Пожилой больной в практике терапевта

Дворецкий Л.И.

В статье обсуждаются вопросы рационального ведения больных пожилого и старческого возраста с учетом особенностей данного контингента.

Подчеркиваются важность интегрального подхода к пожилому пациенту, а также необходимость широкой общеклинической подготовки курирующего врача, его осведомленности и практической ориентации в различных смежных клинических дисциплинах. Основной акцент в лечебно-профилактической помощи пожилым должен быть сделан на внебольничных формах ведения больных. Важное значение имеет своевременная диагностика не только соматических, но и разнообразных психических нарушений у пожилых, в частности депрессий. Рассматриваются вопросы рациональной фармакотерапии, основные проблемы, связанные с лекарственной терапией в гериатрической практике, подчеркивается необходимость достижения согласия между врачом и пожилым больным.

The paper discusses effective management of elderly and old patients with regards to their specific features. It emphasizes that it is important to apply an integral approach to treating the elderly and it is necessary that the practitioner should have a medical background, knowledge, skills in different applied clinical disciplines. In the treatment and prevention of diseases in the elderly, great emphasis is laid on their extrahospital management. Of great importance is the timely diagnosis of not only somatic, but also mental disorders, including depressions, in the elderly. The aspects of effective pharmacotherapy, main problems associated with drug therapy in geriatric care are dealt with in the paper. There must be compliance between a physician and an elderly patient.

Л. И. Дворецкий, ММА им. И. М. Сеченова

L. I. Dvoretsky, I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного.

Особенности больных пожилого и старческого возраста

Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:

• наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;
• часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность);
• преимущественно хроническое течение заболеваний;
• атипичность клинических проявлений заболеваний;
• наличие “старческих” болезней;
• социально-психологическая дезадаптация.

Происходящие по мере старения организма изменения в структуре и метаболизме тканей неизбежно отражаются в той или иной степени на функции ряда органов и систем, а, следовательно, и на количественных показателях, получаемых при лабораторно-инструментальных обследованиях пожилых. Известно, что с возрастом снижаются показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации. Скорость оседания эритроцитов с возрастом имеет тенденцию к возрастанию. По мере старения происходит относительное увеличение массы жировой ткани и уменьшение мышечной, в тoм числе снижение массы дыхательных мышц (диaфpaгмы), что может быть одним из факторов развития дыхательной недостаточности и снижения с возрастом величины ЖЕЛ. Наблюдаются также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможно выявление возрастных изменений при эндоскопических и ультразвуковых исследованиях желудочно-кишечного тракта. Возрастные инволюционные изменения со стороны различных органов и систем при отсутствии у врача соответствующих знаний могут ошибочно расцениваться как проявление той или иной патологии, в результате чего врач проводит все новые и новые обследования, а в ряде случаев и назначает неоправданно лечение.

Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность, и в то же время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недостаточности). Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д. Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориентации в различных смежных областях и интегрального клинического подхода к ведению больного.

Не менее важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний у пожилых [1, 2]. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Сиптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко является клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В12-дефицитной анемии или скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний, как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).

Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие заболевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются такие нарушения, как тревожные cocтояния, депрессии, ипохондрический синдром. Указанные симптомы или синдромы могут исчезать после устранения неблагоприятных условий, однако в ряде случаев требуют врачебного вмешательства [3]. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом общей практики навыков и умений в области ведения данной категории пациентов, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций.

Кто должен лечить пожилых?

В связи с особенностями физиологических и патологических процессов в позднем возрасте и необходимостью специфического подхода к ведению пожилого больного eще в начале нашего столетия делались попытки выделения гериатрии и соответствующей специальности врача-гериатра в отдельную клиническую дисциплину [1]. В России специальность врача-гериатра введена лишь в 1994 г. и место данного специалиста в системе первичного звена здравоохранения пока определено недостаточно четко, а егофункциональные обязанности реализуются не в полной мере. К тому же все еще ограничены возможности последипломного образования по геронтологии и гериатрии. Поэтому большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по-прежнему приходится решать врачу-терапевту, от которого в связи с этим требуются широкая общеклиническая подготовка, умение решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как показывает опыт, врач-терапевт при ведении пожилого больного практически постояннно обращается за помощью к узким специалистам, возлагая на них большие надежды как в диагностическом, так и лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределение врачебных обязанностей, в результате чего пожилой больной в зависимости от характера и числа болезней (или синдромов) становится объектом внимания врачей различных специальностей, каждый из которых, как правило, занимается лечением “своей” патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериатрическими проблемами.

