Туберкулез в клинике внутренних болезней

В настоящее время клиника внутренних болезней характеризуется большим разнообразием их патологии; широко варьируют также степень верифицированности диагнозов, тяжесть состояния, возраст больных и многие другие факторы, образующие уникальную клиническую среду. Именно в клинике внутренних болезней в процессе диагностического поиска и по мере выявления патологии происходит формирование контингентов больных для различных специализированных отделений - хирургических, инфекционных, онкологических и др. В условиях сокращения скрининговых рентгенофлюорографических обследований населения одним из источников, откуда больные направляются для обследования и лечения к фтизиатру, являются поликлиническая сеть и стационары.

При появлении симптомов любого заболевания, в том числе и туберкулеза (ТБК), подавляющее большинстово пациентов обращаются к интернистам. Поводом для обращения к врачу могут быть как неспецифические проявления заболевания (слабость, снижение массы тела, лихорадка и др.), так и симптомы со стороны внутренних органов (кашель, боли в груди, суставной синдром и т.д.). Таким образом, на начальных этапах развития заболевания больной находится в поле зрения неспециалистов, и диагностику осуществляет или участковый врач (если пациент обратился в поликлинику), или врач стационара, куда больной поступает по неотложным показаниям (высокая температура, тяжелое легочное воспаление, острый артрит и т.д.). Насколько эффективен будет диагностический поиск, насколько своевременно будет распознан или заподозрен ТБК, зависит от уровня подготовки врача-интерниста прежде всего в смежных клинических дисциплинах, от его умения проводить дифференциальную диагностику, включать в круг диагностического поиска синдромно-сходные заболевания, в том числе туберкулезной природы.

Внутренняя и фтизиатрическая клиника имеют немало общего не только в плане интегрированного диагностического мышления, но и в отношении некоторых аспектов патогенеза ТБК. Последний, как известно, нередко ассоциируется с такими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь, рак желудка, а также с алкогольной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями и другой патологией, часто выявляемой в клинике внутренних болезней.

Если еще учесть находящихся в терапевтических отделениях больных ревматоидным артритом, бронхиальной астмой и системными васкулитами, длительно получающих глюкокортикоидную терапию, то риск наличия ТБК в клинике внутренних болезней становится очевидным [1], а настороженность интернистов - вполне оправданной.

Основные клинические синдромы, маскирующие ТБК в клинике внутренних болезней, можно условно разделить на легочные и внелегочные.

Легочный туберкулез

Среди легочных синдромов значительные трудности в дифференциальной диагностике представляют диссемированные процессы, разнообразные по этиологии, методам диагностики, прогнозу и способам лечения. В свое время С.А. Рейнберг приводил 150 нозологических единиц, объединенных в 20 форм, при которых встречаются легочные диссеминации, напоминающие ТБК. Этиологический спектр легочных диссеминаций варьирует в зависимости от профиля лечебного учреждения, уровня диагностики и т.д.

Так, если в туберкулезных отделениях основными формами диссеминированных процессов были ТБК и саркоидоз, то в учреждениях онкологического профиля преобладали опухолевые диссеминации [2]. В этом отношении терапевтические стационары и отделения занимают особое место, поскольку в них на разных этапах диагностического поиска концентрируются больные различного профиля с множественной патологией (как легочной, так и внелегочной). Нередко больные поступают в связи с декомпенсацией имеющихся сопутствующих заболеваний (сердечная и легочная недостаточность, дисциркуляторные энцефалопатии и др.) на фоне диссеминации легочного процесса, протекающего под маской неспецифических пневмоний или инфекционного заболевания. Верификация туберкулезной природы легочных диссеминаций не представляет трудностей при выраженных туберкулиновых пробах, обнаружении микобактерий в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже и наличии характерных рентгенологических изменений (апикокаудальный тип расположения очагов, иногда с наличием полостей распада). Затруднения возникают в случаях легочных диссеминаций с отсутствием микобактерий в мокроте, старых очагов в легких, при наличии очаговых теней на фоне диффузного мелко- или среднепетлистого пневмосклероза, застойных изменений в легких. Положительные туберкулиновые пробы при этом не способствуют уточнению диагноза [3].

Не меньшие трудности в диагностике ТБК в условиях терапевтических стационаров и отделений возникают при обследовании больных с различными инфильтративными процессами в легких. В этих случаях, как правило, диагностируются пневмонии, доброкачественные и злокачественные опухоли легких [4, 5]. Основные причины несвоевременной диагностики ТБК легких могут быть обусловлены как субъективными, так и объективными факторами, в частности:

• недостаточной "фтизиатрической" настороженностью интернистов или ее отсутствием;
• острым началом легочного заболевания;
• нижнедолевой локализацией процесса, нередко с деструкцией легких;
• наличием фоновых легочных заболеваний (хронический бронхит, очаговый пневмосклероз, застой в легких при сердечной недостаточности);
• отсутствием микобактерий в мокроте, определяемых обычными бактериоскопическими и бактериологическими методами (даже при наличии распада);
• недостаточным рентгенологическим обследованием, отсутствием исследований в динамике;
• ошибочной трактовкой рентгенологических данных, в том числе и специалистами-консультантами;
• неадекватной трактовкой отсутствия эффекта от антибактериальной терапии по поводу предполагаемого неспецифического легочного воспаления;
• недостаточным учетом факторов риска возникновения ТБК (сахарный диабет, алкогольная болезнь, глюкокортикоидная и иммунодепрессивная терапия, социальный статус пациента и др.).

