О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую

Последние 30 лет ознаменовались повышенным интересом к изучению механизмов боли. Базисом для понимания причин хронизации боли являются физиологические исследования. В этом плане нельзя не отметить важный вклад отечественных ученых в изучение физиологических механизмов боли [1-4]. В результате многолетних исследований Г.Н. Крыжановским был открыт общий механизм нервных расстройств при повреждениях центральной нервной системы. Было доказано, что, помимо хорошо известных структурно-функциональных дефектов, в поврежденной нервной системе возникает еще один, ранее неизвестный патологический эффект - образование новых функциональных интеграций из первично поврежденных и вторично измененных структур центральной нервной системы. Разработка этой проблемы привела к созданию концепции патологической боли, которая позволила объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления [4] .

Зарубежные исследователи большее внимание уделяют психологическим и социо-культурным факторам формирования и сохранения боли. Было показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование болевого синдрома и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента. Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Эти вопросы были впервые развиты и обобщены в работе Саtсhеl (1996), который предложил концепцию, впервые описывающую сам процесс перехода острой боли в хроническую главным образом с психологической и социо-культурной точки зрения. Эта концепция находит подтверждение в современных физиологических исследованиях.

Изменения в психической сфере при хронизации боли

Согласно современным представлениям хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками. Нередко изменяются и сам характер боли, и даже ее топография (тенденция к эскалации болевых ощущений). Наконец, характерным признаком хронической боли является формирование так называемого болевого поведения (ограничительное поведение, социальная инвалидизация и т.д.).

В исследовании R.A. Sternbach и соавт. [21] сравнивали профили личности по данным опросника ММРI группы пациентов с острой болью в области поясницы (продолжительность боли менее 6 месяцев) с профилями пациентов с хронической болью той же локализации (продолжительность боли более 6 месяцев). Результаты показали значительную разницу между двумя группами по первым трем клиническим шкалам - ипохондрии, депрессии и истерии. Комбинированная оценка этих трех шкал иногда называется невротической триадой, поскольку часто обнаруживается у "невротиков", которые испытывают тревогу и страх (другой типичной распространенной моделью является конверсия (конверсионная "V"), когда шкалы 1 и 3 значительно выше, чем шкала 2. Эти результаты указывают на то, что на ранних стадиях боль не приводит к серьезным психологическим проблемам. Однако если боль приобретает хронический характер, то ее сопровождают более существенные психологические сдвиги. Эти изменения, скорее всего, связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни этих пациентов, так же, как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи. Это может привести к "наслоению" поведенческих и психологических проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли.

В исследованиях с участием пациентов с хронической болью в области поясницы, проходивших интенсивный курс 3-недельной программы реабилитации [7], обнаружены аналогичные результаты. В этом исследовании пациенты заполняли опросник ММРI до начала программы реабилитации. Результаты показали, что по первым трем клиническим шкалам до начала программы лечения у этих пациентов было существенное повышение количества баллов (как и следовало ожидать на основании последних клинических исследований). Однако после 6 месяцев наблюдения, в результате успешного завершения этой программы (которая оказалась хорошей реабилитацией и позволила большинству пациентов вернуться к работе), показатели по этим трем шкалам снизились до нормального уровня. Таким образом, эти результаты еще раз указывают на то, что определенные эмоционально-личностные сдвиги могут быть связаны с реакцией на болевой стресс и при успешном лечении эти клинически значимые изменения исчезают.

Приведенные выше данные позволяют предположить, что в случае хронической боли упомянутые эмоциональные реакции, в том числе страх и дисфория, продолжают по каким-то причинам персистировать, возможно, в связи с исходной недостаточностью и (или) истощением психологических ресурсов в ситуации долгосрочного стресса. В этом случае происходит стойкое наслоение психологических и поведенческих проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли, качественно усложняя картину болевого синдрома.

Стадии перехода острой боли в хроническую

R.J. Gatchel [11,12] предложил общую концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Первая стадия связана с такими эмоциональными реакциями как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в течение острой фазы и являются естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2-4 месяца), то это отражает уже переход во вторую стадию. Эта стадия проявляется широким диапазоном таких поведенческих и психологических реакций, как "усвоенная беспомощность-депрессия, стресс-раздражительность и соматизация"; все они считаются характерными атрибутами уже хронической боли.

R.J. Gatchel, анализируя условия и причины хронизации боли, предположил, что характер указанных проблем прежде всего зависит от преморбидных личностных/психологических характеристик индивидуума, а также от социо-экономических условий и окружающей среды. Например, у человека, который еще до заболевания страдал депрессией и теперь потерял работу в связи с хронической болью и нетрудоспособностью, на стадии 2 депрессивная симптоматика значительно возрастет и станет более устойчивой. Аналогично, у человека, имевшего на преморбидном этапе ипохондрические характеристики, с большей вероятностью возникнут проявления соматизации и усугубление симптоматики.

