Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач)

А.С. Бронштейн, В.Л. Ривкин

Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва, Россия

В последние годы в медицинской литературе появился и утвердился термин "качество жизни". Это словосочетание все чаще употребляется вместо традиционного термина "здоровье". Здоровье это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (устав ООН). Качество жизни - состояние здоровья человека, ассоциированное с условиями жизни, профессиональными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой. Хорошее качество жизни, естественно, немыслимо без физического здоровья, т.е. предполагается отсутствие "болезни", болей, которые изначально возникают или сопровождают большинство болезней. Как известно, термин "боль" имеет два определения: это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. В более узком смысле боль (dolor) - субъективно тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных сверхсильных раздражителей. Боль есть интегративная функция организма, мобилизующая разные функциональные системы для защиты от воздействия вредящего фактора. Отсюда во многих случаях (при "остром животе" прежде всего) следует практическое правило не использовать болеутоляющие средства до точной диагностики. С другой стороны, при головной и суставных болях, составляющих соответственно до 22% и 17% всех обращений к врачам по поводу болевых ощущений [23], самостоятельное применение анальгетиков широко распространено; почти 80% больных пожилого возраста минимум раз в год прибегают к противоболевому самолечению [41]. Широкий набор безрецептурных болеутоляющих средств (анальгин, баралгин, парацетамол) и агрессивная реклама все новых "экстрасильных" анальгетиков дезориентирует больных. В.С. Шухов совершенно правильно ставит вопрос о том, что широчайшая, постоянно нарастающая, в том числе безрецептурная практика использования самих анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в качестве анальгетиков (аспирин, ибупрофен, индометацин) делает необходимой оценку соотношения риска и пользы их применения. Исследования показывают, что НПВС ежедневно принимают более 30 миллионов людей в мире и что осложнения от их приема, в первую очередь гастроинтестинальные, весьма часты и постоянно нарастают [51].

Из 28 отдельных видов (типов, локализаций) боли, перечисленных в Энциклопедическом словаре, по крайне мере, 4 представлены именно как признаки, сигналы определенных болезней: 1) давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в руку, плечо, предплечье при стенокардии; 2) боли в мышцах и суставах при декомпрессионной болезни; 3) тянущие боли в нижней части живота у женщин в период овуляции; 4) боли в животе при острых воспалениях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит).

Патогенезу и лечению боли и болевых синдромов посвящена огромная зарубежная литература, в том числе коллективные монографии [58]. Объективная оценка интенсивности боли очень трудна, особенно у детей [14, 32]. Болевая чувствительность (ноцицепция, от латинского nocens - вредный) может быть условно выражена четырьмя степенями интенсивности - отсутствие боли ("0"), боль как сигнал, затем "болезнь" и "катастрофа". По предложенной [14] 30-балльной шкале на основании субъективной оценки и объективных признаков (частота сердечных сокращений и дыхания, фотоплетизмография, сатурация кислорода) боль предлагается делить на мягкую (50-200 условных единиц), умеренную (201-500), сильную (501-1000) и очень сильную (1001-2000). Катастрофа наступает при интенсивности боли выше 2000 или ниже 50 условных единиц (в последнем случае клинически наступает апатия). В большом обзоре О.В. Петрова с соавт. [18] приводятся основные современные концепции боли как явления. Первая, предложенная и конце 19 века Фреем, сводилась к тому, что в организме существуют специализированные афферентные болевые нервные окончания (рецепторы) и пути, по которым сверхсильное раздражение передается в головной мозг. По-видимому, так оно и есть, причем основную роль играет интенсивность неспецифического раздражителя, и лишь по достижении суммарного критического уровня раздражения возникают и поступают в головной мозг особые, специфические сигналы, запускающие центральный ноцицептивный механизм [22]. Эта теория специфичности и интенсивности боли получила развитие в работе [19]: кожные окончания ноцицептивных (воспринимающих боль) нейронов возбуждаются вначале неболевыми стимулами на низких частотах (меньше 2 Гц), а затем, с нарастанием интенсивности болевых стимулов, появляется высокочастотное возбуждение. Намного ранее было показано, что все виды кожной чувствительности есть результат суммации пространственных и временных неспецифических импульсов, которые затем возбуждают именно болевой импульс (теория pattern). В 1965 году R. Melzack a. P. Wall выдвинули теорию "воротного контроля" боли, согласно которой в спинном мозге специальный механизм контроля регулирует поток импульсов с периферии в вышележащие отделы, "ведающие" уже именно ноцицептивными восприятиями. Эти взгляды развивались в работах А.В. Вальдмана, показавшего в частности, что на спинальном уровне анальгезии центральные анальгетики блокируют восходящий поток болевой информации и, с другой стороны, усиливают нисходящие влияния антиноцицептивных структур.

