Проблематика разговора врача с подростком

Из клинического и личного опыта мы знаем как пугливы и стыдливы подростки, но и какими недоступными и упрямыми они могут оказаться при попытке сближения. Чтобы лучше понять это защитное поведение, требуется провести короткий экскурс в психологическое развитие.

Пубертат - это время драматических физических и психосоциальных изменений, которые протекают во второй декаде жизни. Это время простирается от начала первого ростового толчка, который определяет окончательный этап созревания в молодого взрослого.

Психические изменения, которые, естественно, в своем течении варьируют индивидуально, касаются, среди прочего, роста и силы, внешнего вида и гормонального состояния.

При этом происходят существенные изменения психической природы почти понимания сексуальной роли, которая коррелирует с выраженностью вторичных половых признаков. Психосоциальные аспекты поведения этого периода жизни имеют по праву то же значение, что и психические.

Если мы пытаемся понять изменения в физическом развитии, то мы должны также быть в состоянии проводить и различия между нормальной и чрезмерной реакциями. Пубертат по его радикальному воздействию на онтогенез индивидуума можно сравнить с нарушением развития, которое, как и другие нарушения развития, имеет преходящую природу и спонтанно излечивается.

Поэтому очень важно быть в курсе интер- и интраиндивидуальных различий во временном проявлении на отдельных этапов развития, а значения психологических норм развития применять только в качестве вспомогательных элементов.

РАСПАД, КРАХ ДЕТСКОЙ МОРАЛИ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

С наступлением изменений пубертата в раннем подростком возрасте (между 10-11 и 14 годами жизни) мы переживаем крах (разрушение) детской морали. Так, каким могло быть правильным поведение ребенка в латентном периоде (между 5-6 и 10-11 годами), так неупорядоченным и неправильным оно становится в препубертате.

Ребенок в допубертатном возрасте становится любопытнее, голоднее, свирепее, грязнее, эгоцентричнее, хвастливее, неосмотрительнее, чем он был раньше. Воровство съестных продуктов в этом возрасте не редкость, жестокость в отношении более слабых или животных становятся обычным явлением, совместные или индивидуальные акты вандализма становятся довольно выраженными. Прежде всего мальчики в этом возрасте становятся буквально водобоязливыми, они не обращают внимания на свою одежду и менее внимательны к привычкам туалета. Проявляются недостаток интереса, концентрации, чувства обязанности и способности к порядку, что в дальнейшем может привести к проблемам в школе и других юношеских учреждениях. Эти нарушения поведения пугают как родителей, так и педагогов, но прежде всего самих подростков. На это родители и педагоги отчасти реаги-руют усиливающейся беспомощностью при общении с находящимся в пубертатном периоде, отчасти жесткими воспитательными мероприятиями.

С этой незастрахованностью, неопределенностью часто подверженные ей одни уже справиться не могут. Для подросткового врача понимание этого возраста является не только преимуществом, но и возможностью при наличии действительной компетентности, позволяющей объяснить, проследить и оказать помощь подросткам и их родителям в решении таких проблем, как снижение школьной успеваемости, агрессивные поступки, депрессивные фазы и суицидальные тенденции.

РАЗВИТИЕ В ПОДРОСТКОВОМ ПЕРИОДЕ

Подростковый период подразделяется на три этапа:

Ранний подростковый период: с 10-11 до 14 лет жизни

Средний: от 14 до 16-17 лет

Поздний: от 16-17 лет до взрослого возраста

Подростки при этом вообще не образуют гомогенной группы, так как задачи развития для каждой возрастной ступени различны. Развитие протекает не как линейный и синхронный процесс. То возрастают физические, социальные, эмоциональные и интеллектуальные способности, то они не раскрываются (регрессивная фаза) или вообще принимают обратное развитие.

Подростковый период - это также время чрезвычайной нестабильности как в психическом, так и в психосоциальном плане. По этой причине он описывается часто как нормальный психоз, переход через который у многих подростков связан со значительными трудностями, в то время как другие страдают меньше или вообще не затрагиваются им.

Задачи развития и цели, которые стоят перед подростком во время нормального развития и которые он должен достичь в конце подросткового периода, грубо резюмируя, можно свести к изменению отношения к объективности, картины тела и социального окружения.

Процесс этого развития продолжается столь долго пока не будет закончено построение собственной идентичности.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕКТИВНЫХ СВЯЗЕЙ

Чтобы достичь независимости и самостоятельности у подростка имеется только один путь, а именно, отойти от своих родителей как наиважнейших объектов любви в прошлом. Борьба против родителей принимает самые разнообразные формы. То она может проявляться в виде демонстративного безразличия, иногда родители воспринимаются ими как бесполезные, неспособные и глупые, с целью более легкого осуществления окончательного разрыва, а иногда, поведение принимает характер открытого неповиновения, бунта против норм которые подросток еще совсем недавно исповедовал. То, что эти тенденции разлома перемежаются с рецидивами беспомощности и зависимости положения, для всех участников отнюдь не упрощает.