Данная модель не предполагает существования изначально предрасположенной к боли личности. Допускается, что существует некая неспецифическая взаимосвязь между личностными особенностями или психологическими проблемами и болью. Эта концепция соответствует результатам многих исследований, в которых не обнаружено какого-либо устойчивого синдрома "болевой личности" [12].

Было проведено исследование, где вопрос взаимосвязи боли и личностных расстройств рассматривался с целью выявления первичного звена. P.B. Polatin и соавт. [18] оценили 200 пациентов с хронической болью в пояснице (нетрудоспособность в связи с болью у этих пациентов составляла в среднем более 1 года) на предмет существующих в настоящее время и на протяжении жизни психиатрических синдромов. Чтобы поставить диагноз, было применено структурированное психиатрическое интервью (DSМ-Ш-R; Американская психиатрическая ассоциация, 1987) [6]. Результаты показали, что даже при исключении дискуссионной категории соматоформных болевых расстройств 77% пациентов отвечают диагностическим критериям психиатрических синдромов на протяжении жизни и 59% пациентов в настоящее время демонстрируют симптомы, как минимум, одного психиатрического диагноза. Для сравнения: частота психических расстройств на протяжении жизни и в настоящее время среди населения в целом составляет 29-38 и 15% соответственно [6,20]. По данным Р.В. Polatin и соавт. [18], самыми распространенными диагнозами в анамнезе у пациентов с хронической болью были следующие: "большая депрессия", зависимость (чаще всего наркомания) и тревожные расстройства. Кроме того, 51% пациентов соответствовали критериям, как минимум, одного типа расстройства личности.

Таким образом, все показатели тех или иных преморбидных отклонений в психической сфере пациентов с хронической болью оказались значительно выше, чем среди населения в целом. В популяции пациентов с хронической болью психопатологические синдромы встречалась удивительно часто. Эта группа пациентов имеет больший риск суицида. Однако важно и то, что у 54% пациентов с более благоприятным психиатрическим анамнезом в прошлом выявлялась депрессия, 94% злоупотребляли приемом веществ, ведущих к зависимости еще до начала боли (как правило, токсикомания), и у 95% лиц имели место тревожные расстройства. Эти результаты показали также, что некоторые психопатологические синдромы предшествуют хронической боли в пояснице (употребление токсических веществ и тревожные расстройства), между тем как другие (в частности, большая депрессия) могут развиваться как до, так и после возникновения боли в пояснице.

Механизмы перехода острой боли в хроническую

Концептуальная модель R.J. Gatchel [11,12] предполагает, следовательно, что некоторые пациенты имеют определенные преморбидные личностные/психоло­гические характеристики, которые отличают их от других и могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение [17]. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности [8,15].

Кроме того, обсуждаемая концепция предполагает также, что данные три стадии соответствуют так называемому физическому синдрому дезадаптации [16]. Синдром дезадаптации включает значительное снижение физических возможностей (силы, гибкости, выносливости и подвижности) в связи с бездействием, гипокинезией и детренированностью. Обычно существует двусторонняя взаимосвязь между физической детренированностью и вышеупомянутыми стадиями. Например, исследования ясно показали, что физическая детренированность может действовать по механизму обратной связи, оказывая негативное влияние на эмоциональное состояние и самооценку [13]. И наоборот, негативные эмоциональные реакции (депрессия и др.) могут оказывать влияние на функционирование, например, путем снижения мотивации к работе или к развлечениям и тем самым приводят к дальнейшей детренированности.

Таким образом, в проведенных исследованиях были зафиксированы более высокая распространенность психопатологических синдромов, как преморбидных, так и актуальных у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение их частоты в случае успешного лечения хронической боли. Кроме того, было обнаружено, что психосоциальные факторы имеют большее значение, чем соматические для прогноза возникновения хронической боли и нетрудоспособности.