Среди наиболее частых болевых синдромов, патогенез которых изучен недостаточно, ведущее место занимают головные боли. Различают головную боль напряжения (tension headache) - ежедневную, давящего характера боль, снижающую способность к сосредоточению, усиливающуюся при эмоциональных нагрузках, усталости, повышенном шуме, ярком свете, стрессовых ситуациях. Боль охватывает всю голову, но сильнее ощущается в затылочной области и на задней поверхности шеи. Каких-либо четких фокальных неврологических симптомов при этом нет. Лечение сводится к назначению анальгетиков и препаратов, применяемых при мигрени, о чем ниже. Вторая по частоте форма - депрессивная головная боль (depression headache), сопровождающаяся общими признаками депрессии и усиливающаяся по утрам. Лечение сводится к антидепрессантам и в необходимых случаях консультировании больных с психиатром. Наиболее частый диагноз при головной боли - мигрень, для которой характерны приступы пульсирующих болей длительностью от нескольких часов до нескольких дней, чаще в одной половине головы, чаще у женщин, а также в молодом и юношеском возрасте. Среди соматических признаков мигрени описывают визуальные нарушения (дефекты полей зрения, фотопсия, мерцающая скотома), иногда возникает афазия, онемение, звон в ушах, тошнота и рвота, светобоязнь, изредка временный гемипарез. Характерен семейный анамнез и связь приступов с какими-либо провоцирующими факторами - определенными видами продуктов (шоколад, красное вино), голодом, физическими или эмоциональными напряжениями, менструацией. При отдельной "мигрени базилярной артерии" возникают пульсирующие боли в затылке, нарушения зрения, дизартрия, нарушения равновесия, тошнота, расстройства сознания. При офтальмологической форме мигрень протекает с латеральной болью, диплопией, тошнотой и рвотой. Описано состояние, именуемое эквивалентом мигрени, когда возникают болевые неврологические или симптоматические приступы без самой головной боли. Лечение мигрени сводится прежде всего к исключению провоцирующих факторов. Во время приступа состояние облегчает помещение больного в тихую темную комнату. Из медикаментов применяют анальгетики (они эффективны, к сожалению, только во время применения), экстракраниальные вазоконстрикторы (эрготамин, кофеин, суматрипан), а при частых приступах проводят профилактическое лечение амитриптилином, пропранолом, блокаторами кальциевых каналов. Отдельно рассматривают т.н. ассоциированную головную боль (cluster headache) или мигренозную невралгию. Это приступы ночной интенсивной односторонней периорбитальной боли со слезотечением, симптомом Горнера, ипсилатеральной заложенностью носа, ринореей. Лечение этого синдрома мало эффективно, но полезно назначение эрготамина, бутопропанола, ингаляций чистого кислорода, а с целью профилактики приступов проводят то же лечение, что и при мигрени. Описан синдром гигантоклеточного височного или черепного артериита (giant cell artheriitis) - головные боли пожилых людей, сопровождающиеся миалгией, усталостью, анорексией, снижением массы тела, иногда субфебрилитетом, высокой СОЭ и другими неспецифическими признаками. Пальпация черепа, особенно зоны височных артерий, болезнена. При подозрении на это заболевание необходима ангиография. Лечение сводится к назначению стероидов, и критерием успеха лечения является снижение СОЭ. Более простым синдромом являются посттравматические головные боли и боли, вызванные упорным кашлем. Лечение в первом случае состоит в анальгезии, но особого эффекта, как правило, нет, хотя боль с течением времени, т.е. с отдалением от первопричины, постепенно сходит на нет. Что касается болевого синдрома при кашле, то необходимо ЯМР-сканирование, ибо примерно в 10% таких случаев могут быть найдены внутричерепные образования, преимущественно в задней черепной ямке. Часто в таких ситуациях показана и весьма эффективна люмбальная пункция. Вообще любые внутричерепные процессы могут вызывать головную боль; она является симптомом цереброваскулярных поражений, субарахноидальных кровотечений, феохромоцитомы, пароксизмальной гипертонии; она может быть вызвана люмбальными пункциями и длиться в течение нескольких дней после них.