Внелегочные локализации туберкулеза

Особые трудности возникают в диагностике различных внелегочных форм ТБК в условиях клиники внутренних болезней [6, 7]. Одной из причин этого является тот факт, что ТБК традиционно ассоциируется у интерниста прежде всего с поражением легких. В то же время существуют вполне объективные причины диагностических затруднений, так как отсутствуют специфические клинические признаки туберкулезного поражения внутренних органов, и для верификации предполагаемого ТБК необходимо наличие морфологического субстрата или микобактерий в соответствующих тканях. На материалах аутопсий неспециализированных стационаров показано, что даже в странах с высокоразвитой медицинской технологией более половины случаев внелегочного ТБК различной локализации прижизненно не распознаются [8].

Ниже будут приведены основные формы внелегочного ТБК, при распознавании которых в клинике внутренних болезней возникают трудности, а нередко и диагностические ошибки.

Туберкулезные полисерозиты

Плевриты. Среди всех полисерозитов туберкулезной этиологии основное место занимают плевриты [7 - 9]. За 10-летний период у 48% больных с плевральным выпотом, наблюдавшихся в специализированном отделении плевральной патологии Воронежа, была установлена туберкулезная этиология плеврита [10]. Верификация туберкулезной природы плеврита в условиях терапевтической клиники, куда направляются практически все больные при обнаружении жидкости в плевральной полости, требует проведения дифференциальной диагностики.

Конечный результат определяется не только оценкой клинической ситуации в целом, но также тщательностью и настойчивостью диагностического поиска, адекватностью используемых лабораторных методов с учетом их чувствительности и специфичности.

Известно, что плеврит часто является осложнением первичного ТБК. Вероятность туберкулезной природы неясных плевральных выпотов у молодых в несколько раз выше, чем в более старших возрастных группах. Туберкулезная этиология плеврита верифицирована у 74,9% больных моложе 39 лет и только у 25,4% пациентов старше 60 лет [10]. Важным ориентиром в диагностическом поиске является клеточный состав плеврального выпота, в частности преобладание в нем лимфоцитов, что в первую очередь заставляет предполагать ТБК при выпотах неясной этиологии. Следует, однако, иметь в виду, что лимфоцитарный характер выпота может отмечаться и при опухолевых поражениях [10, 11]. Микобактерии ТБК в плевральном выпоте при обычных исследованиях выявляются редко. Частота обнаружения микобактерий в плевральном выпоте повышается при использовании метода полимеразной цепной реакции (ЦРП) [12]. Наличие плеврального выпота обычно затрудняет распознавание патологических изменений в легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлах. В то же время обнаружение таких изменений в сочетании с поражением серозных оболочек существенно повышает вероятность наличия специфического процесса, так как представляет характерную особенность первичного ТБК [11]. Между тем, как показывает опыт клиники внутренних болезней, даже при соответствующей настороженности интерниста отсутствие явных рентгенологических изменений в легких и микобактерий в плевральном выпоте является формальным поводом для отрицания туберкулезной этиологии плеврита. В случаях, когда несмотря на отсутствие лабораторного подтверждения подозрение на ТБК сохраняется, больных переводят в специализированные отделения. К сожалению, катамнез этих пациентов часто остается неизвестным для лечащего врача (по субъективным причинам), что не обогащает его клинический опыт.

Во всех случаях неясных плевральных выпотов требуется исключить ТБК, особенно при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности, опухолевого процесса и системных заболеваний. Некоторое улучшение состояния больных на фоне антимикробной неспецифической терапии - нормализация или снижение температуры, уменьшение болевого синдрома - не исключает туберкулезной этиологии заболевания, тем более при использовании аминогликозидов или фторхинолонов, обладающих туберкулостатическими свойствами. В случаях длительного сохранения клинико-рентгенологических признаков плеврального выпота, склонности к миграции или рецидивированию оправдано назначение пробной терапии с использованием не менее двух противотуберкулезных препаратов.

