Неспецифическая боль внизу спины

К болям внизу спины (БНС) относят боли, локализующиеся в спине между верхней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками. БНС являются социально значимой проблемой из-за высокой распространенности и больших экономических потерь для общества. Считается, что до 90% людей хотя бы раз в жизни испытывали БНС. В зависимости от причины возникновения выделяют первичный (неспецифический) и вторичный (специфический) синдромы БНС [2,4,5,11,29]. Основной причиной первичных болей в спине в большинстве случаев считают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций [4,7,14,24]. Как правило, первичные боли в спине имеют доброкачественное течение, и их возникновение связывают с "механической" причиной вследствие перегрузочного воздействия на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника. В МКБ-10 неспецифические боли внизу спины (нБНС) соответствуют шифру М54.5 - "боль внизу спины".

Вторичные боли в спине являются следствием опухолевого, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез, опоясывающий герпес, саркоидоз), метаболических нарушений (остеопороза), заболеваний внутренних органов в грудной и брюшной полости или органов малого таза, повреждения мышц, поражения нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов) и т.д. Частота возникновения вторичных болей в спине не превышает 8-10%, однако именно их в первую очередь необходимо исключать врачу при диагностическом исследовании. При сборе анамнеза необходимо выяснить, при каких условиях появились боли, их характер (ноющие, простреливающие, жгучие), наличие или отсутствие иррадиации, связана ли боль с движением, наличие утренней скованности, онемений, парестезий, слабости в ногах. Ортопедический осмотр имеет важное значение при осмотре пациентов с болями в спине, так как слабо выраженная ортопедическая симптоматика при сильных болях является признаком серьезной сопутствующей патологии. Поиск у пациентов симптомов и жалоб, указывающих на возможность специфической причины боли в спине связан с концепцией "красных флагов" [4,11,29], которая включает выявление следующей симптоматики:

• начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 лет и после 50 лет;
• немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах);
• постепенное усиление болей;
• наличие онкологии в анамнезе;
• возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела;
• жалобы на длительную скованность по утрам;
• симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения);
• изменения в анализах мочи, крови или других лабораторных тестах.

На характер болей в спине существенное влияние может оказывать и психологический статус пациентов. У пациентов с болями в спине достаточно часто выявляются признаки "болевого поведения", основанного на страхе спровоцировать возникновение боли неверным движением, которое ухудшает клиническую картину болевого синдрома [4,23,28]. Понимание роли эмоциональных и психологических факторов в интенсивности и длительности болевого синдрома привело врачей к созданию концепции "желтых флагов", направленной на выявление у пациента предикторов, усугубляющих течение болевого синдрома [4,29]. К "желтым флагам" относят стремление пациентов к опеке, социальной защите, симптомы тревожно-депрессивных расстройств, излишнюю "катастрофизацию" пациентом своей болезни.

Сложный алгоритм диагностики БНС связан с тем, что данный синдром может встречаться при множестве заболеваний и патологических состояний и источником боли в нижней части спины могут быть практически все анатомические структуры пояснично-крестцовой области, брюшной полости и органов малого таза. Поэтому диагноз нБНС всегда является диагнозом исключения.

Наиболее часто нБНС встречаются у пациентов, чья профессиональная деятельность связана с монотонной физической работой, поднятием тяжестей, вибрацией, статической нагрузкой на позвоночник. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста - от 30 до 55 лет с максимальной распространенностью в возрасте 30-39 лет [11,29].

У пациентов с нБНС практически всегда диагностируются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, которые могут являться причиной активации ноцицепторов - свободных нервных окончаний, воспринимающих повреждающие стимулы. Они выявлены в надкостнице позвонков, наружной трети фиброзного кольца межпозвонковых дисков, вентральной части твердой мозговой оболочки, дугоотростчатых (фасеточных) суставах, задней продольной, желтой, межостистой связках, эпидуральной жировой клетчатке, в стенках артерий и вен, паравертебральных мышцах, чувствительных и вегетативных ганглиях [2,4,8]. Появление патологического процесса в одной из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента может приводить к активации ноцицепторов и возникновению боли.

Однако дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с нБНС признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью. По данным магнитно-резонансной томографии у людей, не страдающих болями в спине, в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 60 лет - в 100% случаев выявляются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, в том числе и протрузии дисков до 2-4 мм [4]. Деге­неративные изменения в позвоночнике могут способствовать активации ноцицепторов в условиях перегрузки, однако конечное восприятие и оценка боли во многом будут зависеть от центральных механизмов, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности [8].