Наиболее частая причина лицевых болей - тригеминия, невралгия тройничного нерва. Приступ возникает внезапно в максилярной или мандибулярной области и иррадиирует вверх, к глазу или к уху. Прикосновения, движения, еда провоцируют и обостряют боль, которая может длиться долго, прерываясь такими же длительными ремиссиями. Клиника настолько характерна, что обычно никаких других исследований не требуется. В очень редких случаях лицевые боли могут возникать при множественном склерозе или при стволовых опухолях, так что бывает необходимо и полное обследование, особенно у молодых больных. Без лечения лицевые боли прогрессируют, ремиссии становятся короче и тупые болевые ощущения остаются и между ремиссиями. Средство выбора медикаментозного лечения тригеминии - карбамазепин. Применяют также фенитоин, баклофен, инъекции спирта в зону пораженного нерва, а также ризотомию (лучше радиочастотную) и трактотомию. У тяжелых больных в задней черепной ямке могут обнаруживаться сосудистые аномалии или опухоли в области корешка тройничного нерва. Изредка у больных возникают локальные, жгучие лицевые боли без типичных признаков тригеминии; они чаще наблюдаются у женщин среднего возраста в депрессивных состояниях. Есть еще заболевание, выражающееся болями в глотке, у корня языка и в ухе - глоссофарингеальная невралгия, приступы которой провоцируются жеванием, глотанием, разговором, зеванием. Лечение сводится к назначению карбамазепина. Из других болевых лицевых синдромов следует отметить постгерпетическую невралгию, остающуюся примерно у 10% больных после опоясывающего герпеса. Лечение герпеса кортикостероидами значительно урежает случаи таких остаточных болей. Наконец, лицевые боли могут изредка выступать на первый план при дисфункции челюстно-лицевых суставов, поражениях зубов, синуситах, отитах, глаукоме, стенокардии. Об этом необходимо помнить.