Нередко больным пожилого и старческого возраста консультанты-специалисты назначают малоинформативные, обременительные для их возраста и состояния, а порой и дорогостоящие диагностические исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижает частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позднем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли [4].

Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту.

Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и “мягкими” деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного, но и способного вызвать у пожилых различные побочные реакции, в том числе и депрессии (глюкокортикоиды, пропранолол, индометацин).

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией: депрессия может сопутствовать соматической патологии; ассоциироваться с госпитализацией больного или быть патогенетически связанной с соматическими заболеваниями (соматогенные депрессии), чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата; депрессия является симптомом некоторых соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.), существуют психогенные, медикаментозные депрессии.

Установлено, что в пожилом возрасте депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами [5]. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к слиянию психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в последипломной подготовке врачей за рубежом уже положительно сказался на уровне диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно выявления депрессий. Разумеется, не исключаются постоянный профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшение соматического и психического статуса у больных позднего возраста не может и не должно рассматриваться изолированно. Такие совместные конструктивные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого врача и приносить максимальную пользу пациенту.

Организация лечебно-профилактической помощи пожилым

С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д.

Врач должен отдавать себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессий и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно для лечащего врача наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Особенно высока вероятность наступления делирия в первую неделю госпитализации. Установлено, что факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются физическое ограничение, плохое питание, прием более трех медикаментов, катетеризация мочевого пузыря, ятрогенные нарушения [6]. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда больные, госпитализированные, например, по поводу обострения ИБС, гипертонической болезни или сосудистой мозговой недостаточности, буквально в первые же дни начинают отказываться от еды, плохо ориентируются в окружающей обстановке, у некоторых отмечаются эпизоды спутанности, недержание мочи, необъяснимые падения. Травмы при падениях представляют одну из проблем ведения пожилых госпитализированных больных. 36% больных падают при этом с кровати, главным образом вечером и ночью при попытке встать с кровати или во сне, 28% больных падают с кресел, не имеющих запирательного механизма [7]. По мере увеличения длительности госпитализации риск падений возрастает, особенно при недостаточном наблюдении за больными, инсультах или их последствиях, назначении седативных препаратов.

Другой госпитальной проблемой больных пожилого и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрасте довольно высока и достигает 60 - 80% [8]. Основными формами внутрибольничных (госпитальных) инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных инфекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация слизистых оболочек дыхательных путей в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпитализации пожилых больных, у которых имеются факторы риска развития инфекций. Недооценка этого может приводить в ряде случаев к тяжелым, трудноизлечимым инфекционным осложнениям. Разумеется, целесообразность и обоснованность госпитализации не подлежат сомнению в ситуациях, требующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию в брюшной полости и т. д.).

Вместе с тем аргументы типа “давайте Вас пообследуем”, “Вам необходимо подобрать лечение в стационаре”, “Вам следует провести курс лечения” следует считать некорректными. Необходимо всегда помнить, что связанный с госпитализацией риск у данной категории пациентов может превышать возможную пользу, в частности, у больных с хроническим лимфолейкозом, не требующих интенсивной терапии (тяжелые пневмонии, иммунные цитопении).