Клинически нБНС проявляются скелетно-мышечными болями, среди которых традиционно выделяют мышечно-тонический (рефлекторный) болевой синдром и миофасциальный болевой синдром [4,11,14].

Мышечно-тонический болевой синдром возникает вследствие ноцицептивной импульсации, идущей от пораженных дисков, связок и суставов позвоночника при статической или динамической перегрузке. Более чем в половине случаев источником ноцицептивной импульсации являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы, что подтверждается положительным эффектом блокад проекции этих суставов местными анестетиками. Вследствие ноцицептивной импульсации происходит рефлекторное напряжение мышц, которое вначале имеет защитный характер и иммобилизирует пораженный сегмент. Однако в дальнейшем тонически напряженная мышца сама становится источником боли.

Формирование миофасциального болевого синдрома (МФБС) происходит в условиях действия избыточной нагрузки на мышцы. МФБС может возникнуть при длительной иммобилизации мышц (долгое сохранение одной позы при профессиональной деятельности, во время глубокого сна), вследствие переохлаждения мышц, перенапряжения мышц при психоэмоциональных расстройствах и т.д. Для миофасциального болевого синдрома характерны жалобы на ограниченную боль и уменьшение объема движений. При пальпации мышцы происходит усиление болезненности. Пальпируемая мышца ощущается спазмированной в виде тугого тяжа. В мышце обнаруживаются болезненные уплотнения (триггерные зоны), давление на которые вызывает локальную и отраженную боль.

Патогенез развития МФБС во многом связан с сенситизацией мышечных ноцицепторов. Ноцицепторы, локализованные в мышцах, в большинстве своем являются полимодальными и отвечают на механические, температурные и химические стимулы. Они могут быть активированы продуктами метаболизма (молочная кислота, АТФ) при сокращении мышц [8] или тканевыми и плазменными альгогенами (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.) при повреждении мышц. После возбуждения ноцицепторов из терминалей С-афферентов в ткани секретируются нейрокинины - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин - ген, родственный пептиду, которые способствуют развитию асептического нейрогенного воспаления в иннервируемых ими мышцах и развитию сенситизации (повышения возбудимости) ноцицепторов. При сенситизации ноцицепторов нервное волокно становится более чувствительным к повреждающим стимулам, что клинически проявляется развитием мышечной гипералгезии (появление участков с повышенной болевой чувствительностью). Сенситизированные ноцицепторы становятся источником усиленной афферентной ноцицептивной импульсации, вследствие которой происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга [8]. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и сокращение мышц. Длительное напряжение мышц через механизмы нейрогенного воспаления способствует появлению локусов болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Как следствие этого, сенситизируется большее количество центральных ноцицептивных нейронов. Этот порочный круг играет важную роль в пролонгировании боли и развитии МФБС.

Лечение пациентов с нБНС в первую очередь должно быть направлено на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [4,11,16,29]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем положении. Хотя постельный режим комфортен и облегчает нБНС, нет необходимости в его соблюдении даже в первые дни заболевания. Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, более того - она полезна, так как в условиях ранней двигательной активности улучшается трофика тканей и быстрее наступает выздоровление. Согласно рекомендациям, основанным на результатах многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, эффективными при лечении нБНС являются:

• сохранение физической активности (хороший уровень доказательности); польза от сохранения постельного режима не доказана;
• использование нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП (хороший уровень доказательности);
• использование центральных миорелаксантов (хороший уровень доказательности).

Острая болевая симптоматика у пациентов с болями в спине, как правило, купируется НПВП, которые обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности ферментов циклооксигеназы - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Среди неселективных НПВП используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, имеющиеся на фармакологическом рынке (включая относительно новые препараты - ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при БНС и показали хороший обезболивающий эффект [22,26]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при БНС. НПВП при острой нБНС обычно назначают на 10-14 дней. Поэтому выбор конкретного НПВП зависит от индивидуальной переносимости препарата пациентом, спектра побочных действий, а также длительности действия препарата. Применение НПВП позволяет достоверно снизить выраженность боли, улучшить общее самочувствие и ускорить восстановление нормальной функции как при острой, так и хронической БНС. Материалы популяционных исследований свидетельствуют о более низком риске поражения ЖКТ при использовании таких неселективных НПВП, как ацеклофенак и ибупрофен [22,26]. Мета-анализ безопасности ацеклофенака, основанный на 13 двойных слепых рандомизированных исследованиях, в которых приняли участие 3574 больных, продемонстрировал лучший профиль безопасности этого препарата по сравнению с классическими НПВП, включая диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам и теноксикам [26]. Ацеклофенак назначают по 100 мг 2 раза/cут.