Туберкулезный перикардит. Приблизительно в 4% случаев острого экссудативного перикардита и в 6% случаев констриктивного перикардита причиной является ТБК [13]. Обычно туберкулезный перикардит сочетается с наличием других ТБК- очагов, однако внеперикардиальные очаги часто оказываются скрытыми и выявить их трудно. Если диагностика экссудативного перикардита сама по себе не представляет особых трудностей при выявлении ранее отсутствовавшей кардиомегалии в сочетании с лихорадкой, тахикардией, признаками констрикции, то верификация его туберкулезной природы более сложна. Специфических клинических, рентгенологических и эхокардиографических признаков туберкулезного перикардита не существует. Ориентирами, позволяющими заподозрить туберкулезную этиологию перикардита, являются наличие специфических очагов в других органах (легкие, лимфатические узлы и др.), факторов риска (глюкокортикоидная терапия, гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности, пожилой возраст). Важное диагностическое значение может иметь исследование перикардиального выпота, представляющего собой экссудат с высоким содержанием белка. Среди клеток преобладают лимфоциты и моноциты, однако в течение первых 2 нед основную массу могут составлять нейтрофилы [13]. Правильный диагноз может быть поставлен при выявлении микобактерий в окрашенном мазке или в культуре выпота, а также по данным гистологического исследования участков перикарда. В целях более быстрой и достоверной диагностики целесообразно использование ПЦР. При отсутствии микобактерий в выпоте и морфологических изменений специфического характера следует провести тщательный поиск других причин перикардита: нетуберкулезной инфекции (вирусной и др.), системных заболеваний, опухолей, хронической почечной недостаточности. Если при неясных перикардитах остаются высокая температура, лабораторные признаки активности процесса и сохраняется или нарастает выпот, оправдана пробная терапия туберкулостатическими препаратами [13].

Туберкулезный перитонит, в отличие от плевритов и перикардитов туберкулезной этиологии, в клинике внутренних болезней подозревается гораздо реже. Данная нозология практически не выступает в качестве первичной диагностической гипотезы у больных с неясными асцитами, особенно у молодых ("асцит молодых девушек") или при различных абдоминалгиях в сочетании с лихорадкой или без нее. Туберкулезный перитонит чаще всего является осложнением первичного туберкулеза при наличии первичного аффекта в кишечнике, половых органах у женщин или в забрюшинных лимфатических узлах. Наряду с этим поражение брюшины может развиваться при гематогенной диссеминации с поражением печени, селезенки и переходом процесса на брюшину. Известны случаи сочетания перитонита с поражением других серозных оболочек (плевра, перикард) [9]. В ряде случаев ключом к правильной диагностике в неясных ситуациях (асцит, лихорадка и т.д.) могут быть указания на бесплодие у женщин, которое является частым следствием перенесенного ТБК маточных труб.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости важным диагностическим признаком могут быть кальцинаты в селезенке (следствие перенесенного ТБК), в чем мы имели возможность убедиться у 2 больных с гематогенно-диссеминированным ТБК.

Туберкулезные поражения суставов

Среди внелегочных поражений при ТБК значительные трудности представляет диагностика туберкулезных артритов и синовитов. Почти все больные костно-суставным ТБК длительное время находятся под наблюдением терапевтов, ревматологов, хирургов с такими разнообразными диагнозами, как ревматоидный артрит, инфекционно-аллергический артрит, деформирующий остеоартроз, посттравматический артрит, бурситы, синовиты и др. Характерно, что на протяжении всего периода наблюдения не возникает даже подозрения на туберкулезное поражение суставов. Одной из причин этих затруднений и связанной с ними поздней диагностики можно считать отмечаемый всеми специалистами патоморфоз ТБК в целом и туберкулезного поражения суставов в частности. Изменился возрастной состав больных, уменьшилась (примерно в 2 раза) частота поражений крупных суставов, значительно чаще стали встречаться туберкулезные синовиты у взрослых [14]. Все эти изменения течения и проявлений костно-суставного ТБК остаются во многом неизвестными интернистам и широкому кругу практических врачей, находящихся в плену классических представлений о костно-суставном ТБК. Наряду с патоморфозом ТБК стало чаще наблюдаться атипичное течение нетуберкулезных артропатий, круг которых расширился (лайм-артрит, хламидийные артриты и др.), что также затрудняет дифференциальную диагностику при суставном синдроме.

