Головокружение

Профессор Ф.Е. Горбачева, Г.М. Натяжкина, М.Ю. Чучин

ММА имени И.М. Сеченова, РМАПО

Головокружение – одна из частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачу. В различных возрастных группах частота этой жалобы составляет от 5 до 30%. Головокружение представляет собой иллюзию движения самого человека или окружающих предметов вокруг него. Головокружение может быть симптомом большого числа заболеваний, как доброкачественных, так и угрожающих жизни больного.

Термин «головокружение» часто неправильно используется пациентами. Иногда больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущение пустоты, «легкости в голове». Эти жалобы характерны для предобморочного состояния и сочетаются с вегетативно–висцеральными нарушениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, гипергидрозом. Подобное состояние – липотимия наблюдается при сердечно–сосудистой патологии (желудочковые нарушения ритма, аортальный стеноз), при ортостатической гипотензии (лекарственной, вследствие вегетативной недостаточности, гиповолемии), при гипогликемии, анемии.

Нередко под головокружением больные понимают нарушение равновесия – неустойчивость, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства возникают, как правило, при органических процессах нервной системы (экстрапирамидные, мозжечковые нарушения, проприоцептивные расстройства), и, конечно, не являются истинным головокружением.

Другой вариант жалоб, расцениваемых пациентами иногда как головокружение – это ощущение тяжести в голове, «внутреннего головокружения», состояния, подобного опьянению, ощущения дурноты – наиболее характерен для психогенного головокружения, наблюдающегося при неврозах, депрессиях.

И, наконец, истинное, системное головокружение с ощущением вращения, падения, наклона или раскачивания окружающих предметов или собственного тела. Нередко оно сопровождается вегетативными симптомами – тошнотой, рвотой, гипергидрозом. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы, ее периферического или центрального отделов.

Вестибулярное головокружение чаще носит приступообразный, эпизодический характер. Постоянное головокружение может развиваться при использовании ототоксичных лекарственных препаратов, при повреждении структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные рефлексы.

Приступообразно возникающее вестибулярное головокружение (вертиго) развивается при поражении как периферического, так и центрального отдела вестибулярного анализатора, и в зависимости от причин, обусловивших его, может иметь определенные особенности.

Вертиго, вызванные поражением лабиринта наблюдаются при различных заболеваниях, среди которых наиболее часто встречаются следующие:

· Болезнь Меньера. Это сильное головокружение с тошнотой, рвотой, шумом в ухе, ощущением давления, распирания в ухе и нередко снижением слуха. Приступ длится несколько часов. У всех больных выявляется горизонтальный или ротаторный нистагм. На ранних стадиях заболевания слуховые расстройства регрессируют полностью, в последующем становятся необратимыми. Аудиметрия выявляет характерное снижение слуха более чем на 10 дб на 2–х различных частотах. Причиной болезни Меньера является отек лабиринта, развивающийся вследствие расширения эндолимфатической системы. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Заживление разрыва и восстановление состава эндолимфы приводит к нормализации этих функций. Некоторые исследования предлагают рассматривать головокружения невыясненной природы как болезнь Меньера даже при отсутствии дальнейших признаков прогрессирования слуховых расстройств. Показано, что болезнь Меньера часто имеет обратимый характер в случаях ранней диагностики заболевания и адекватного лечения.

· Лабиринтиты также вызывают приступы системного головокружения и нарушения слуха, регресс которых развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабления причины, вызвавшей их. Известны лабиринтиты бактериальные – как осложнение при неадекватной терапии среднего отита и вирусные (вирус опоясывающего герпеса – herpes zoster и вирус простого герпеса).