Что касается т.н. висцеральных болей, то известно два принципа их определения [34]: их неврологический механизм отличается от такового при соматических болях и второе - сами висцеральные боли отличаются от соматических и имеют минимум 5 характеристик: 1) они не вызываются раздражением внутренних органов, не имеющих чувствительных нервных окончаний (печень, почки, легочная паренхима; 2) они не всегда связаны с висцеральными травмами (к примеру, разрез кишки не вызывает боль, в то время как натяжение мочевого пузыря или брыжейки аппендикса очень болезненно); 3) висцеральные боли диффузны и плохо локализованы; 4) они иррадиируют и 5) они ассоциируются с двигательными или автономными патологическими рефлексами (тошнота, рвота, спазм спинных мышц при почечной колике и др.). К висцеральным рецепторам с высокой пороговой активностью относят чувствительные нервные окончания в сердце, венах, легких, дыхательном тракте, пищеводе, желчных путях, кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре и в матке. Современная электрофизиологическая и изобразительная диагностика позволяет ближе подойти к пониманию перцепции висцеральных болей. В частности, микростимуляция таламуса в эксперименте выявляет его интегративную роль в процессе "запоминания" боли и дает возможность создать "карту" активных точек головного мозга, воспринимающих висцеральные боли. Пока эти исследования мало что дают для разработки методов лечения таких неспецифических висцеральных болевых синдромов как, к примеру, синдром раздраженного кишечника или функциональная кишечная диспепсия [49]. Такие боли, длящиеся 7 и более дней, и не имеющие точного анатомического субстрата, определяются в 13-40% всех ургентных госпитализаций и, несмотря на все самые современные и дорогостоящие обследования, почти треть таких больных выписывают без диагноза (есть для этого даже специальный термин - "дорогостоящая тайна"). Компьютерная диагностика улучшила распознавание патологии у таких больных примерно на 20%, но наилучшим методом распознавания причин таких хронических болевых абдоминальных синдромов является ранняя лапароскопия [36, 51]. Мы лично в этом абсолютно убеждены и считаем, что если в крупной многопрофильной больнице, обслуживающей в том числе ургентных больных, нет специального подразделения диагностической эндоскопии, то такое медицинское учреждение не может считаться современным. Лапароскопию сочетают с лаважем брюшной полости и забором перитонеальной жидкости для исследования нейтрофилов: если их больше 50% среди всех клеток, то возникают показания к операции. M.E. Klingesmi et аl. (1996) выполнили лапароскопию у больных с неясными болями в животе длительностью более 2 месяцев и в 66% случаев выяснили их причину - спайки брюшной полости, которые не удавалось диагностировать никакими другими методами. После лапароскопического адгезиолизиса у большинства больных болевой синдром исчез или резко уменьшился. Особенно актуальна проблема висцеральных болей для онкологических пациентов. В большом обзоре на эту тему [9] показано, что из ежегодно диагностируемых почти 6 миллионов случаев рака примерно 25% этих больных умирают без адекватной помощи. В России из 500 тысяч больных с впервые установленным диагнозом рака у 20% опухоль обнаруживают в запущенной форме и 30% больных умирают в течение первого года. От болей разной интенсивности страдает больше половины раковых больных. Острая боль (меньше 3 месяцев) есть симптом, сигнал тревоги (часто признак рецидива опухоли), требующий определения причины, в то время как хронический болевой синдром требует прежде всего лечения. Возникла и во всем мире обсуждается проблема эвтаназии, и главным фактором в желании терминальных (чаще всего онкологических) больных добровольно уйти из жизни являются невыносимые, ничем не купирующиеся боли. Chochinov et аl. провели исследование за и против эвтаназии путем опроса 585 онкологических больных, определяя по визуальной 100-миллиметровой шкале значение наиболее тягостных симптомов, и показали, что на первом месте были боли. Что касается лечения болевого синдрома у онкологических больных, то основная роль, как и много лет назад, отводится фармакотерапии - ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, применяемым по трехступенчатой схеме: 1) выбрать препарат, устраняющий или уменьшающий боль за 2-3 дня; 2) назначать анальгетики по "часовой" схеме, когда очередную дозу вводят до прекращения действия предыдущей и 3) обезболивание "по восходящей" - от максимальной слабодействующей до минимальной сильнодействующей дозы. Основной упор делается, по-прежнему, на опиоиды, причем при очень сильных болях целесообразно введение наркотических препаратов эпидурально или субарахноидально. Такое регионарное, спинногмозговое обезболивание обосновано и теоретически: болевые рецепторы передают импульсы через немиелиновые ("С") и тонкие миелиновые ("А-дельта") волокна в желатинозную субстанцию дорзальных рогов спинного мозга, причем важную роль играет интенсивность стимула и латентность его передачи, определяемая по амплитуде и длительности раздражения. Эти [32] исследования обосновывают новые подходы к лечению боли. Обсуждается, к примеру, понятие "образа боли" [18]: периферическая неспецифическая импульсация становится болью только тогда, когда в центральной нервной системе возник "образ" боли, и обезболивание основывается на механизме нарушения распознавания этого "образа боли". В частности, О.В. Петров выдвинул информационную концепцию боли, сводящуюся к тому, что боль может быть вытеснена из ЦНС конкурентным способом, для чего необходимы два условия - внешний поток информации и полное восприятие этого потока ЦНС. Эти исследования интересны, но сам автор справедливо ставит вопрос о том, в какой степени информационную теорию боли можно применить для объяснения, например, патологических форм боли? Эта и множество других проблем, связанных прежде всего с практической разработкой современных, особенно не наркотических методов обезболивания, остаются весьма актуальными. В частности, отметим работу [13], посвященную пока неразрешимой проблеме лечения героиновой наркомании. Авторы изучали различные проявления болезни, в том числе динамику порогов термоноцицептивных реакций как одного из маркеров состояния эндогенной опиоидной системы на фоне индивидуально подобранной терапии. Высказано предположение, что снижение порога термоболевых реакций может быть обусловлено как гипофункцией эндогенной опиоидной системы, так и резким повышением активности некоторых ферментов в ответ на увеличение синтеза опиоидов.