Немалые трудности в дифференциальной диагностике представляют случаи туберкулезного синовита, который характеризуется преимущественным поражением синовиальной оболочки при наличии небольшого поверхностного первичного костного очага. Чаще всего встречается синовит коленного сустава. Диагностика последнего требует квалифицированного рентгенотомографического исследования и профессионального навыка, в связи с чем в условиях общетерапевтических отделений стационара, и тем более в поликлинике, эти очаги практически не выявляются и состояние больного трактуется как неспецифический синовит. Если при рентгенологических исследованиях очаги ТБК выявляются лишь у 10% больных с туберкулезным поражением коленного сустава, то, по данным морфологического исследования операционного материала, первично-костные поражения обнаруживаются у 83% больных [15]. В синовиальной оболочке всегда имеются туберкулезные бугорки, что свидетельствует о проникновении в нее микобактерий и развитии специфического воспаления. Клиническая симптоматика может проявляться выпотом в коленном суставе при сравнительно небольшом утолщении синовиальной оболочки или выраженным утолщением оболочки (обильное разрастание туберкулезных грануляций) при небольшом количестве выпота. Туберкулезные синовиты отличаются упорством течения, и их приходится дифференцировать с различными неспецифическими воспалениями синовиальной оболочки. Среди них наряду с ревматоидным и инфекционными артритами, реактивными синовитами при остеоартрозе большую группу составляют синовиты неясной этиологии (интермитирующий гидроартроз, водянка сустава).

Однако при тщательном обследовании больных с хроническими синовитами неустановленной этиологии в последнее время почти в 80% случаев удается выявить их туберкулезную природу [14]. Рентгенологически при туберкулезном синовите могут выявляться признаки остеопороза, небольшие костные очаги деструкции, узуры в области мест прикрепления синовиальной оболочки. В отличие от описанного выше туберкулезного синовита (первично-костный туберкулезный синовит) поражение синовиальной оболочки при туберкулезном остеоартрите может носить реактивный характер. Для таких реактивных синовитов характерно отсутствие специфических изменений в синовиальной оболочке и туберкулезных микобактерий в выпоте.

Современная дифференциальная диагностика при синовитах и верификация туберкулезного происхождения синовита невозможна без высокочувствительных и специфичных микробиологических методов (ПЦР), артроскопии, а в ряде случаев и гистологического исследования синовиальной оболочки. К сожалению, еще многие случаи неясных артритов и синовитов в неспециализированных стационарах остаются нерасшифрованными, а выставляемые диагнозы инфекционно-аллергических артритов, артрозов, бурситов и других нетуберкулезных атропатий не всегда обоснованы и не подтверждаются.

Не меньшие трудности и связанные с ними ошибки в диагностике костно-суставного ТБК возникают при туберкулезном спондиллите. Ушло поколение врачей, имевших богатый опыт распознавания туберкулезного спондиллита и ориентированных в первую очередь на данное заболевание при появлении соответствующей симптоматики. В то же время у современных врачей разных специальностей навыки диагностики спондиллита или умение его заподозрить отсутствуют, и обычно они с маниакальной настойчивостью ищут у этих больных опухолевые заболевания, а при отсутствии последних останавливаются на диагнозах спондиллеза, остеохондроза и др.

Туберкулез лимфатических узлов

Одной из локализаций внелегочного ТБК являются периферические лимфатические узлы. Частота их поражения среди всех внелегочных форм ТБК по материалам неспециализированных стационаров составляет 20% [16].

В то же время при целенаправленном обследовании больных с неясными лимфоаденопатиями, у которых подозревался ТБК, специфическое туберкулезное поражение было выявлено в 79% случаев [16]. По некоторым данным, частота диагностических ошибок при лимфоаденопатиях у взрослых достигает 68% [16]. Основными причинами ошибок в этих ситуациях являются редкая встречаемость острых форм, зачастую стертая клиническая картина без проявлений интоксикации, уменьшение частоты казеозно-свищевых лимфоаденопатий, с которыми у врачей прежде всего ассоциируются представления о туберкулезной природе заболевания, отсутствие изменений в легких и других органах. Чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы, причем в равной степени возможна как локальная (поражение лимфатических узлов одной зоны), так и региональная (поражение лимфатических узлов двух или нескольких зон), реже генерализованная лимфоаденопатия [16]. Если раньше ТБК лимфатических узлов диагностировали главным образом у детей и больных молодого возраста, то в настоящее время возрастной фактор не может служить ориентиром диагностического поиска. Это относится и к оценке туберкулиновых проб, которые у больных ТБК лимфатических узлов выражены лишь в половине случаев.

Лихорадка неясного генеза

Одним из клинических проявлений ТБК в клинике внутренних болезней может быть так называемый синдром "лихорадки неясного генеза" (ЛНГ). Этим термином принято обозначать клинические ситуации, характеризующиеся повышением температуры до 38°С и выше в течение не менее 3 нед (постоянно или с периодами нормальной температуры) и неясностью диагноза после проведения общепринятого рутинного обследования [17].

Различные формы ТБК, по данным большинства публикаций, являются одной из частых причин ЛНГ [17 - 19].

Наибольшие затруднения в диагностике возникают в тех случаях, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания. Большинство больных поступают в клинику с различными диагнозами, среди которых наиболее часто фигурируют пневмония, пиелонефрит, бактериальный эндокардит, сепсис и др.