Именно перед родителями ставится двойная чрезвычайно амбивалентная задача: в определенный момент они должны пожертвовать своим авторитетом, перестать воспринимать нападки своих детей, чтобы в следующий момент снова полные эмпатии стать сочувствующими и способными оказать поддержку.

Обычно пубертатная борьба за отделение тем более обостреннее, чем ближе были отношения между родителями и ребенком до этого. В идеальном случае это развитие протекает от колебаний настроения сопровождающих разрыв с родителями через массивные конфликты с ними вплоть до нового восприятия ценности родителей и их советов.

ИЗМЕНЕНИЕ КАРТИНЫ ТЕЛА

Телесные изменения подростков вызывает у них большое беспокойство; тело sukzessive замещается стыдом и воспринимается как нечто неимоверно мучительное. Поэтому быстро увеличиваются интимные потребности. Подросток спутан и неуверен в отношении того, как его тело воспринимается внешне.

Это также время, когда подростки скрывают свое тело под висячей широкой одеждой, прическа их гротескна. Находившиеся в стадии пубертата, особенно страдающие от изменений своего тела, склонны к нанесению своему телу дополнительных повреждений (попытка суицида) или принимать поведение, изменяющее картину их тела (анорексия, Obesistas, самокалечение, применение нароктиков и др.).

Подросток экспериментирует со своим телом и пытается добиться самостоятельности. Он ухаживает за телом, чтобы сделать его привлекательнее, и, наконец, принимает его. Впечатляющим примером амбивалентности этой переходной фазы являются gepearcten подростки, которые, с одной стороны, в агрессивных формах просверливают и продырявливают тело, и, с другой стороны, одновременно так его украшают.

Мы знаем, что подросток хотя и когнитивно информирован о процессах в своем теле, он может вызывать сам частично беспокоящие фантазии об этих изменениях. По этой причине мы должны своевременно вмешаться с исчерпывающими объяснениями, то есть должны провести с подростком объясняющие беседы.

При ведении больных подростков во время этой фазы мы наблюдаем, что снижается комплианс. Если мы сможет понять, что речь идет о борьбе за независимость, то мы сможем как врачи оказаться более великодушными и всепрощающими.

ИЗМЕНЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ

После разрыва с семьей или параллельно с разрывом должно быть найдено замещение этого. В массе своей при прекращении старых связей у подростка возникают новые отношения.

Есть два различных пути развития

Подросток на место родителей ставит самостоятельно выбранные ведущие фигуры как поэтов, философов, политиков или идолов попкультуры, приписывая им богоподобные качества, и слепо им подражает.

Подросток обращается к группе сверстников и признает их лидерство как непререкаемый авторитет.

Основные признаки новых объектов состоят в контрасте с ранними. Естественно, мы знаем, что эти идеалы не всегда конструктивны и часто даже могут быть относительны.

Третья фаза подросткового периода в развитии социальных контактов:

Ранний этап: Дружба с (того же пола) сверстниками

Средний этап: Присоединение к группам и их ценностям

Поздний: Интимные отношения

ИЗМЕНЕНИЕ ИДЕАЛОВ ДО ПОСТРОЕНИЯ СОБСТВЕННОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ

В раннем подростковом периоде усиливается способность к суждениям, одновременно, однако, расширяется мир фантазий и способности к фантазиям, переживаемым в дневное время. Контроль за влечениями и импульсами скорее еще недостаточен. Любые желания профессии и представления еще в значительной степени рассматриваются идеалистически.

Во время средней фазы подросткового периода все более возрастает когнитивное развитие, постоянно увеличиваются интеллектуальные способности. Подросток переживает чувство омнипотенции, он переоценивает самого себя и недооценивает предстоящие трудности и опасности. Так, например, в этом возрасте констатируется больше несчастных случаев связанных со спортом и свободным времяпровождением. Представления о профессии становятся все более реалистичнее и практичнее.

И, наконец, создается собственный мир ценностей, трансцендентный всем личностным областям индивидуума. На этой основе определяется способность идти на компромиссы и принимать ограничения.

За распадом детской личности и отсюда возникающего криза идентичности следует построение более или менее стабильной личностной идентичности.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОДРОСТКОВОСТИ

В клинической практике в целом ряде симптомов, с которыми обращается подросток, просматриваются неосознанные психические состояния напряжения и возбуждения выражаемые в физических коррелятах, то есть подросток - так как он не может по другому артикулировать - соматизирует свои проблемы. При этом речь идет, прежде всего, о конверсиоподобных жалобах, как нечто подобное головным болям напряжения, жалобы на желудок, неопределенные боли в животе, диффузные боли в нижней части живота, выделения из гениталий.

Мы, врачи, должны знать, что вопросы о телесных изменениях, которые беспокоят подростка, не облекаются в слова, но скорее в физический симптом. Тело становится трибуной, сценой, на которой инсценируются напряжения, конфликты, нерешенные вопросы.