Особое внимание уделяется болям в спине [3, 24, 27, 28, 31, 35, 42, 47, 57]. R. Deyo a. J. Weinstein указывают, что около двух третей взрослых людей страдают болями в спине, в основном, в пояснице, и что в США эти больные по частоте обращений к врачам занимают второе место после заболеваний верхних дыхательных путей. Оптимальных, унифицированных подходов к лечению этих больных нет и многие считают даже эту проблему "внемедицинской". Анализируя традиционные и суперсовременные (ЯМР) методы выявления возможных анатомических субстратов поясничных болей, авторы, как и много лет назад, признают многие случаи болей этой локализации "неспецифическими", оценивают ведущую роль интервертебральных грыж, спинального стеноза и считают, что на данном этапе морфологический диагноз поясничных болей часто невозможен. С другой стороны, следует пересмотреть методы лечения этого синдрома, ибо современные рентгенологические методы позволяют более точно выделить группу больных, подлежащих хирургическому лечению. Ранее применявшееся лечение с помощью постельного режима и неподвижности ныне заменяется (исключая, понятно, острую боль), активными движениями и специальными упражнениями.

Анализ литературы со всей очевидностью свидетельствует, что целый ряд хронических болевых синдромов, таких как головная боль, одонталгия, кокцигодиния, лицевые и невралгические, опоясывающие и фантомные боли либо не имеют точно изученной причины, либо связаны с несколькими патогенетическими факторами. Болевые синдромы, резко ухудшающие качество жизни, требуют, конечно, дальнейшего изучения, но прежде всего лечения. Это можно сравнить, к примеру, с хроническими запорами, которые надо лечить, воздействуя, если удается, на причину колостаза или, часто, независимо от этой причины, которую иногда трудно объективизировать. В нашей стране проблемы точной диагностики, определения степени тяжести и практической помощи больным с хроническими болевыми синдромами только начинают изучаться. Четких, стандартизованных, научно обоснованных, комплексных методов лечения хронической боли пока нет и приходится по-прежнему назначать и увеличивать дозы анальгетиков, в том числе наркотических препаратов, что приводит к зависимости от них. Возникает целесообразность и даже необходимость создания Клиник боли, штатные сотрудники которых (анестезиолог, невропатолог, нейрохирург, мануальный терапевт) и, при необходимости, консультанты (психоневролог, психиатр) ведут амбулаторный прием, квалифицированно оценивают современные эндоскопические и изобразительные методы диагностики и владеют медикаментозными, физиотерапевтическими и хирургическими методами борьбы с наиболее распространенными и тягостными хроническими болевыми синдромами. Такие клиники в развитых странах Запада создаются уже давно, в США их ныне около 1000 [25], а в нашей стране они только начинают формироваться. В частности, Клиника боли работает в нашем Центре. Еженедельный прием первичных или направленных другими врачами больных составляет сейчас 35-40 человек и постоянно растет. В основном, как это показано выше, действительно, это пациенты с болями в спине, которые длительно и безуспешно лечатся у разных специалистов - от мануальных терапевтов и народных целителей до невропатологов и нейрохирургов. Совершенно ясно, что диагностика причин боли в такой штатной клинике более квалифицирована, а практическая помощь этим многочисленным больным, независимо от известной или невыясненной причины болей, намного более действенная, чем при обращении к отдельным специалистам.