Наиболее частые формы ТБК, проявляющегося ЛНГ, - милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных локализаций. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду специфическое поражение периферических лимфатических узлов, серозных оболочек (полисерозиты), ТБК печени, селезенки, урогенитального тракта, суставов, позвоночника. Трудности распознавания ТБК усугубляются тем, что привычные для врача диагностические ориентиры (данные анамнеза, поражение легких с характерной локализацией, данные бактериологических исследований мокроты и других биологических жидкостей) могут отсутствовать. Рентгенологические исследования легких, выполняемые не всегда тщательно (рентгеноскопия вместо рентгенографии, дефекты экспозиции снимка), часто не позволяют распознать милиарный ТБК легких. Туберкулиновые пробы, на которые врачи возлагают большие надежды, могут быть невыраженными или отрицательными, особенно у иммунодепрессивных больных (старческий возраст, хронический алкоголизм, глюкокортикоидная терапия и др.).

Поскольку подозрение на наличие ТБК требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, полостные экссудаты, промывные воды желудка и др.). В последнее время известную помощь оказывают иммунологические методы исследования, позволяющие выявить в крови и других биологических жидкостях специфические антигены и антитела, определяющие целенаправленный, более углубленный диагностический поиск. При подозрении на туберкулезную диссеминацию целесообразна попытка идентификации возбудителя с помощью ПЦР.

Важное диагностическое значение в распознавании ТБК у больных ЛНГ должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей (лимфатические узлы, печень и др.). С учетом частого, почти обязательного поражения печени при гематогенно-диссеминированном туберкулезе информативным методом следует считать диагностическую лапароскопию, позволяющую осмотреть печень, брюшину и при необходимости произвести прицельную биопсию. В целях более широкого использования данного метода исследования для расшифровки причин ЛНГ необходимо преодоление чрезмерного консерватизма многих интернистов, не настроенных на прижизненные морфологические исследования, а также более конструктивное их взаимодействие со специалистами хирургического профиля, эндоскопистами, морфологами. В некоторых ситуациях при подозрении на ТБК у больных ЛНГ следует считать оправданным пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения должны приниматься в тех ситуациях, когда диагностические методы недоступны или их возможности исчерпаны и отсутствует конструктивная помощь от специалистов-фтизиатров, приглашаемых для консультации. Такой подход более рационален, чем упорное продолжение диагностического поиска и задержка лечения на неопределенное время. Эффект от туберкулостатических препаратов следует ожидать не раньше, чем через 2-3 нед. Необходимо помнить о том, что при неясности диагноза и подозрении на ТБК больным ЛНГ не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности генерализации специфического процесса и его прогрессирования.

Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста

По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике ТБК в клинике внутренних болезней отмечается при обследовании больных пожилого и старческого возраста. Примечательно, что эта ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики ТБК (томография, эндоскопические и современные микробиологические методы).

Так, по данным А.Е. Рабухина [20], 81% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет.

Согласно значительно более поздним данным, в 37 из 60 смертных случаев в гериатрических госпиталях ТБК был диагностирован только на аутопсии, причем у трети прижизненно ошибочно диагностировались злокачественные опухоли различной локализации [21]. Если учитывать современную повсеместную тенденцию к уменьшению частоты патологоанатомических исследований умерших пожилого и старческого возраста, то есть основания полагать, что истинная частота нераспознанного ТБК в неспециализированных стационарах может быть выше.

Основными причинами трудностей и связанных с ними ошибок диагностики ТБК у старых больных могут быть следующие:

• накапливающаяся с возрастом сопутствующая патология;
• острое и не всегда типичное начало старческого ТБК (32 - 47% случаев);
• длительное торпидное течение хронического ("старого") процесса под маской других заболеваний органов дыхания;
• несвоевременное обращение пожилых больных к врачам из-за недостаточного внимания к своему здоровью и "списывания" плохого самочувствия на возраст;
• недостаточная настороженность врачей-интернистов в отношении ТБК у пожилых больных и несвоевременное направление больных к специалистам.

У больных пожилого и старческого возраста диагностические трудности вызывает прежде всего легочный ТБК. Известно, что с возрастом увеличивается частота рентгенологического обнаружения туберкулезных очагов в легком и внутригрудных лимфатических узлах. Во времена "поголовных" рентгенофлюорографических обследований подобные изменения в возрасте 60 лет и старше выявлялись в несколько раз чаще, чем в более молодых возрастных группах [5]. Это обусловлено, по-видимому, эндогенным инфицированием микобактериями, которые длительно сохраняют жизнеспособность не только в активных, но и в заглохших первичных очагах различной локализации (легкие, лимфатические узлы, другие органы). Не меньшее значение может иметь и экзогенная суперинфекция в результате длительных или кратковременных контактов с больными, выделяющими бациллы. В пользу этого свидетельствует обнаружение в мокроте у пожилых, впервые заболевших ТБК, микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Современная социально-эпидемиологическая ситуация наряду с недостаточным выявлением активного легочного ТБК и бацилловыделителей среди пожилых, составляющих основную массу контингента больных терапевтических и других нефтизиатрических стационаров, делает данный фактор возникновения ТБК вполне реальным.

Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся различные заболевания с синдромно-сходной картиной. На эти заболевания (например, опухоли) клиницисты нацелены в большей степени из-за их частоты и общепризнанной реальности в данной возрастной группе. Довольно часто встречаются ошибки в расшифровке природы легочных диссеминаций у больных милиарным ТБК легких. Так, из 85 умерших, у которых активный ТБК был диагностирован при патологоанатомическом вскрытии, у 12 (средний возраст 79,5 года) клинически был диагностирован рак, причем рентгенологические изменения в легких обнаруживались у половины больных [22].

Милиарный ТБК был наиболее частой формой при патологоанатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился ошибочный диагноз опухолевых заболеваний [21].

Не меньшие трудности возникают при диагностике внелегочного ТБК у стариков, в частности туберкулезного спондиллита. При этом имеющийся болевой синдром в сочетании с рентгенологическими изменениями в позвоночнике заставляет врача проводить онкологический поиск, нередко обременительный для пожилых и не подтверждающий наличия первичного опухолевого очага. Тем не менее в подобных ситуациях, даже при наличии рентгенологических изменений в легких, возможность туберкулезного спондиллита не принимается в расчет.

Мы наблюдали 73-летнюю больную, у которой клинико-рентгенологическая картина трактовалась как опухоль почки (подозрение при УЗИ) с метастазами в легкие и позвоночник. При патологоанатомическом исследовании обнаружен гематогенно-диссеминированный ТБК с поражением легких, печени, лимфатических узлов, позвоночника. В ряде случаев имеющаяся клинико-рентгенологическая картина ошибочно трактуется как проявление сенильного остеопороза.

Трудности своевременного распознавания ТБК в пожилом и старческом возрасте усугубляются тяжестью состояния больных в связи с далеко зашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, анемии и др.). Последние нередко выступают на первый план в клинической картине заболевания и танатогенезе. Кроме того, тяжелое состояние больных и краткость их пребывания в стационаре в связи с летальным исходом не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование.

Патогенетическим фоном развития ТБК в позднем возрасте могут быть инволюционный Т-клеточный иммунодефицит и нарушения в системе местной защиты легких [23], а также иммунодепрессивное состояние, обусловленное сопутствующими опухолевыми и другими заболеваниями (сахарный диабет, хронический алкоголизм), лекарственной терапией (антибиотики, глюкокортикоиды/цитостатические средства), несбалансированным питанием и т.д. Имеющийся у стариков Т-клеточный дефицит проявляется снижением выраженности или отсутствием кожных реакций на туберкулин, что не позволяет в должной мере опираться на туберкулиновые тесты в диагностике ТБК у пожилых.

Параспецифические реакции при туберкулезе

Клиницистам и морфологам давно известно, что ТБК в большей степени, чем другим инфекциям, свойственно вызывать разнообразные неспецифические (параспецифические) реакции иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию в легких или внелегочной локализации. Морфологически при этом обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты, фибриноидные некрозы, васкулиты. Развитие параспецифических реакций наблюдается преимущественно при первичном ТБК и при гематогенной диссеминации туберкулезной инфекции. Первичный ТБК часто протекает хронически, характеризуется наличием обызвествлений в лимфатических узлах, ошибочно расцениваемых как признак неактивного туберкулеза. Первичный аффект при патологоанатомическом исследовании выявляется не всегда.

Клинический спектр параспецифических проявлений при ТБК достаточно разнообразен и может включать следующие синдромы [24 - 26]:

• кожные проявления (узловая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты);
• кератоконъюнктивит;
• суставной синдром (артриты, синовиты);
• поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты);
• нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз);
• поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов;
• гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.).

Поражения кожи и слизистых оболочек наиболее часто характеризуются наличием узловой эритемы и кератоконъюнктивита (фликтены). Узловая эритема, будучи проявлением кожного васкулита, требует исключения не только ТБК, но и некоторых других заболеваний, в том числе саркоидоза, ревматической лихорадки, опухолевого процесса, медикаментозных реакций, некоторых других инфекций (например, стрептококковой). Другое параспецифическое поражение с кожными проявлениями - геморрагический васкулит, описанный еще в начале века как паратуберкулезная пурпура или как "претуберкулезные" проявления латентного внелегочного и милиарного ТБК [26]. Нам пришлось наблюдать больного гематогенно-диссеминированным ТБК, у которого проявления кожного васкулита сочетались с суставным синдромом, что было ошибочно расценено как болезнь Шенлейна - Геноха и повлекло за собой назначение глюкокортикоидов до верификации диагноза ТБК из-за высокой клинико-лабораторной активности. В качестве параспецифических кожных реакций может развиваться панникулит в виде подкожных узлов, который, однако, может носить и специфический характер (наличие туберкулезных бугорков).