К сожалению, из-за плохо развитых внебольничных форм медико-социальной помощи пожилым в нашей стране госпитализация таких больных нередко проводится главным образом по социальным показаниям ввиду стойкой утраты способности к самообслуживанию в результате сосудистых заболеваний головного мозга, хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, тяжелых форм сердечной недостаточности, социального статуса пожилого (одиночество). При этом невольно приходится игнорировать риск вышеуказанных “госпитальных проблем”, поскольку в подобных ситуациях госпитализация может нести в себе определенные позитивные стороны (уход, регулярное питание и т. д.), хотя использование больничной койки с такой целью нерационально и неэкономично. Тенденция как можно дольше сохранять привычные жизненные условия больным преклонного возраста объясняется не только экономическими соображениями, но главным образом гуманистической направленностью помощи пожилым и старикам с учетом неблагоприятного воздействия, которое оказывает на них пребывание в стационаре.

С точки зрения оптимизации внебольничной помощи гериатрическим пациентам, перспективным и целесообразным следует считать функционирование медицинских бригад, осуществляющих во внебольничных условиях (домашний стационар) многостороннее наблюдение и контроль за пожилым больным с учетом специфики соматических и психических проблем (заболевания опорно-двигательного аппарата, недержание мочи, депрессия и др.). В состав этих бригад, как показывает зарубежный опыт [9], могут входить наряду с курирующим врачом (врач-гериатр, семейный врач) специально обученная медсестра, психотерапевт, социальный работник (социальная сестра), решающий различные социально-бытовые вопросы. Включение в эти бригады других специалистов, например логопедов, мозолистов, специалистов, обучающих навыкам и приемам самообслуживания, а также служителей культа отвечает разнообразным потребностям пожилых и направлено на поддержание сложившихся жизненных стереотипов и обеспечение больным ощущения достаточного качества жизни.

Реализация принципа внебольничной курации пожилых больных с тяжелыми хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких) во многом зависит от просвещения больного и его семьи, обеспечения согласия с назначенным лечением, диетой, режимом, частых домашних визитов врача и медсестры, своевременного выявления симптомов, поддающихся коррекции в амбулаторных условиях.

Кому и когда необходимо лечение?

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатрической практике проблему выбора - лечить или не лечить? При принятии решения следует не только и не столько ориентироваться на различные клинические симптомы и отклонения в лабораторных показателях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни.

Врач должен постоянно отрабатывать и совершенствовать умение выделять в структуре симптоматики у пожилых именно те признаки, которые влияют на качество жизни и, следовательно, требуют терапевтического воздействия. В некоторых ситуациях гораздо важнее и целесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной терапии и ограничиться психотерапией, диетологическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2 - 3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста [10]. Между тем приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач с необычайной легкостью назначает больным лекарственные препараты, не будучи уверенным в точности своего диагноза, наличии причинно-следственных связей между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко назначают гипотензивные препараты пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизодическом его повышении, в результате чего могут возникать побочные реакции в виде ортостатической гипотонии, сопровождающейся падениями и травматическими повреждениями, признаков недостаточного кровоснабжения миокарда и головного мозга. Ошибочное назначение транквилизаторов больным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, приводит к выраженной седации, ухудшению психического статуса, является одной из причин падений пожилых. Попытки коррекции выявленного при лабораторном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холестерина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта).

Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в частности сформировавшимся стереотипом отношений врача и больного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от посещения врача обязательного назначения какого-либо лекарственного препарата, а не получив его, недоумевают или проявляют недовольство. Врач же в свою очередь, стараясь оправдать ожидание больного, идет на уступки и необоснованно назначает лекарственный препарат несмотря на отсутствие внутренней убежденности в его необходимости. При этом основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убедительными для пациента. Последний остается в итоге неудовлетворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку “врачебный рейтинг“ в представлении многих больных определяется главным образом приверженностью врача к лекарственному лечению, количеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведенным лечением не всегда совпадает с peaльно полученными результатами.