ВЕДЕНИЕ БЕСЕДЫ С ПОДРОСТКАМИ

Разговор с пациентом начинается уже в приемной, имеющей большое значение для подростка. Представим себе классическую комнату ожидания педиатра: на потолке самолетики, плюшевые игрушки в углу дивана, кубики раскиданы на полу, атмосфера делающая присутствие подростка неуместной.

Комната ожидания должна поэтому быть обустроена так, чтобы наготове лежали журналы и книги специально для подростков, например, журналы «Bravo», брошюры по контрацептивам, о вреде наркотиков и другие. При этом пациент получает невербальную информацию о том, что на такие темы здесь принято обсуждать.

Первый разговор по возможности не следует проводить в кабинете, где проводятся обследования, также врач не должен наподобие интервьюера восседать за своим столом, так как это будет восприниматься подростком как дополнительный барьер. Помехи, такие как, например, телефонные звонки, должны по возможности устраняться, так как разговор не должен прерываться лишний раз.

Затем врач должен проинформировать подростка о своей личности, своих функциях и методах. Если предполагается проведение физикального обследования, то подростку должна быть предоставлена возможность раздеться в защищенной атмосфере - месте для переодевания. Врач должен указать на возможность того, что родители могут присутствовать при обследовании. И, наконец, имеет большое значение и личное поведение врача: он должен показать заинтересованность, иметь время на то, чтобы быть мягким и чувствительным.

Каталог разговора

Приветствие пожатием руки, чтобы дать ощущение равноправия. Далее подростка следует попросить представить членов своей семьи, если таковые его сопровождают. Здесь в основном встает вопрос, что предпочесть - будет ли подросток находится один или с членами семьи.

Вопросы должны быть актуальны, чтобы разговор не превратился в беседу или не имеющий значения разговор.

Поэтому возникает потребность установить и объяснить, у кого собственно возникли проблемы: у пациента или у родителей.

На этой фазе очень важно не судить и не критиковать, пока не возникли доверительные взаимоотношения. Критиковать можно только специфическую активность, которая была описана, но никогда самого подростка. Разговор не должен быть докладом, докладчик принимает на себя право моральной оценки, опрашиваемый, таким образом дает признание из целого ряда чувств вины.

Компетенция подростка должна всегда получать должное уважение.

Врач в своем поведении должен по возможности оставаться нейтральным; не компанейским, но и не являться отражением родителей. Это нейтральное поведение ставит интервьюера по отношению к подростку в положение взрослого находящегося вне семьи и семейных отношений.

Центральное место занимает слушание. Вместе с тем, возникают некоторые трудности, так как еще существуют предубеждения в отношении поведения подростка. Под процессом слушания понимается абсолютное внимание и полная концентрация на разговоре.

Из этого эмпатического поведения возникает необходимость отказаться от письменной фиксации во время разговора, так как они могут отвлечь от понимания общей ситуации.

Не следует задавать никаких прямых или личностных вопросов. Вид вопросов направлен, как само собой разумеющееся, на какую-либо ситуацию. Вопрос всегда должен иметь открытый конец. Разговор ни в коем случае не должен превращаться в интервью в журналистском смысле, при котором пытаются разговорить опрашиваемого. Это не должно быть и настоящим опрашиванием, так как при этом опрашиваемый оказывается под давлением, а интервьюер озабочен в основном своими собственными вопросами, а не теми, которые ставит пациент.

Цель разговора в идеале - это изучение, как подросток воспринимает определенную ситуацию, а также дальнейшее представление своего переживания. Разговор помогает всегда обоим партнерам разговора.

Врач должен в речи приспосабливаться к подростку, чтобы он мог понять его.

Врач должен подчеркивать позитивное и объединяться с позитивной частью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель врача состоит в понимании проблемы пациента подростка или его переживания отдельной ситуации. Предпосылкой для этого является основное понимание этапов развития во время пубертата и подросткового периода, а также вместе в тем возникающих трудностей, беспокойств и страхов. Также для оценки проблематики пациента обязательным является знание о частых соматических жа-лобах в это время. Открытый климат разговора, при котором подросток чувствует себя равноправным и воспринимаемым серьезно, вызывает уверенность и обеспечивает подход к пациенту.

Насколько важен прямой и разъясняющий разговор с подростками показывает недавно появившееся американское исследование, дающее представление о современной ситуации подростков в США, и данные которого говорят сами за себя:

Каждые 3 секунды один подросток забеременивает.

Каждые 1-2 минуты подросток рожает.

Каждые 78 секунд подросток предпринимает попытку самоубийства.

Каждые 90 минут убивают одного подростка или подросток препринимает попытку самоубий-ства.

Более чем 1 миллион подростков в год сбегают из дома.

Каждые 20 минут умирает один подросток в дорожно-транспортном происшествии.

По материалам статьи Gadner W. und Gadner J. Verweigerung, Abwehr, Widerstand - die Problematik der Gesprachsfuhrung mit Jugendlichen. Ein Leitfaden fur die Praxis.// Рadiat.prax. 55, (1999), 721-728.

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов

Статья опубликована на сайте http://www.medafarm.ru