Суставной синдром - одно из частых параспецифических проявлений при ТБК; он составляет наряду с поражениями кожи, серозитами и васкулитами так называемую паратуберкулезную тетраду.

В конце прошлого столетия лионский хирург А. Понсе описал 15-летнего больного с ТБК легких, шейных лимфатических узлов и тазобедренного сустава, у которого были выявлены множественные синовиты, тендовагиниты, деформирующий полиартрит кистей без бугорковых воспалений, казеоза и микобактерий [26]. Эти неспецифические проявления ТБК были известны как "туберкулезный ревматизм Понсе". В последующем Е.М. Тареев предложил для них название "ревматоид Понсе" на основании сходства клинических проявлений, рентгенологической картины и морфологических признаков с таковыми ревматоидного артрита. Суставной синдром может развиваться постепенно, после длительного периода артралгий с вовлечением лучезапястного, голеностопного, коленного суставов, суставов кистей. Встречаются также моноартриты, представляющие особые трудности дифференциальной диагностики между туберкулезным и параспецифическим синовитом. Последние характеризуются признаками иммунного воспаления, отсутствием туберкулезных бугорков и микобактерий в синовиальной жидкости и в тканях. Характерно длительное течение, иногда до 25 (!) лет; заболевание носит характер моноартрита или синовита (как правило, коленного сустава) с обострениями (чаще сезонными), и постепенным вовлечением других суставов. Рентгенологически выявляются остеопороз, узурация в местах прикрепления синовиальной оболочки, признаки деформирующего артроза (при длительном течении). С учетом возможности параспецифических синовитов и трудностей дифференциальной диагностики с туберкулезными синовитами необходимо тщательное обследование всех больных с хроническими синовитами неясного происхождения, находящихся под наблюдением интернистов, ревматологов, хирургов, травматологов. Обследование этих пациентов нельзя считать адекватным, если не используются такие методы, как исследования синовиальной жидкости на наличие микобактерий (в том числе и методом ПЦР), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. В противном случае истинная природа синовитов остается нераспознанной и состояние больных расценивается как "неспецифический синовит". Мы имели возможность убедиться в неблагоприятных последствиях несвоевременной диагностики как ТБК коленного сустава, протекавшего вначале в виде синовита без очевидных костных проявлений, так и нераспознанного генитального ТБК у больной с хроническим синовитом.

Гематологический синдром при ТБК чаще всего характеризуется нормохромной и нормоцитарной анемией, развивающейся в результате перераспределения железа в запасы (так называемая анемия хронических заболеваний) и сопровождающейся высоким уровнем ферритина в крови. Наряду с анемией в крови почти у половины больных обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз, иногда в виде лейкемоидной реакции, тромбоцитоз, возможно, связанный с повышенной продукцией интерлейкина-6, моноцитопения.

Среди других параспецифических проявлений следует указать на развитие гломерулонефрита или амилоидоза почек с формированием нефротического синдрома, миокардитов, проявляющихся нарушениями ритма, а также плевритов, реже перикардитов, перитонитов.

Таким образом, расшифровка вышеуказанной симптоматики представляет для интернистов значительные трудности, что является одной из причин несвоевременного обнаружения ТБК, а часто и ошибочной диагностики других заболеваний. Если при моносимптомных проявлениях диагностический поиск обычно направлен на определение характера органного поражения (суставы, почки и др.), то в случаях сочетанной симптоматики врач обоснованно подозревает системные васкулиты (системную красную волчанку, узелковый артериит), хронический гепатит, сепсис. Разумеется, все эти больные находятся в нетуберкулезных стационарах, чаще всего в терапевтических, им назначают антибиотики, глюкокортикоиды, ухудшающие течение туберкулезного процесса и усиливающие его активность. Характерно, что частота расхождений клинического и посмертного патологоанатомического диагнозов в неспециализированных отделениях достигает 50%, причем за последние несколько десятилетий этот показатель увеличился вдвое [1].

Наряду с объективно существующими, подчас непреодолимыми трудностями дифференциальной диагностики одной из причин ошибок в этих ситуациях является недостаточная осведомленность врачей-интернистов о существовании и характере параспецифических реакций, маскирующих ТБК. Врач-интернист должен не только иметь "фтизиатрическую настороженность", но и уметь своевременно и обоснованно заподозрить ТБК у больных с соответствующими клиническими проявлениями как в виде изолированных (моноорганных) поражений, так и в сложных сочетаниях, наводящих прежде всего на мысль о системных или о других, но отнюдь не туберкулезных заболеваниях.

Существование параспецифических реакций при ТБК подтверждает необходимость клинической интеграции интернистов и фтизиатров, знания ими многих смежных вопросов клиники и патологии и более тесного конструктивного взаимодействия между ними.