Опоясывающий герпес (herpes zoster), как известно, вызывает поражение коленчатого узла в фалопиевом канале с развитием периферического пареза лицевого нерва с нарушением вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза или, напротив, слезотечение, а также гиперакузию и герпетические высыпания в наружнем слуховом проходе. Приведенная клиническая картина хорошо известна неврологам, как синдром Ханта. Но возможен один из наиболее тяжелых вариантов этого синдрома, когда, помимо вышеперичисленных симптомов, у больного развивается головокружение с выраженной вестибулярной атаксией, нистагмом и вегетативными реакциями в виде тошноты или рвоты, а также снижение слуха. При этом варианте синдрома Ханта (IV вариант) опоясывающий герпес вызывает и поражение, вероятнее всего (помимо коленчатого узла), еще и преддверного узла Скарпа и слухового ганглия, расположенных во внутреннем ухе.

· Наиболее часто встречающийся вертиго – это доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), для которого характерно возникновение головокружения при быстром изменении положения головы и тела, когда больной находится в горизонтальном положении или при наклоне вперед и запрокидывании головы назад. Как правило, головокружение быстро проходит самостоятельно – длительность его от нескольких секунд до 1 минуты. ДППГ может персистировать в течение нескольких месяцев. Среди пациентов старше 50 лет, страдающих головокружением, удельный вес ДППГ составляет 34–41%. С возрастом частота ДППГ увеличивается. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз – отложение сгустка кристаллов карбоната кальция на купуле – желатинозной массе, покрывающей рецепторную зону полукружного канала, и повышение чувствительности рецепторов полукружных канальцев.

· Выявляется еще один синдром системного головокружения неясной этиологии – вестибулярный нейронит. Это возникающее внезапно продолжительное сильное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, чувством страха. Симптомы усиливаются при движении головы или изменении положения тела. Больные очень тяжело переносят это состояние и не поднимаются с постели. Характерен спонтанный нистагм. Иногда возникает шум и заложенность в ухе. Слух не снижается, результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Другой неврологической симптоматики нет. Почти в половине случаев приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Доказательств инфекционной природы данного заболевания нет. Однако отмечено развитие нейронита после инфекции верхних дыхательных путей.

· Посттравматическое головокружение. Тонкие костные мембраны лабиринта могут повреждаться при травме. Сразу после травмы возникает вестибулярное головокружение, тошнота, рвота вследствие выключения одного из лабиринтов. Реже головокружение обусловлено поперечным или продольным переломами пирамиды височной кости, которые сопровождаются кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки. Характерен горизонтальный спонтанный нистагм и нарушение равновесия. Симптоматика усиливается при резких движениях головой.

При баротравме (при нырянии, натуживании, кашле) также возможен разрыв мембраны в области овального или круглого отверстий и образование перилимфатической фистулы, через которую изменение давления в области среднего уха передается на внутреннее ухо. Развивается перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость.

· Холестеатома – опухоль, развивающаяся иногда при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха, разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и, соответственно, к появлению системного головокружения и тугоухости.

Поражение вестибулярного нерва

Сочетанное поражение лабиринта и вестибулокохлеарного нерва возможно при интоксикациях наркотических и медикаментозных (противоэпилептические, противоревматические, антибактериальные препараты, салицилаты). При этом нередко наблюдается, помимо вестибулярных расстройств, и нарушение слуховой функции. После отмены препарата наступает улучшение вестибулярной и слуховой функции. Однако у некоторых пациентов, особенно пожилых, полного восстановления может не быть.

Клиника невриномы VIII пары черепно–мозговых нервов начинается с вестибулярного головокружения, чаще всего первым ее симптомом является снижение слуха, которое нередко не замечается больными или этому не придается должного значения. Больной обращается к врачу в основном только тогда, когда появляется неустойчивость при ходьбе или онемение лица.

Поражение ствола головного мозга и других структур задней черепной ямки

Следующий уровень поражения вестибулярного анализатора, при котором развивается системное головокружение – это ствол головного мозга. Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия – нередкие симптомы стволового инсульта (синдромы Валенберга–Захарченко, Гасперини и др.), а также при церебеллярном очаге. Обычно острое нарушение кровообращения в вертебрально–базилярной системе, помимо вестибулярных расстройств, сопровождается нарушениями артикуляции, фонации, глотания или диплопией. Исключение составляют органические очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые расстройства и системное головокружение с нарушением равновесия является единственным симптомом. Во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение, нарушение равновесия расцениваются, как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебрально–базилярном бассейне. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола мозга, затылочных долей больших полушарий со зрительными расстройствами, то они, как правило, обусловлены не вертебрально–базилярной недостаточностью, а периферической вестибулопатией, гидропсом лабиринта.