Литература

1. Алилуев И.Г. Боль в грудной клетке. М., Эко-трендз, 2000.

2. Арутюнян Р.Ю. Влияние мануальной терапии на болевые рефлекторные синдромы и некоторые гипокоагуляционные показатели больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения. Тер. Архив, 2000,12: 24-26.

3. Боренстайн Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли. Межд. Мед. Ж., 2000, 1: 36-43.

4. Бускила Д. Фибромиалгия, синдром хронической усталости и синдром миофасциальной боли. Межд. Мед. Ж., 2000, 1: 28-36.

5. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. Л., Наука, 1976.

6. Вальдман А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция. Вестн. АМН СССР, 1980, 9: 11-17.

7. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Медицина, 1977.

8. Звартау Э.Э. Болевой синдром. Л., Медицина, 1990.

9. Исакова М.Е. Проблема боли в онкологии. Русский мед. ж., 2000, 8: 723-6.

10. Клиническая медицина. Справочник практического врача. М., 1997, T.1, стр. 497-501.

11. Корепанов В.И. Лазерная терапия в неврологии, артрологии и лечении болевого синдрома. М., 1998.

12. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., Арт, 1998.

13. Литвинова С.В., Надеждин А.В., Авдеев С.Н. и др. Анализ соотношения порогов ноцицептивных реакций и оценки энкефалиновой активности сыворотки крови у больных героиновой наркоманией. Межд. Мед. Ж., 2000, 5: 431-5.

14. Михельсон В.А., Биккулова Д.Ш. Болевой синдром у детей младшего возраста после плановых операций. Сб. Актуальные проблемы хирургии. М., 1995. с. 21.

15. Найхус Л.M., Вителло В.М., Конден Р.Э. Боль в животе. М., Бином, 2000.

16. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. Клинич. мед., 2000, 2: 10-13.

17. Остова H.A., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М., Медицина, 1998.

18. Петров О.В., Лихванцев В.В., Субботин В.В. и др. Информационная концепция боли. Межд. Мед. Ж., 1998, 9-10: 795-803.

19. Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции. Сенсорные системы, 1988, 2: 198-210.

20. Реман К., Лейн Н. Как контролировать боль при остеоартрите. Современные варианты лечения. Межд. Мед. Ж., 2000, 1: 22-28.

21. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Головная боль. СПБ, 2000.

22. Хаютин В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система ромбовидного мозга. Вестн. АМН СССР, 1980, 9: 26-33.

23. Шухов B.C. Проблемы безопасного самолечения ("безрецептурные" анальгетики / НПВС"). Межд. Мед. Ж., 2000, 3: 265-8.

24. Anderson G. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet, 1999, 354: 581-85.

25. Aronoff G.M. The role of pain clinic. In: Principles and Practice of Pain Management, Washington, 1993, pp 481-491.

26. Bengstone R. Physical measures for pain relief. In: Principles and Practice of Pain Management. Washington, 1993, pp 427-436.

27. Biering-Sorensen F., Bendix A.F. Working off low back pain. Lancet, 2000, 355: 1929-30.

28. Borenstein D.G. Epidemiology, Etiology, Diagnostic Evaluation and Treatment of low back pain. Curr. Opinion Rheumatol., 1999, 11: 151-157.

29. Buskila D. Fibromyalgia, Chronic fatique syndrome and myofascial pain syndrome. Curr. Opinion Rheumatol., 1999, 11: 119-26.

30. Camp W., Martin R., Chapman L.F. Pain treshold and discrimination of pain intetnsity. Science, 1962, 135: 788.

31. Gherkin D.S., Deyo R.A., Loeser J.D. et al. An international comparison of back surgery rate. Spine, 1994, 19: 1201-6.