В заключение уместно напомнить, что четверть века назад в журнале "Терапевтический архив" была опубликована статья выдающегося отечественного клинициста А.Е. Рабухина [27]. Будучи специалистом с широким клиническим кругозором, автор писал: "...необходимо постоянное пополнение сведений интернистов, и в первую очередь пневмологов, по актуальным вопросам фтизиатрии и знаний фтизиатров важнейших разделов внутренней медицины". И в наше время это остается одним из важных условий своевременного распознавания ТБК в клинике внутренних болезней.

Литература:

1. Струков А.И., Семенкова Е.Н., Попов М.С. - Ошибки в диагностике "стероидного туберкулеза". - Тер. архив. 1982;1:97-102.
2. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Филиппов В.П.. - Дифференциальная диагностика внутригрудных лимфаденопатий и легочных диссеминаций. - Тер. архив, 1978;3:75-79.
3. Edlin GP. - Active tuberculosis unrecognised until necropsy. - Lancet, 1978;1:8065, 650-52.
4. Даниляк И.Г., Ростиславина О.А., Соломахина Н.И. - Ошибки диагностики туберкулеза органов дыхания в пульмонологическом стационаре и возможности их предупреждения. - Тер. архив, 1988;7:109-12.
5. Слепова Р.И., Боглавская Э.И. - Причины диагностических ошибок при установлении этиологии инфильтративных процессов в легких. Проблемы туберкулеза, 1982;1:26-7.
6. Alvarez S., McCabe WR. - Extrapulmonary tuberculosis revisited: A review of experience at Boston City and other hospital. - Medicine, 1984;63:1, 25-55.
7. Furey WW., Stefancic ME., - Tuberculosis in a community hospital. - JAMA 1976; 235 (2): 168-71.
8. Wep MR, Thornton GF, - Extrapulmonary tuberculosis. - Am. J. Med., 1985;79:467-478.
9. Шнипас П.А., Педушинене Т.А., Мешкинас В.Н. - Поражение серозных оболочек при туберкулезе у взрослых. - Пробл. туберкулеза, 1990;8: 39-41.
10. Тюхтин Н.С., Берлева З.Д., Изведов Г.Н. - Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туберкулеза, 1984;5:16-20.
11. Ходош Э.М. - Плевральные выпоты (терминология, классификация и дифференциальная диагностика). - Тер. архив, 1994;3:80-84.
12. Приймак А.А., Владимирский М.А., Шинина Л.К. и др. - Полимеразная цепная реакция - быстрый и высокочувствительный метод определения возбудителей туберкулеза в биологических материалах. Пульмонология, 1995;3: 61-64.
13. Fowler NO. - Tuberculous pericarditis. - JAMA, 1991;266:99-103.
14. Званцева В.А. - Хронические синовиты коленных суставов в клинике костно-суставного туберкулеза. - Проблемы туберкулеза, 1977;4: 49-53.
15. Беллендер Э.Н., Садовой М.Я. - Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения суставов. - Ревматология, 1988;3: 64-70.
16. Бобровская М.И., Меве Е.Б., Хмарук В.Н. - К дифференциальной диагностике поражений периферических лимфатических узлов у взрослых. - Пробл. туберкулеза, 1982;1: 45-48.
17. Дворецкий Л.И. - Лихорадка неясного генеза. Реальна ли расшифровка. - РМЖ, 1998;8.
18. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G. - Fever of unknown origin: A review of 80 pts from Shietsu area of Japan from 1966-1992. - Iht. Med., 1994;33, 2,:74-9.
19. Schafuh Ch., Kirsh W. - Unklares Fieber. - Internist, 1994;35, 4:415-423.
20. Рабухин А.Е. - Туберкулез вчера и сегодня. Тер. архив, 1978;3:3-10.
21. Mac Gee W. - The frequency of unsuspected tuberculosis found post mortem in a geriatric population. - Z gerontol., 1989;22, 6, 311-14.
22. Chastonay. Ph., - Ja tuberculose simulant un cancer. Etude a l’autopsie de 12 cas ayant presente une difficulte diagnostigue en clinique - Schwez. med. Wschs., 1988;118, 44: 1612-15.
23. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. - Старение, противотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. - Пробл. туберкулеза, 1993;12: 52-54.
24. Борисов И.А., Голованова О.Е. Некоторые варианты атипичного течения туберкулеза. - Тер. архив, 1982;10: 31-35.
25. Мухин Н.А., Семенкова Е.Н., Виноградова О.М., Соловьева А.П. - Неспецифические (паратуберкулезные) реакции в практике интерниста. - Клиническая медицина, 1989;6:142-46.
26. Тареев Е.М. - Ревматизм Понсе. - Тер. архив, 1976;1: 71-78.
27. Рабухин А.Е. - Туберкулез в клинике внутренних болезней. - Тер. архив, 1973;10: 13-18.

Дворецкий Л.И.