Головокружение, преходящие нарушения равновесия и координации возможны при стенозе подключичной артерии (субклавио–вертебральный синдром). Эти симптомы могут сочетаться с оптическими расстройствами, а также с парестезиями, бледностью и похолоданием руки. Отмечаются ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления, иногда – шум в подключичной области.

Объемные процессы в задней черепной ямке, карциноматоз оболочек, паранеопластический краниальный полирадикулоневрит (синдром Гарсена) могут сопровождаться головокружением, нередко позиционными нарушениями равновесия, нистагмом. Но при этом выявляются и другие неврологические симптомы, характерные для поражения структур, расположенных в задней черепной ямке.

Головокружение при пароксизмальных состояниях

Системное головокружение может быть ведущим проявлением простых и сложных парциальных эпилептических приступов, если эпилептический очаг вовлечет вестибулярные зоны коры (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Головокружение сопровождается нередко нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях. Приступы кратковременны. Часто такие приступы сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии (жеванием, гиперсаливацией, неприятными ощущениями в эпигастральной области, иногда – зрительными иллюзиями, слуховыми галлюцинациями). Характерно нарушение или сужение сознания. Как правило, приступы стереотипны. В диагностике помогает электроэнцефалография.

Головокружение может быть симптомом базиллярной мигрени. Приступ включает в себя зрительные, чувствительные нарушения и, как правило, головную боль.

Головокружение при патологии шейного отдела позвоночника

Появление головокружения возможно также после травмы шейного отдела позвоночника, при спондилезе этого отдела. Причиной головокружения в этих случаях могут быть патологические импульсы от проприорецепторов шейных мыщц. При этом чаще наблюдается нарушение равновесия, толчки в сторону и ощущение легкого головокружения, возникающего при поворотах головы.

Головокружение у детей

Причины вестибулярного головокружения в детском возрасте во многом схожи с таковыми у взрослых. Причиной головокружения у детей могут быть сложные парциальные припадки, возникающие при локализации очага в височных зонах коры. Головокружение наблюдается также при приступах мигрени.

В детском возрасте встречается также и доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение – ДПГ (легкое пароксизмальное головокружение) – заболевание детей раннего возраста. Большинство приступов начинаются в возрасте от 1 года до 3 лет (максимум – на втором году жизни). Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Провоцирующих факторов заболевания обычно не выявляется, редко имеются сведения о перенесенной ушной инфекции. Относительно часто присутствует семейная отягощенность по мигрени (доходит до 50%).

ДПГ представлено нечастыми и короткими (в большинстве случаев частота варьирует от 1 до 4 приступов в месяц, а длительность от нескольких секунд до 5 минут) эпизодами резкой неустойчивости, во время которых очень часто ребенок падает. Иногда упавший может лежать на полу и отказываться двигаться. В момент приступа можно заметить побледнение и потливость ребенка, а также выявить нистагм. Изредка могут предъявляться жалобы на тошноту, но рвоты, как правило, не отмечается. Сознание всегда сохранено, однако при коротком пароксизме может сложиться впечатление об его утрате, особенно при впервые возникшем приступе и испуге родителей. Не освоенная в достаточной степени вербальная коммуникация ребенка первых лет жизни приводит к тому, что дети очень редко описывают свои ощущения во время приступа. При наличии же описания ребенком своих ощущений остается мало сомнений, что имел место острый приступ головокружения. Чрезвычайно характерным признаком в момент пароксизма является стремление ребенка найти опору – схватиться за что–то, прижаться к чему–то, прилечь на диван, кровать и т.д. Изредка в момент пароксизма можно отметить вынужденное положение головы. У детей в возрасте до одного года состояния, описываемые как пароксизмальный тортиколлис, также связывают с ДПГ. В данном случае приступ длится чаще несколько минут, но может продолжаться и в течение часов, ребенок бледен, старается не двигаться, нистагма не отмечается. Данное состояние требует, также, дифференцирования с синдромом Сандифера (гастроэзофагальным рефлюксом).

