Инфекционные заболевания дыхательного тракта у больных с бронхиальной астмой

Латышева Т.В., Медуницына Е.Н.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных заболеваний бронхолегочной системы. Механизмы развития БА многообразны и реализуются при наличии генетических предпосылок к развитию специфической гиперчувствительности к различным аллергенам и индивидуальных морфологических особенностей дыхательного тракта, сопутствующей патологии и негативного воздействия различных факторов окружающей среды, которые влияют на формирование заболевания на разных этапах развития человека, начиная с раннего детства и в течение всей последующей жизни. Дебют БА или утяжеление ее течения во многом могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, в том числе эндокринологическими нарушениями, наличием хронических очагов инфекции и др. Нельзя забывать и о том, что в ряде случаев несвоевременность диагностики и лечения БА и сопутствующих заболеваний, как и неадекватное медикаментозное вмешательство, и ятрогения, может приводить к утяжелению БА.

Калейдоскоп различных причин определяет впоследствии тяжесть заболевания, стремительность его течения и прогноз.

Причины развития БА и факторы, влияющие на ее развитие, продолжают активно обсуждаться специалистами в области пульмонологии и аллергологии. Многофакторность развития БА, впрочем, как и множества других заболеваний, требует системного подхода к обследованию пациентов с БА, а также проведения комплексных мероприятий, направленных на ее лечение и профилактику. Все неблагоприятные факторы должны учитываться при оценке тяжести пациента и разработке индивидуальной схемы ведения больного, позволяющей не только купировать симптомы заболевания, но и добиться длительной ремиссии БА и улучшить прогноз заболевания.

Влияние инфекционного процесса на течение БА

Бронхиальная астма вне зависимости от ее формы может дебютировать или утяжеляться при наличии острых или хронических инфекционно–воспалительных заболеваний органов дыхательного тракта.

В течение последних лет отмечается наростание распространенности инфекционных заболеваний дыхательных путей, что обусловлено большой плотностью населения, неполным охватом вакцинацией и отсутствием должных профилактических мероприятий, неправильным ведением больных с острыми и хроническими заболеваниями и другими причинами. Острые и рецидивирующие инфекции бактериального, вирусного и грибкового происхождения представляют собой большую социальную проблему.

Особую опасность указанные инфекционные заболевания представляют для больных, страдающих БА. Наличие инфекционно–воспалительного процесса в любом отделе дыхательного тракта может утяжелять течение БА, приводя к повышению специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов, учащению обострений заболевания и торпидности к проводимой терапии. Отсутствие своевременной санации очагов инфекции является одной из важнейших причин нестабильного состояния пациентов с БА.

В ходе многочисленных исследований было выявлено, что хронический инфекционный процесс в дыхательном тракте нередко приводит к нарушениям как системной, так местной защиты от инфекции, что выражается в снижении активности неспецифического ответа на инфекционный агент, а также клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

Неоднократно проводившиеся исследования функционирования иммунной системы у больных, страдающих хроническим бронхитом, выявили наличие ряда иммунологических отклонений, касающихся количества и функциональной активности Т и В-лимфоцитов: уменьшение количества Т-супрессоров (СД8+), уменьшение абсолютного количества Т-хелперов (СД4+), а также CD19+ клеток; выраженное снижение фагоцитарной активности клеток, снижение продукции интерферона, снижение уровня IgA и IgG.

Значительные изменения также обнаруживаются в состоянии местного иммунитета и неспецифической резистентности к инфекции. В стадии обострения, как и в стадии ремиссии, отмечается снижение количества макрофагов и увеличение количества нейтрофилов в бронхиальном содержимом. При наличии гнойного процесса отмечается выраженное снижение активности фагоцитирующих клеток.

Выявленные нарушения в иммунном статусе являются следствием длительного воспалительного инфекционного процесса, а также неоднократных курсов антибактериальной терапии. При этом степень их выраженности, как правило, возрастает с утяжелением состояния пациента. Наличие иммунологических нарушений, в свою очередь, приводит к снижению эффективности проводимой терапии и прогрессированию заболевания.

При длительном течении инфекционного процесса в условиях персистенции бактериальной или грибковой инфекции высока вероятность сенсибилизации к инфекционным антигенам и последующему развитию аллергического воспаления и соответственно - утяжелению состояния пациента. Это, в свою очередь, приводит к целому ряду изменений, сопровождающихся снижению резистентности к инфекции. Терапия становится менее эффективной и более сложной, развиваются осложнения как самого заболевания, так и осложнения проводимого лечения.