Таким образом, принятие решения о целесообразности назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной хронической патологии должно быть не только оправдано ожиданием непосредственного эффекта, но и рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная недостаточность, суставной синдром, депрессии и др.) с учетом дальнейших перспектив длительной медикаментозной терапии, в том числе и ее переносимости. По-прежнему важное место в ведении больного должна занимать рациональная психотерапия, заключающаяся в информировании больного и его родственников об имеющемся заболевании, обоснованности и целесообразности того или иного метода лечения, в том числе и медикаментозного, возможной его пользе и риске осложнений. При разъяснении и обосновании ненужности лекарственного лечения наиболее действенными для больного оказываются аргументы относительно риска лекарственных осложнений, которые могут нарушать состояние больного в значительно большей степени, чем основное заболевание.

Как лечить?

Ответ на этот вопрос в значительной степени связан с ответом на предыдущий, т. е. решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного.

В практической деятельности в гериатрии приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в известной мере менталитет врача, выработанный в отношении пожилых пациентов. Негативный подход, укоренившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различных органов и систем, ведет, как правило, к недолечиванию больных и нередко к самолечению с неизбежными ооложнениями. Так, неадекватный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально-психологический статус, является причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация складывается у больных с патологией костно-суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомобильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснованному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезболивающих средств с риском развития осложнений.

Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач с помощью главным образом медикаментозной терапии пытается воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гипертония, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипергликемия и гиперлипидемия и т. д.) без учета адекватности назначаемого препарата выявленным отклонениям и функциональным особенностям старческого организма.

При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Так, если при лечении различных заболеваний у молодых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций (излечивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход позволяет избежать вышеуказанных крайностей, и, по-видимому, в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике - “лечить, не всегда излечивая”. Фактически лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что, очевидно, и следует считать основной стратегической задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием.

Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений.

Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются:

• необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);
• необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.);
• нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;
• нарушение комплайенса - недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрагмазии. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое побочное действие некоторых из них. Так, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты усиливают антикоагулянтную активность антивитаминов К и гипогликемическое действие оральных противодиабетических препаратов. Токсическое воздействие теофиллиновых препаратов может усиливаться при одновременном назначении антибиотиков макролидной группы, антагонистов кальция, ингибиторов синтеза мочевой кислоты. При одновременном назначении пожилым таких медикаментов, как трициклические антидепрессанты, производные беладонны, противопаркинсонические и антигистаминные препараты, некоторые антиаритмические средства (дизопирамид), риск развития побочного действия выше за счет потенцирования антихолинергического действия,присущего каждому из названных препаратов. Возникающие при этом побочные реакции могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушения координации и падения). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет возможной связи с лечением препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами, могут приводить к диагностическим ошибкам и, следовательно, к неадекватной терапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.

В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности, ослабление диуретического эффекта фуросемида, верошпирона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффективность дигоксина может снижаться при одновременном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (фосфалюгель и др.), вазодилататоров за счет уменьшения всасывания и ускоренного выведения.

Нарушение формакодинамики и формакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой - с имеющейся гериатрической патологией, например, со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворения жирорастворимых препаратов (диазепам, нитразепам) больше, что увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. На фоне применения бензодиазепинов наблюдаются падения больных, которым эти препараты назначаются без учета длительного периода полувыведения и соответствующей коррекции дозы. Метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин), замедлен у пожилых, из-за возрастного уменьшения способности печени к деметилированию, в связи с чем при назначении этих препаратов у них часто развиваются ортостатическая гипотония, седация, задержка мочи. С учетом сказанного начальные дозы этих препаратов должны быть меньше. Альтернативой препаратам этой группы у больных преклонного возраста могут считаться ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), вызывающие значительно меньше побочных антихолинергических реакций.

Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики у пожилых отмечается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности фармакодинамического действия некоторых медикаментов. Так, выявлено уменьшение с возрастом числа высокоаффинных b-рецепторов и снижение аффинности b-рецепторов [11], в то время как функция a-рецепторов с возрастом не меняется. Возможно, что это отчасти объясняет отмечающуюся меньшую эффективность b2-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол) по сравнению с таковой М-холинолитиков (атровент, тровентол) или комбинации, содержащей М-холинолитики (беродуал), у пожилых больных с хроническими обстуктивными заболеваниями легких [12]. Аналогичное предположение может быть сделано относительно недостаточного эффекта b-блокаторов у некоторых пожилых больных артериальной гипертонией, ИБС, хотя для конкретных практических рекомендаций необходимо накопление клинических данных.