Вне приступов ДПГ ребенок клинически здоров, слух не страдает.

Большинство приступов самопроизвольно проходят к 4 годам. Значительное улучшение наблюдается в течение года с момента возникновения пароксизмов. У некоторых детей в дальнейшем развивается мигрень, что наряду с семейной отягощенностью по данной патологии дает основание относить ДПГ к детским «мигренозным эквивалентам» (Lanzi G, Balotti U, Fazzi E 1994, Abu–Arafch I, Russel G 1995).

Головокружение наблюдается и при редком наследственном заболевании, дебютирующим в детском возрасте – семейной периодической атаксии 2 типа. Заболевание часто манифестирует с приступов головокружения, нистагма и потери равновесия; длительностью от нескольких часов до нескольких дней. Эпизоду сопутствует дизартирия, звон в ушах и парестезии. Вне приступа нередко можно зафиксировать нистагм (особенно «бьющий вниз») и атаксию, которая нередко прогрессирует. Характерна дизритмия на ЭЭГ и атрофия мозжечка при нейровизуализации. В лечении приступов эффективен диакарб, может быть эффект от дифенина или карбамазепина (Donat J.R, Auger R 1979, Brandt T 2000).

Головоружение, обусловленное одно– или двусторонней потерей вестибулярной функции, может входить в структуру врожденных аномалий, вызванных внутриутробной инфекцией, токсинами, редких синдромов Mondini, Calman’a, Usher’a, CHARGE и др. (Bower C.M., Cotton R.T. 1995, Brandt T. 2000).

Диагностика головокружения

Таким образом, множественность причин, вызывающих системное головокружение и многоуровневость возможного поражения вестибулярного анализатора, приводящего к развитию головокружения, создает определенные трудности в диагностике. При этом следует помнить, что головокружение в сочетании с нарушением функции ствола мозга – двоением или нарушением чувствительности на лице или конечностях – указывает на центральную причину, в то время как головокружение в сочетании с жалобами на слух – обычно периферического лабиринтного происхождения. Вертикальный нистагм практически всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка.

Собирая анамнестические данные, необходимо уточнить, ощущает ли больной вращение окружающих предметов или собственного тела, каков характер головокружения – постоянный или приступообразный, влияет ли на возникновение головокружения изменения положения головы, нет ли шума в ушах, снижение слуха, имеют ли место тошнота или рвота, не было ли травмы головы и шеи, какова острота зрения и пользуется ли пациент очками, принимает ли больной лекарства и какие, а также употребляет ли спиртное, наркотики.

При детально собранном анамнезе правильно сориентироваться в определении причины, вызывающей головокружение, врачу общей практики помогут следующие минимально необходимые исследования – общий анализ крови, уровень глюкозы крови, ЭКГ и общетерапевтическое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника.

При отсутствии изменений со стороны сердечной деятельности (нарушение ритма, аортального стеноза) и периферической крови (анемии, гипергликемии), необходимо отправить больного к специалисту (отолариногологу или невропатологу), т.к. для уточнения уровня поражения вестибулярного анализатора потребуется оценка неврологического статуса, отоневрологического статуса, проведение тотальной аудиометрии, возможно, электрокохлеографии, МРТ головного мозга.

Лечение головокружения

Лечение системного головокружения чаще носит симптоматический характер. Этиологическая терапия возможна лишь при ограниченном круге заболеваний (бактериальный лабиринтит, стволовый инсульт, височная эпилепсия, базилярная мигрень, холестеатома и другие опухоли, вовлекающие вестибулярный анализатор, а также, при вирусном заболевании). При герпетическом поражении преддверного узла Скарпа используется ацикловир, который предпочтительнее вначале вводить внутривенно (5 мг/кг 3 раза в день) в течение 3–5 суток, а затем переходить на прием внутрь – 400 мг 5 раз в день в течении 2–х недель, при этом важно его раннее назначение – в течение 1–х суток от момента появления высыпаний. Желательно при этом противовирусную терапию сочетать с назначением кортикостероидов 50–60 мг/24 ч в течении 5–7 дней с последующей постепенной отменой препарата.