Вирусная инфекция и БА

Основными вирусными возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, реже - респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10 -15% случаев во время эпидемии гриппа.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) могут явиться причиной обострения БА даже в условиях адекватной базисной терапии. Они нередко осложняются формированием вирусно-бактериальных ассоциаций. Микст-инфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины БА. К утяжелению БА при наличии острого вирусного заболевания могут привести осложнения со стороны ЛОР-органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы. Особое место среди осложнений занимают гиповентиляционные пневмонии, которые могут формироваться в условиях выраженной бронхиальной обструкции у больных с БА.

В период ОРВИ у пациентов, особенно со среднетяжелой и тяжелой формой БА, возрастает потребность в увеличении дозы и (или) кратности применения противоастматических препаратов. Процесс реконвалесценции у пациентов с БА более затяжной и требует более долгой реабилитации.

Грибковая инфекция и БА

Грибковая инфекция является одной из немаловажных проблем для больных с БА. Высокая распространенность грибковых заболеваний в ряде случаев является следствием нарушения факторов как специфической, так и неспецифической защиты, доступностью антибактериальных препаратов и неадекватностью их применения, ростом заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков. Наличие высокой обсемененности грибковой флорой слизистых дыхательного тракта может быть как причиной обострения БА, так и являться следствием применения ингаляционных или системных форм глюкокортикостероидов. Этот факт необходимо учитывать при обследовании пациентов с БА, выборе тактики их лечения и проведении профилактических мероприятий.

Бактериальная инфекция и БА

Наиболее часто инфекционно-воспалительный процесс в области дыхательных путей вызывают: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella сatarralis, Staph.. aureus, P. aeruginosa, энтеробактерии.

Бактериальная инфекция является одной из основных причин обострений БА. Негативную роль играет не только отсутствие своевременной санации очага инфекции, но и неоднократные необоснованные курсы антибактериальной терапии в анамнезе пациента, которая приводит к формированию устойчивости бактериальной флоры дыхательного тракта к антибактериальной терапии, персистенции инфекционного процесса, снижению системной и местной противоинфекционной защиты, развитию сенсибилизации к инфекционному агенту и впоследствии к утяжелению БА.

Наличие хронического ринита, синусита, тонзиллита, хронического ларинготрахеита, бронхита играет немаловажную роль в дебютировании или утяжелении течения БА. При наличии хронического бронхита персистенция бактериальной инфекции приводит к ухудшению мукоцилиарного клиренса, нарушению нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, развитию отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, повышению ее вязкости, клеточной инфильтрации стенки бронхов. Эти изменения приводят к появлению выраженного кашля с отделением мокроты (чаще имеющей вязкий характер), учащению приступов удушья, появлению одышки, слабости, снижению работоспособности.

При развитии сенсибилизации к инфекционному агенту происходит формирование инфекционно-аллергической формы БА, которая имеет, как правило, более тяжелое течение, чем атопическая. Она характеризуется более поздним началом, но при этом быстрее прогрессирует, отличается большой частотой обострений, требует более массивной терапии, а также приводит к более стремительному снижению обратимости бронхиальной обструкции. Необходимость наращивания дозы ингаляционных глюкокортикостероидов при отсутствии своевременной санации приводит к еще более активной колонизации микроорганизмами.

Сочетание БА и хронического бронхита приводит к формированию порочного круга: наличие некомпенсированной БА может утяжелять течение хронического бронхита, а частые обострения бронхита приводят к утяжелению БА. Подобная ситуация влечет за собой формирование осложнений, необратимых изменений в бронхолегочной системе - уменьшению обратимости бронхиальной обструкции, развитию эмфиземы легких и пневмосклероза, нарастанию дыхательной недостаточности, которая может привести к инвалидности и высокому риску летального исхода.

Принципы ведения больных с БА и наличием инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхательного тракта

При обострении БА проводится комплексное обследование, которое направлено на оценку степени тяжести состояния пациента, выявление причин, в том числе инфекционного генеза, которые могли быть провокаторами обострения БА или являться осложнениями БА (бронхит, пневмония, гайморит и пр.).

Лечение обострения БА должно быть основано на стандартах, официально принятых в России для лечения указанной категории пациентов, и подразумевает терапию, направленную на купирование бронхообструктивного синдрома. В период обострения БА в зависимости от тяжести состояния терапия может быть усилена за счет увеличения дозы ингаляционных препаратов, обладающих бронхолитическим и противовоспалительным эффектом, в т.ч. глюкокортикостероидов, может изменяться способ доставки препаратов - ингаляция лекарственных средств может осуществляться посредством использования небулайзера, что в значительной степени облегчает поступление достаточной дозы препарата в нижние отделы дыхательного тракта. В случаях, когда ингаляционное введение препаратов не позволяет добиться полного эффекта в связи с выраженной бронхиальной обструкцией, рекомендовано применение комбинированной ингаляционной терапии и парентерального введения препаратов (бронхолитиков, глюкокортикостероидов).