Комбинация НПВП и миорелаксантов у пациентов с нБНС более эффективна, чем монотерапия этими препаратами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения продолжительности использования последних. Миорелаксанты, ликвидируя мышечный спазм, прерывают порочный круг: боль - мышечный спазм - боль. Доказано, что миорелаксанты, устраняя мышечное напряжение и улучшая подвижность позвоночника, способствуют регрессу боли и восстановлению двигательной активности пациента [1,3,6,9,21]. В клинической практике при лечении нБНС используются в первую очередь толперизон и тизанидин.

Мидокалм (толперизона гидрохлорид) в течение многих лет применяется как миорелаксант центрального действия для терапии болезненного мышечного спазма. Мидокалм является миорелаксантом со свойствами блокатора натриевых каналов [18-20]. Структура толперизона гидрохлорида близка к структуре местных анестетиков, особенно лидокаина. Как и лидокаин, толперизон является амфотерной молекулой, имеет в своем составе гидрофильную и липофильную части и обладает высоким сродством к натриевым каналам клеточных мембран нейронов и дозозависимо тормозит их активность [19]. Ведущим в этих воздействиях Мидокалма признается эффект, направленный на стабилизацию клеточных мембран. Мембраностабилизирующий эффект Мидокалма развивается в течение 30-60 мин. и удерживается до 6 ч [8,18]. Обезболивающее действие Мидокалма ранее связывали только с торможением проведения сигналов в полисинаптической рефлекторной дуге. Современные исследования доказали [20], что Мидокалм, частично блокируя натриевые каналы в ноцицептивных С-афферентах, ослабляет импульсы, поступающие к нейронам задних рогов спинного мозга, и благодаря этому уменьшает количество болевых сигналов, поступающих в ЦНС. Происходит подавление секреции глутаминовой кислоты из центральных терминалей первичных афферентных волокон, снижается частота потенциалов действия в сенситизированных ноцицептивных нейронах и уменьшается гипералгезия [8,25]. Одновременно с этим Мидокалм тормозит повышенную моно- и полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге и подавляет патологически усиленную импульсацию из ретикулярной формации ствола мозга. Препарат селективно ослабляет патологический спазм мышц, не влияя в терапевтических дозах на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС (мышечный тонус, произвольные движения, координацию движений) и не вызывая седативного эффекта, мышечной слабости и атаксии [13,17]. В амбулаторной практике Мидокалм обычно назначают внутрь по 150 мг 3 раза/сут., в стационарных условиях может использоваться ампулированная форма Мидокалма - внутримышечно по 100 мг 2 раз/сут.

На сегодня существует большая доказательная база положительного влияния толперизона гидрохлорида на интенсивность боли в спине, основанная на результатах рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований [1,10,15,27].

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проведенное в восьми центрах Германии, показало, что у пациентов, получавших 300 мг Мидокалма в сутки, достоверно больше, чем в группе с плацебо, снижался болезненный мышечный спазм. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10 и 21-й дни лечения, которые были выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения [27].

В ряде других исследований также отмечено, что при вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме добавление к стандартной терапии (НПВП, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) Мидокалма в дозе 150-450 мг/сут. приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника, не сопровождаясь при этом какими-либо побочными эффектами [1,3,12,13].

Использование инъекционных форм Мидокалма в условиях стационара показало, что при болевом вертеброгенном синдроме внутримышечное введение 100 мг Мидокалма уже через 1,5 ч приводит к статистически достоверному снижению выраженности болевого синдрома, симптомов натяжения и к увеличению коэффициента бытовой адаптации [1]. Кроме этого, лечение Мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут. внутримышечно, а затем на протяжении 2 недель по 450 мг/сут. перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией, при этом лечение Мидокалмом не только уменьшает боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность и сопровождается улучшением функционального состояния периферической нервной системы по данным электронейромиографии. Во время лечения Мидокалмом у обследуемых больных не отмечалось побочных реакций: головной боли, тошноты, сонливости, слабости, повышенной раздражительности, артериальной гипотонии, ощущения легкого опьянения [1].