Результаты исследования R.J. Gatchel и его коллег [15] четко продемонстрировали также значение психологического фактора нетрудоспособности в связи с хронической болью в нижней части спины. Выявлено, что нетрудоспособность в связи с хронической болью - это нечто большее, чем просто отражение некоей соматической симптоматики; это сложный психо-социо- экономический феномен. В самом деле, некоторые исследователи отмечали, что лишь в небольшой степени нетрудоспособность пациентов с жалобами на хроническую боль в спине можно связать с морфологическими повреждениями в этой области. Действительно, при объективных исследованиях, например, при рентгенографии, редко обнаруживаются надежные признаки, которыми бы объяснялась боль в пояснице [16]. Даже компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) далеко не всегда дают надежное клинико-морфологическое обоснование боли [10]. В большинстве случаев боль в пояснице выражена умеренно, и ее конкретная причина объективными методами не определяется, поэтому состояние классифицируется, как "неспецифические боли в спине". По данным Bogduk (2006), существующие методы исследования не выявляют причину боли в области поясницы примерно в 80% случаев.

Корреляция между сужением дискового пространства, подтвержденным рентгенографически, и уровнем разрыва межпозвонкового диска при доказанной грыже диска составляет менее 50% [19]. Более того, даже в том случае, когда МРТ выявляет повреждения, распространенность таких повреждений в бессимптомной популяции ставит под сомнение значение этих нарушений у данных пациентов [9]. В большинстве случаев дегенеративные изменения в позвоночнике отражают не более чем нормальные возрастные изменения. Аналогичное расхождение между самоотчетом о боли и реальными физическими отклонениями также было обнаружено при других хронических болевых состояниях (например, при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава).

Все это свидетельствует о том, что психологические (эмоциональные) нарушения вносят значительный вклад в патогенез и клинические проявления хронической боли в поясничной области. Но это отнюдь не означает, что данные боли являются симулятивными. Хорошо известно, что психологические факторы могут взаимодействовать с физическими биомеханическими факторами, способствуя формированию нетрудоспособности по механизму "порочного круга", и что феномен боли - это всегда многоуровневый психофизиологический процесс.

Уделяя внимание психологическим характеристикам своих пациентов, врач может предупредить излишние затраты (потерю экономической и человеческой производительности) в связи с затянувшейся нетрудоспособностью, обусловленной болью. Многие пациенты, у которых боль позднее становится хронической, могут изначально обладать некоторыми преморбидными или предрасполагающими психологическими и личностными характеристиками, что усиливается стрессом, вызванным попыткой адаптации к боли. Следовательно, раннее вмешательство необходимо для более эффективного ведения этих пациентов. В рамках этой модели можно допустить существование и других факторов, способных привести к хроническому течению процесса. Значительную роль в этом могут сыграть биологические, социо-экономические и ситуационные составляющие (например, такая вторичная выгода, как компенсация за утрату трудоспособности). В совокупности они и определяют предрасположенность пациента к переходу боли в хроническую, плохо поддающуюся традиционному лечению.

По мнению авторов концепции, для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное, поскольку необходимая психологическая поддержка будет существенно отличаться на каждом из этих этапов.

Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в "пассивных" методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима - это все, что необходимо на первичном этапе.

Вторичное лечение - это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые еще не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления, по их мнению, еще не завершен. Оно проводится в процессе перехода от первичного лечения к возвращению на работу и предназначено для облегчения этого перехода, то есть для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов, у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство.

Наконец, третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь - это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. Здесь, если говорить о боли в области поясницы, монотерапия (анальгетики, БОС, лазеротерапия, антидепрессанты, НПВП, покой, акупунктура, ЛФК, ортезы, манипуляции, ЧЭНС, тракции) обычно не эффективна.

Предложенная стратегия лечения, основанная на вышеупомянутой концепции и учитывающая стадийность в хронизации боли, безусловна актуальна и в настоящее время.

На этавпе первичной и вторичной медицинской помощи клиницист обязан учитывать многие психологические факторы, вносящие вклад в эпизод острой боли, которая затем становится подострой и хронической. R.J. Gatchel и J. Epker [14] описали ряд барьеров для восстановления, которые провоцируют переход эпизода острой боли в стойкую нетрудоспособность (табл. 1). К таким барьерам относятся рассмотренные ранее психологические особенности, а также юридические, социальные и трудовые вопросы, которые могут серьезно влиять на полную реабилитацию пациента и его возврат к полноценной жизни.