Пожилые пациенты по сравнению с более молодыми менее чувствительны к влиянию верапамила на атриовентрикулярную проводимость. В то же время более выраженное уменьшение артериального давления и частоты сердечных сокращений у пожилых на фоне назначения верапамила обусловлено, вероятно, большим негативным инотропным и вазодилатирующим эффектом препарата наряду с ослабленной с возрастом функцией барорецепторов [13]. С учетом этого антагонисты кальция из группы верапамила и дилтиазема могут быть препаратами выбора в лечении артериальной гипертонии у пожилых, поскольку их гипотензивный эффект сравним с таковым других препаратов, а риск побочных реакций меньше.

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе термином “комплайенс” (compliance - согласие). Имеются данные, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще [7, 14]. Основными факторами, обусловливающими нарушения комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточного комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письменные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.).

Важное значение в ведении пожилых больных приобретает своевременное выявление побочных реакций на медикаментозную терапию. При этом следует не только ориентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лaбopаторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого больного и его родственников относительно качества жизни. Только сам больной, разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений, может оценить даже минимальные нарушения качества жизни, на которые врач нередко не обращает особого внимания, оценивая лишь ближайший эффект (снижение АД, устранение боли и т. д.). Например, при проведении гипотензивной терапии такие проявления, как сухость во рту (особенно у больных сахарным диабетом), снижение потенции при использовании b-блокаторов или головная боль и ощущение приливов на фоне назначения препаратов группы нифедипина, имеют для больного большое значение с точки зрения нарушения его качества жизни, чем удовлетворяющий врача гипотензивный эффект. Поэтому неудивительно, что оценки качества жизни самим больным, его окружающими и лечащим врачом нередко не совпадают.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом зависит от профессиональных навыков и умений врача-терапевта. Последний в системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день главной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и должен поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Необходимо рисширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.

Литература:

1. Дворецкий Л. И., Кузнецова 0. П. Трудности диагностики у лиц пожилого возраста. Тер. архив, 1995;10:35-9.

2. Лазебник Л. Б. Семиотика и диагностика в гериатрии. Клиническая геронтология, 1995;1:44-7.

3. Михайлова Н. М. Пути совершенствования амбулаторной терапии психических нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология, 1996;1:3-7.

4. Pfuhl JP, Jansen HH, Hubschen U. Diagnostik in Alter aus pathologisch-anatomischer Sicht. Z. Gerontol 1989;22(6);271-8.

5. Pitt B. Depression in the general hospital setting. Int J Geriat Psychiatr 1991;6(6):363-70.

6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalised elderly person. JAMA 1996;275(11):129.

7. Barry PP. Iatrogenic disorders in the elderly. Geriatrics 1986;41(9):42-8.

8. Morisod J, Herrmann F, Hong L, et al. Effets nefastes de l’hospitalisation en geriatrie. Rev Med Suisse Romand 1995;115(8):613-20.

9. Tinker JM. In: Geriatric Medicine; Problem and Practice. Berlin, 1989;313-20.

10. Noban L, O`Malley K. Prescribing for the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36:142-9.

11. Scarpace PJ. Decreased b-adrenergic responsiveness during senescence. Fed Proc 1986;45:51-4.

12. Рабочая группа канадского торакального общества. Основные направления исследования и лечения хронических обструктивных заболевания легких (лекция). Тер. архив, 1995;3:55-8.

13. Abernethy DR, Schwartz JB, Todd EL, et al. Verapamil pharmacodynamics and disposition in young and elderly hypertension patients. Ann Int Med 1986;105:326-9.

14. Morrow O, Leirer V, Sheikh J. Adherence and medication instructive review and recommendations. J Am Geriatr Soc 1988;36:1147-60.