включенных в исследование. Еще у 42 (84%) больных отмечалась повышенная нервная возбудимость и у 17 (34%) - бессонница. Их средний показатель самочувствия по визуальной аналоговой шкале составил 0,6±0,2 балла. Средний показатель по визуальной аналоговой шкале через три недели приема препарата стал 0,9±1,0. На момент окончания терапии ни у одного из пациентов не было зарегистрировано побочных эффектов. При этом изменение своего состояния на фоне терапии Персеном Форте почти половина больных (23 наблюдения - 46%) оценила как «значительное улучшение», а другая половина как «явное улучшение» (27 наблюдений - 54%).

Высокая оценка препарата проявилась также в ответах больных на вопросы об эффективности, переносимости лекарства, возможности продолжения его приема. Об отличной эффективности заявили 33 (66%) пациентов, хорошей - 17 (34%). Те же оценки переносимости Персену дали 42 (84%) и 8 (16%) больных соответственно. Наконец, 47 пациентов (94%) заявили о своем желании снова (при необходимости) прибегнуть к приему препарата.

В особую группу были выделены 18 пациентов (36%), которые ничем не отличались от остальных по основным демографическим показателям , но на фоне регулярного приема Персена Форте пережили 23 стрессовых ситуации.

Причем у 15 больных отмечена одна такая ситуация, у двух - по две, и у одного - три. Как правило, стрессовая ситуация возникала на первой неделе терапии - 15 наблюдений из 23 (65,2%). В 7 случаях (30,4%) это происходило на второй неделе и еще в одном (4,4%) - на третьей.

В качестве основной причины стресса фигурировали «проблемы на работе» (11 наблюдений - 48%). Далее следовало «резкое ухудшение состояния собственного здоровья» (8 наблюдений - 35%), «конфликт в семье» (3 наблюдения - 13%) и «ухудшение здоровья у близких» (1 наблюдение - 4%). Переживание стрессовой ситуации существенно ухудшало состояние больных. Так, средний показатель их самочувствия по визуальной аналоговой шкале во время стресса падал в два раза по сравнению с теми значениями, которые наблюдались при включении пациентов в исследование (0,3±0,2 против 0,6±0,2).

Пережив стресс, больные принимали дополнительную капсулу Персен Форте. В пределах двух часов после этого они чувствовали значительное улучшение своего состояния. Причем чаще всего это происходило еще раньше. Так, в 10 наблюдениях (43%) улучшение наступило в пределах получаса, а у 6 (26%) - через час. В результате средний показатель самочувствия пациентов по визуальной аналоговой шкале вырос более чем в два раза (с 0,3±0,2 до 0,7±0,2).

У больных, как правило, отмечались не одна, а сразу несколько жалоб (раздражительность, повышенная нервная возбудимость, бессонница). Действи­тельно, одна из них отмечена лишь в 7 случаях (14%), две - в 27 наблюдениях (54%) и все три - в 16 (32%). Очевидно, что эта ситуация может наблюдаться только тогда, когда мы имеем дело не с изолированными симптомами психического неблагополучия (раздражительность либо повышенная нервная возбудимость или бессонница) у больных СВД, а с неким комплексом психических симптомов, то есть синдромом. А такие синдромы в современной медицине принято называть психическими расстройствами. Иными словами, за диагнозом «СВД» может стоять какое-то психическое расстройство.

И действительно, если обратиться к данным тестирования пациентов с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), предназначенной для скринингового выявления тревожных и аффективных (депрессивных) расстройств у больных, наблюдающихся вне психиатрии, то можно видеть следующее. Средний показатель по подшкале «тревоги» (сумма баллов по нечетным пунктам: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) достигает 12,1±4,2 балла, а «депрессии» (сумма по четным пунктам: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) - 7,8±3,8 балла. Если сопоставить эти данные с условной нормой (не более 10 баллов для каждой из подшкал), то клинически значимое тревожное расстройство наблюдается у большинства больных. Средняя сумма баллов для депрессии находится в пределах нормы. Но это средние показатели. Если представить данные по каждому больному, тогда окажется, что лишь у 15 больных (30%) нет ни тревожного, ни аффективного расстройства. Зато у остальных больных они обнаруживаются. Причем среди этих расстройств явно преобладают тревожные. В чистом виде они встречаются у 20 пациентов (40%), еще 13 (26%) сопровождаются депрессией (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Лишь у 2 (2%) больных отмечается чистая депрессия (депрессивное расстройство).

Средний показатель, отражающий результаты тестирования по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, достигает 20,4±4,7 баллов и лежит в пределах пограничных значений (максимальная суммарная оценка - 30 баллов; 22 балла и более - показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19-21 балл - пограничные значения, <19 баллов - признак неблагополучия). Если перейти к отдельным больным, то патологические показатели выявлены лишь у 17 пациентов (34%). У остальных отмечаются пограничные (8 наблюдений - 16%) или вовсе нормальные (25 наблюдений - 50%) показатели. Причем из 17 больных с клинически значимыми нарушениями сна лишь у двух не отмечалось упомянутых психических расстройств.

Это позволяет утвердиться в мысли, что неблагополучное состояние здоровья больных до лечения связано с наличием у них прежде всего тревожных расстройств (как в «чистом» виде, так и в сочетании с депрессией). О том же свидетельствует и другой результат исследования. Сама подверженность стрессам, наблюдающаяся у больных в начале лечения, связана с более выраженной тревогой. Так, у пациентов, принимавших Персен Форте дополнительно, средний показатель по подшкале тревоги 15,8±3,3 балла, а у остальных больных всего 10,2±3,4 (p<0,001). В то же время различия между теми же группами наблюдений по подшкале депрессии отсутствовали (9,4±3,7 против 7,1±3,7, p>0,001).

К моменту окончания терапии средняя сумма баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии снизилась до 4,3±2,6 и 4,9±2,7 балла (для первой и второй подшкал соответственно). Причем тревожные и тревожно-депрессивные расстройства прошли вовсе. «Чис­тые» депрессии «сохранились» лишь у 2 больных. Это может говорить о том, что Персен Форте эффективно воздействует на тревожные расстройства, включая те из них, которые смешаны с депрессией. В проведенном исследовании Персен Форте не вызывал побочных реакций и продемонстрировал высокую эффективность при купировании реакций на стресс. При развитии стрессовой ситуации 89% пациентов почувствовали улучшение состояния в течение 1 часа после приема Персен Форте.

Литература

1. Селье. Г. Стресс без дистресса. М. прогресс, 1979 126 с.

2. Брайт Дж., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. Спб Еврознак 2003

3. Клиническая психология (под ред. М .Перре У. Баумана) СПб Питер 2002

4. Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М. Наука , 1984.

5. Эверли Дж., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение. М. Медицина 1985

6. Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации. РМЖ 2009 том 17 №1 (350) с 789-793