Согласно результататам мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, соответствующего предписаниям GCP и Хельсинкской декларации, применение толперизона гидрохлорида улучшает не только субъективные показатели боли, но и увеличивает болевые пороги в мышцах [10]. В исследование были включены 255 больных, страдающих острой поясничной болью, в возрасте от 18 до 60 лет. Анализ проведенного клинического исследования показал, что Мидокалм вызывает достоверно более значимое улучшение качества жизни в сравнении с плацебо. Отличный результат отмечался и в оценке двигательной активности. При терапии Мидокалмом срок пребывания на больничном листе сокращался в среднем на 1-2 дня [10]. Все эти наблюдения подтверждают, что при синдроме нБНС применение Мидокалма значительно ускоряет процесс выздоровления, способствуя ранней мобилизации больных и быстрейшему восстановлению их трудоспособности.

В комплексную терапию целесообразно включить лечебную физкультуру, методы рефлексотерапии, мануальной терапии (постизометрическая релаксация), массаж. Как правило, такое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения способствует ускорению выздоровления пациентов с нБНС.

Литература

1. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Ж. неврологии и психиатрии. 2000. № 5. С. 26-31.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium Medicum, 2002, том 4, №2, с.96-102.
3. Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования // Русский медицинский журнал. 2002. № 21. С. 968-971.
4. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
5. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. С. 217-283.
6. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли // Боль. 2006. № 3. С. 27-30.
7. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: Руководство, атлас: Казань, 1997. 448 с.
8. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.
9. Мусин Р.С. Эффективность и безопасность толперизона гидрохлорида в лечении синдрома болезненного рефлекторного мышечного спазма // Качественная клиническая практика. 2001. № 1. С. 43-51.
10. Овчинникова Е.А., Рашид М.А., Куликов А.Ю. и соавт. Эффективность, безопасность и фармакоэкономические аспекты применения толперизона // Практика. 2005. № 1. С. 1-9.
11. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления вдиагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. 172 с.
12. Парфенов В.А., Батышева Т.Т. Боли в спине и их лечение Мидокалмом // Русский медицинский журнал.- 2002. № 22. С. 1-18-1021.
13. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б. Мидокалм в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами спондилогенных заболеваний // Русский медицинский журнал. 2002. № 6. С. 322-326.
14. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002. 472 с.
15. Ходинка Л., Мейлингер М., Сабо Ж. и соавт. Лечение острой поясничной боли мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования // Русский медицинский журнал. 2003. № 5. С. 246-249.
16. Atlas S.J., Deyo R.A. Evaluating and managing acute of low back pain in the primary care setting. // J. Gen. Intern Med. 2001. V.16. P. 120-131
17. Dulin j., Kovacs L., Ramm S. et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. // Pharmacopsychiatr. 1998. 31. P. 137-142.
18. Farkas S. et al. - Comparative characterisation of the centrally acting relaxant RGH:5002 and tolperisone and of lidocaine based on their effects on rat spinal cord in vitro: Neurobiology. 1997. 5(1). Р. 57-58.
19. Fels G. - Tolperisone: evaluation of the lidocain-like activity by molecular modeling // Arch. Pharm. Med. Chem. 1996. 329. Р. 171-178.
20. Hinck D, Koppenhofer E. Tolperisone - a novel modulator of ionic currents in myelinated axons // Gen Physiol Biophys. 2001. №4. Р. 413-429.
21. Kohne-Volland R. Клиническое исследование мидокалма // Качественная клиническая практика. - 2002. № 1. С. 29-39.
22. Lemmel E-M, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and Physician Satisfaction with Aceclofenac: Results of the European Observational Cohort Study (Eхperience with Aceclofenac for Inflammatory Pain in Daily Practice). Curr Med Research Opin 2002; 18 (3): 146-53.
23. Linton S.A. A review psychological risk factor in back and neck pain // Spine. 2000. V.25. P.1148-1156.
24. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state - experimental data and new concepts // Schmerz, Der - 2001. Vol.15. P. 413-417.
25. Okada H, Honda M, Ono H. Method for recording spinal reflexes in mice: effects of thyrotropinreleasing hormone, DOI, tolperisone and baclofen on monosynaptic spinal reflex potentials // Jpn J Pharmacol. 2001. 86(1). P.134-136.
26. Peris F., Bird HA, Serni U et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus NSAIDs in patients with common arthritis disorders: a meta-analysis. Eur J Rheumatol Inflamm 1996; 16: 37-45.
27. Pratzel H.G., Alken R.G., Ramm S. - Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of prospective placebo-controlled double-blind trial // Pain.- 1996. 67. Р. 417-42521.
28. Price D.D. Psychological mechanisms of pain and analgesia. Progress in pain research and management, IASP Press, Settle. 1999. V. 15. 248 P.
29. Waddell G., Burton A.K. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review // Occup. Med. 2001. V.51. N 2. P. 124-135.

Кукушкин М.Л.