Для купирования головокружения используются вестибулолитические средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных вестибулярных структур, в основном вестибулярных ядер ствола.

Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Передача импульсации от вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. Гистаминергическая система также обеспечивает передачу между вестибулярными ядрами и рвотным центром. Поэтому для лечения системного головокружения используют антигистаминные препараты (меклозин, прометазин), а также транквилизаторы (диазепам, лоразепам) для уменьшения тревожности. Тошноту, мучительную рвоту снимает метоклопрамид. При продолжительном приступе проводится дегидратация (теофиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно, маннитол 15% 200 мл), внутривенно вводится диазепам 1,0 мл.

В последние годы для купирования головокружения, а также в целях профилактики приступов успешно применяется препарат Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид), имеющий структурное сходство с гистамином, аффинитет к блокированию Н3– и стимуляции Н1–рецепторов. Блокируя Н3–рецепторы, бетагистина дигидрохлорид увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны (гистамин препятствует освобождению медиаторов), оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга, улучшая кровоснабжение внутреннего уха.

В эксперименте на животных Бетасерк вызывал стабильное (до 50%) увеличение кохлеарного кровотока и оказывал дозозависимый эффект на электрическую активность полисинаптических нейронов в вестибулярных ядрах. По данным допплерографических и реовазографических исследований Бетасерк улучшает показатели мозгового кровотока у больных с вертебробазилярной недостаточностью, а новейшие исследования SPECT выявляют улучшение перфузии крови в мозжечке.

В последние годы получены данные о влиянии Бетасерка на скорость венозного оттока из полости черепа поперечных синусов и внутреннего уха, что свидетельствует о его патогенетическом эффекте при соматогенно обусловленном поражении лабиринта.

Препарат рекомендуется в суточной дозе для взрослых 48 мг в 3 приема. Таблетка содержит 16 мг бетагистина дигидрохлорида.

Отмечен положительный эффект Бетасерка при болезни Меньера. Проведенные исследования по оценке эффективности препарата, в том числе двойные слепые исследования, свидетельствуют о высокой эффективности бетагистина дигидрохлорида при болезни Меньера и других состояниях, сопровождающихся системным головокружением. В момент приступа прием 2–3 таблеток бетагистина дигидрохлорида способствует купированию головокружения. Препарат снижает частоту приступов системного головокружения и уменьшает нарушения равновесия.

При болезни Меньера Бетасерк может назначаться длительно, так как не вызывает привыкания, не обладает токсическим действием на организм, не обладает седативным эффектом, не влияет на уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений.

Длительное использование Бетасерка может приостановить прогрессирование процесса. Кроме того, при болезни Меньера рекомендуется ограничить прием кофе и отказаться от курения.

При частых приступах у детей возможно применение прометазина 0,0025–0,005 г 2–3 раза в сутки, циннаризина 0,0125 г 2–3 раза в сутки, бетагистина дигидрохлорида 0,004 г 2 раза в сутки.

Литература:

1. Fiscber AJ. Histamine in the Treatment of vertigo. 1991 (Suppl.479):24–8.

2. Claes J,Van De Heyning PH. Acta Otolaringol 2000(Suppl.544):34–9.

3. Варлоо, деннис и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. 1998.

4. Дикс М.Р., Худа Д.Д. Головокружение. М.Медгиз, 1989.

5. Вейс Г. неврология. Под ред. Самуэльса. 1997:94–120

6. Brett I. Pediatric Neurology. USA.1997.

7. Balob R.W. Lancet 1998.352.1841–46

8. Dunn DW, Snyder H. Am J Dis Children 1976, 130, 1099–110.

9. Kochler B. Europ J Paediatr 1998.134.149–51.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.