При обострении бронхита на фоне обострения БА, помимо вышеуказанной терапии, показано проведение медикаментозного лечения с применением антисептиков, антибактериальных препаратов и проведением санационных мероприятий. При наличии бронхиальной гиперсекреции, наличии трахеобронхиальной дискинезии, выраженной вязкости бронхиального секрета необходимо уделять особое внимание обеспечению его адекватной эвакуации, что может быть достигнуто как назначением муколитических и отхаркивающих препаратов, так и проведением санационной бронхоскопии. Антибактериальная терапия корригируется в зависимости от результатов проводимого бактериологического исследования мокроты или лаважной жидкости.

Большой интерес представляет собой возможность применения у пациентов с БА и сопутствующим хроническим бронхитом и другими инфекционными заболеваниями дыхательного тракта иммунотропных препаратов, которые могут положительно повлиять на течение инфекционного воспаления в дыхательном тракте. Иммунотропная терапия может использоваться на разных этапах (как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания). Однако необходимо учитывать, что иммунотропные препараты не являются альтернативой основной противоастматической и противоинфекционной терапии, а являются препаратами сопровождения. У больных с длительным анамнезом БА, тяжелым течением заболевания и особенно у пациентов, получающих терапию системными глюкокортикостероидами, отмечается нарушение синтеза иммуноглобулинов и усиление их катаболизма. В связи с чем при купировании обострения у данной категории больных часто используется парентеральная терапия иммуноглобулинами. У пациентов с более легкой формой заболевания используется терапия, направленная на стимуляцию противоинфекционной защиты, в том числе препаратами растительного происхождения, которые являются стимуляторами неспецифической защиты от инфекции и обладают хорошей переносимостью.

Выбор препарата осуществляется в зависимости от характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, его возраста и других условий.

В период ремиссии всем больным для профилактики вирусных и бактериальных инфекций возможно назначение поликомпонентных вакцин, бактериальных лизатов, позволяющих усилить специфический ответ на инфекционный агент, адаптогенов, препаратов растительного происхождения.

В период ремиссии заболевания пациентам, имеющим атопическую составляющую в генезе БА, показано проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), направленной на снижение гиперчувствительности к причинно-значимому аллергену. Применение АСИТ позволяет добиться удлинения периодов ремиссии и соответственно снизить лекарственную нагрузку, уменьшить риск формирования осложнений (в том числе бактериального характера), оптимизировать прогноз заболевания.

Обучение пациентов подразумевает разъяснительную работу с больными о необходимости соблюдения профилактических мероприятий, направленных на прекращение воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и снижение частоты обострений заболевания (отказ от курения, прекращение воздействия профессиональных раздражителей, улучшение жилищно-бытовых условий); о методах лечения заболевания и важности проведения адекватной терапии, а также о приемах самоконтроля. Особое внимание должно быть уделено противоинфекционной защите, которая подразумевает предотвращение инфицирования пациента и обострения хронических очагов инфекции. Пациенту необходимо разъяснять необходимость воздерживаться от контакта с инфицированными больными, своевременно проводить вакцинацию от бактериальных и вирусных инфекций, использовать препараты, стимулирующие неспецифический ответ на инфекцию. Для пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой БА особенно важна профилактика грибковой инфекции, которая нередко сопутствует ингаляционному и системному применению системных глюкокортикостероидных препаратов.

Заключение

Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхательного тракта самым негативным образом сказываются на течении БА. Бактериальная, вирусная, грибковая или микст-инфекция не только утяжеляют течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях вмешиваются в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что, в свою очередь, утяжеляет течение БА.

Подходы к обследованию и выбору тактики ведения пациентов с БА и наличием сопутствующего очага инфекции, локализующегося в области верхних и нижних отделов дыхательных путей, должны носить комплексный характер. Обследование указанной группы пациентов должно подразумевать определение роли инфекционного компонента как в развитии обострения БА, так и в патогенезе заболевания.

При проведении лечения важным представляется выбор противоинфекционных лекарственных средств и формы их применения. При выборе антибактериальных и противогрибковых препаратов необходимо учитывать характер и локализацию инфекционного поражения, результаты лабораторного обследования (прежде всего бактериологических исследований), анамнез пациента, тяжесть течения БА и наличие сопутствующей патологии.

Особое внимание у больных с БА должно уделяться профилактике инфекционных заболеваний органов дыхательного тракта. Это целый комплекс мероприятий, который подразумевает в том числе проведение вакцинации, применение профилактических санационных мероприятий (особенно у пациентов, получающих ингаляционные и системные глюкокортикостероиды). Все перечисленные меры позволяют уменьшить частоту применения антибактериальных препаратов, а значит, избежать их иммуносупрессивного действия, появления устойчивых штаммов, дисбиоза слизистых и развития других осложнений, и тем самым улучшить прогноз БА.