Таким образом, при переходе острой боли в хроническую психологические особенности начинают играть доминирующую роль в поддержании болевого поведения (предшествующий болевой опыт, особенности личности пациента, психопатологические синдромы, рентные установки). Согласно представленной концептуальной модели при переходе острой боли в хроническую уже существующие до возникновения хронической боли преморбидные характеристики личности, в том числе неявные, под воздействием стресса акцентируются, что в конечном итоге может проявляться в виде очерченных психопатологических синдромов, таких как депрессивное, соматоформное, тревожное и аддиктивное расстройства. Эти расстройства формируют таким образом характерное синдромальное окружение, на фоне которого всегда проявляется хроническая боль и которое должно быть адекватно распознано неврологом. По этой причине выявление и лечение психопатологических проявлений у пациентов с хронической болью должно быть одним из главных компонентов программы лечения. Одни анальгетики не могут справиться с этой задачей. Хотя пирацетам и НПВП могут давать кратковременный эффект, длящийся дни или недели, до сих пор нет доказательных исследований их эффективности при хронической боли. То же можно сказать в отношении ботулотоксина. Миорелаксанты редко справляются с хронической болью. Более обоснованным является применение антидепрессантов и современных антиконвульсантов. С точки зрения доказательной медицины отдаленные результаты хирургического лечения пока еще находятся на стадии углубленного изучения. Методы нейростимуляции, по-видимому, обладают более обнадеживающим эффектом.

Преморбидные биологические и психологические особенности пациентов делают понятным тот факт, что не у всех больных с аналогичным или близким типом повреждения острая боль переходит в хроническую. Биологические факторы преморбида (генетические особенности ноцицептивных и антиноцицептивных систем) и самого повреждения (органическое поражение структур, участвующих в обеспечении болевого феномена; включение мышечного фактора), а также абузус могут выступать в роли дополнительных, но не менее важных предиспозиционных факторов, поддерживающих психологические и нейрофизиологические механизмы хронизации боли (процессы центральной и периферической сенситизации, изменение активности антиноцицептивных и ноцицептивных систем). Эти психофизиологические процессы и составляют суть перехода острой боли в хроническую.

Литература

1. Вальдман, А.В., Игнатов, Ю.Д. Центральные механизмы боли. Л.: Наука, 1976. 191 с.
2. Вейн, А.М., Авруцкий, М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. 280с.
3. Калюжный, Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984.210с.
4. Крыжановский, Г.Н. Центральные механизмы патологической боли. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999; 99: 4-7.
5. Кукушкин, М.Л., Решетняк, В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов. Ма1епа МесНса, 1997; 15; 5-22.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: 1987.
7. Barnes, D., Gatchel, R. J., Mayer, T. G., Barnett, J. Changes in MMPI profiles of chronic low back pain patients following successful treatment. Journal of Spinal Disorders. 1990; 3:353-355.
8. Beals, R.K. Compensation and recovery from injurv. Western journal of Medicine. 1984; 40: 276-283.
9. Boden, S.D., McCowin, S.R., Davis, D.O. et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and joint Surgery, 1994; 72: 1178-1184.
10. Deyo, R.A. Low-back pain. Scientific American., 1998; 279: 48-53.
11. Gatchel, R.J. Early development of physical and mental deconditioning in painful spinal disorders. In T.G. Mayer, V. Mooney, R.J. Gatchel (Eds.). Contemporary conservative care for painful spinal disorders (pp. 278-289). Philadelphia: Lea & Febiger, 1991.
12. Gatchel, R.J. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships. In R. J. Gatchel & D.C. Turk (Eds.). Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook (pp. 33-52). New York: Guilford Press, 1996.
13. Gatchel, R.J., Baum, A., Krantz, D.S. An introduction to health psychology (2nd ed.). New York: Random House, 1989.
14. Gatchel, R. J., Epker, J. Psychosocial predictors of chronic pain and response to treatment. In R. J. Gatchel & D. C Turk (Eds.). Psychosocial factors in pain: Critical perspectives (pp. 412-434). New York: Guilford Press, 1999.
15. Gatchel R.J., Polatin, P.B., Mayer, T.G. The dominant role of psychosocial risk factors in the development of chronic low back pain disability. Spine. 1995; 20:, 2702-2709.
16. Mayer, T.G., Gatchel, R.J. Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988.
17. Pilowsky, I. A general classification of ab normal illness behavior. British Journal of Medical Psychiatry. 1978; 51: 131-137.
18. Polatin, P.B., Kinney, R.K., Gatchel, R.J., Lillo, E., be Mayer, T.G. Psychiatric illness and chronic low back pain. Spine. 1993; 18: 66-71.
19. Pope, M.H., Frymoyer, J.W., Andersson, G. Occupational low back pain. New York: Praeger, 1984.
20. Regier, D.A., Boyd, J. P., Burke et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States. Archives of General Psychiatry. 1988; 45: 977-986.
21. Sternbach R.A., Wolf, S.R., Murphy, R.W, Akeson, W.H. Traits of pain patients: The lowback «loser». Psychosomatics. 1973; 14: 226-229.
22. Waddell, G., Mam, C.J., Morris, E.W. Chronic low back pain, psychologic distress, and illness behavior. Spine. 1984; 5: 117-125.

Данилов А.Б., Голубев В.Л.