32. Chiswick M.L. Assesment of pain in neonates. Lancet, 2000, 356: 6-8.

33. Chochinov H.M. et al. Will to live in the terminally ill. Lancet, 1999, 354, 9181: 816-9.

34. Cervero F., Laird J. Visceral pain. Lancet, 1999, 353: 2145-2148.

35. Deyo R.A., Weinstein J.N. Low Back Pain. New Engl. J. Med, 2001, 344, 5: 363-70.

36. Decadt В., Sussman L., Lewis MNP et al. Randomized clinical trial of early laparoscopy in the management of acute non-specific abdominal pain. Br. J. Surg., 1999, 86: 1383-86.

37. Domar A., Friedman R., Benson H. Behavioral Therapy. In: Principles and Practice of Pain Management, Washington, 1993, pp 437-444.

38. Dubuisson D. Pathophysiology of pain. In: Principles and Practice of Pain Management, Washington, 1993. pp 13-25.

39. Edwards W. Systemic pharmacologic approach. In: Principles and Practice of Pain Management, Washington, 1993, pp 349-362.

40. Evans R.W., Mathew N.T. Handbook of Headache. Philad., Lippincot, 2000, 339 pp.

41. Fox P.L., Raina P., Jadad A.R. Prevalence and treatment pain in older adults. CMAJ, 1999, 160: 329-33.

42. Hart L.G., Deyo R.A., Gherkin D.C. Physician office visits for low back pain. Spine, 1995, 20: 11-19.

43. Kemler MA., Barends G.A., Van Kleef M. et al. Spinal cord stimulation in patients wit h chronic reflex sympathtetic dystrophy. New Engl. J. Med., 2000, 343: 618-24.

44. Klingesmi M.E., Soybel DJ., Brooks D.C. Laparoscopy for chronic abdominal pain. Surg. Endosc., 1996, 10: 1085-7.

45. Massie M.J. (ed.) Pain: what psychiatrists need to know. Amer. Psych. Press, 2000, 188 pp.

46. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150: 9719.

47. NehmeA.-M. Intraspinal opiod analgesia. In: Principles and Practice of Pain Management. Washington, 1993, pp 363-377.

48. Pike В., Pearce S., Legg C. Cognitive responses and control. Brit. Psychol., 1990, 29: 409-15.

49. Poulin E., Ch. Schlachta, Mamazza J. Early laparoscopy to help diagnosis acute non-specific abdominal pain. Lancet, 2000, 355: 861-3.

50. Rehman Q., Lane N. Getting control of osteoarthritis pain. Postgrad. Med., 1999, 4.

51. Salky В.А. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndrome. Surg. Endosc., 1998, 12: 911-14.

52. Sinclair D.C. Cutaneous sensation and the doctrine of specific energy. Brain, 1955, 78: 584-614.

53. Singh G., Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J. Rheumatol., 1999, 26 Suppl. 56: 18-24.

54. Spicier В. Quality of Life Pharmacoeconomics in Clinical Trials, 2nd Ed., Philadelphia, 1996.

55. Todd Е.M. Pain: Historical Perspectives. In: Principles and Practice of Pain Management. Washington, 1993, pp 1-11.

56. Turk D., Rudy Th., Boucek Ch. Psychological aspects of pain. In: Principles and Practice of Pain Management, Washington, 1993, pp 43-52.

57. van Doom T.W.C. Low back disability among self-employed dentists, veterinarians, physicians ana physical therapists in the Netherlands. Acta orthop. Scand., 1995, 86 (suppl. 263): 1-64.

58. Warfield С.А. (ed.). Principles and Pactice of Pain Management. McGrow-Hill, Inc. Harvard med. school, 1993.

59. White P. Pain Mesurement. In: Principles and Practice of Pain Managemnt. Washington, 1993, pp 27-41.

Статья опубликована в журнале Международный Медицинский Журнал