Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Статья содержит данные об эпидемиологии и этиологии урогенитального хламидиоза. Подробно рассмотрены вопросы лечения инфекции, приведены схемы назначения препаратов различных фармакологических групп. Представлены общие соображения, касающиеся профилактики хламидийной инфекции.

Инфекции, вызываемые микроорганизмом Chlamydia Trachomatis (СТ), в настоящее время признаны одними из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.

По оценкам ВОЗ, в 1995 г. в мире зарегистрировано 89 млн новых случаев хламидиоза по сравнению с 50 млн в 1989 г.

Инфекции, вызванные СТ, - самые распространенные и самые "дорогостоящие" из бактериальных заболеваний, передающихся половым путем. Последствия невыявленной и нелеченной инфекции наносят обществу демографический и экономический ущерб, оцениваемый астрономическими суммами. Например, в США регистрируется примерно 4 млн новых случаев в год. При этом экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд долларов, а потери от нелеченной хламидийной инфекции достигают 4 млрд долларов ежегодно [1].

В отечественной литературе приводятся весьма разноречивые данные о распространенности хламидиоза. При этом надо принимать во внимание, что регистрация урогенитального хламидиоза (УХ) в России началась лишь с декабря 1993 г. По этим данным, заболеваемость УХ в 2 - 3 раза выше, чем гонореей [2].

В большом числе исследований показано, что распространение хламидийной инфекции (ХИ) среди сексуально активных девушек-подростков обычно составляет 10 - 12%, а среди женщин молодого возраста (до 25 лет) - 20 - 22%.

Клинический спектр урогенитальных ХИ включает в себя уретриты, проктиты, цервициты, эпидидимиты, воспалительные заболевания органов малого таза. По данным клиники им. Гельмгольца (Москва), за последние 5 лет от 10 до 30 % от общего числа конъюнктивитов - паратрахомного происхождения. Возрастает частота болезни Рейтера у детей, атипичных пневмоний. В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с ХИ. Использование современных методов диагностики позволяет выявить хламидии у каждой второй женщины с хроническим воспалением урогенитальной сферы, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87% женщин с невынашиванием беременности. Частота ХИ при трубном бесплодии составляет 41 - 51%. Большую роль ХИ играет в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. 50% случаев внематочной беременности, являющейся основной причиной смерти в I триместре беременности среди чернокожих женщин (по данным ВОЗ), - результат осложнений, связанных с УХ. Вовремя не диагностированная и не леченная инфекция у беременных приводит к заражению новорожденных. По данным различных авторов, у 20 - 30% новорожденных развивается конъюнктивит, а у 10 - 20% - пневмония. По данным экспертов ВОЗ (1993 г.), 40 - 50% детей, рожденных от матерей с хламидийным цервицитом, имеют те или иные клинические признаки ХИ. Это свидетельствует о том, что ХИ является "семейным заболеванием", передающимся не только половым путем. УХ у женщин характеризуется рядом особенностей, определяющих клиническое течение и тактику лечения: преобладание латентных, асимптомных форм течения (85 - 70%) и большое количество смешанных форм (сочетание с гарднереллезом встречается в 14 - 24% случаев, с кандидозом - в 13 - 15%, с трихомониазом - в 5 - 10%, с гонореей - в 3 - 5%, с вирусом простого герпеса - в 18 - 20% случаев).

В настоящее время известны 3 вида хламидий: Chlamydia psittaci, преобладающая у животных, особенно распространена у птиц, поражает человека только случайно; Chlamidia pneumoniae, вызывающая у взрослых пневмонии, и наиболее важная группа, встречающаяся только у человека - Chlamidia trachomadis (СТ), в которой известно много серотипов, вызывающих у человека совершенно различные картины болезни. Среди СТ различают серотипы от А до С, которые являются возбудителями трахомы. Серотипы L1, 2, 3 характеризуются размножением прежде всего в лимфатической ткани и являются возбудителями тропической венерической болезни lymphogranulema venereum. Инфицирование СТ серотипов от D до К происходит при половом контакте, новорожденный заражается от матери при родах.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами и имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Это очень маленькие (диаметром 0,2 - 0,15 мкм) неподвижные сферические паразитические микроорганизмы, которые напоминают бактерии, но, как и вирусы, неспособные к размножению вне клетки хозяина. Жизнедеятельность хламидий осуществляется за счет двух стадий жизненного цикла: инфекционных внеклеточных форм и неинфекционных внутриклеточных форм. Элементарные (инфекционные) тельца инфицируют главным образом клетки цилиндрического эпителия, после чего реструктурируются с образованием метаболически активных ретикулярных телец и, пройдя стадию промежуточных форм, замещаются элементарными тельцами. Полный цикл репродукции хламидий равен 48 - 72 ч.

Клинические проявления хламидиоза

Как и при других заболеваниях мочеполовых органов, различают свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический хламидиоз. Поскольку инкубационный период при хламидиозе колеблется от 15 до 35 дней, острые формы заболевания встречаются только как казуистика. Значительно чаще встречаются подострые и торпидные формы, около 75% составляют хронические формы.

Приблизительно в 80% случаев на начальных этапах хламидиоз протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение паразита, но не препятствующих ему. ХИ с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, и обязательно требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудителя и повышающих защитные силы организма.

По топографии поражения можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую ХИ.

К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта можно отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Хламидийные уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на дизурию.

Первичные кольпиты при ХИ встречаются редко. Это связано с тем, что хламидии у взрослых неспособны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки они высокочувствительны к кислой реакции влагалища.

Первичные хламидийные кольпиты возможны лишь в случаях значительно измененной гормональной активности, в частности, у пожилых женщин, беременных и девочек.

Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление ХИ.

Восходящая ХИ чаще всего распространяется:

• каналикулярно, т. е. через цервикальный канал на ткани и органы малого таза;
• лимфогенно - по лимфатическим капиллярам;
• гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных очагов (глотка - хламидийный фарингит, суставные сумки - артрит);
• с участием сперматозоидов;
• внутриматочные вмешательства также способствуют распространению хламидиозного процесса.

"Восходящая ХИ" - поражение слизистой оболочки матки, труб, яичников, брюшины. Описаны осложнения в форме перигепатита (синдром Фитц-Хью - Куртиса), периколита и периаппендицита.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что поскольку в 80% случаев УХ протекает мало- или асимптомно, к наиболее частым осложнениям хламидийного процесса относятся хламидийный сальпингит и перисальпингит, следствием которых является трубное бесплодие.

В рекомендациях Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института от 1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз"[3]. Примерно 30 - 35% детей в семьях, где родители больны УХ, также поражены этим заболеванием, причем в 7% случаев это экстрагенитальные формы (конъюнктивиты, артриты и т. д. ). Заражение детей происходит либо при прохождении через родовые пути, либо бытовым путем при использовании предметов туалета (полотенце, мочалка).

Малосимптомное течение приводит к поздней обращаемости уже при наличии сформированного патологического процесса. Авторами подчеркивается мысль о возможности развития впоследствии бесплодия у детей вследствие рубцовых изменений фаллопиевых труб у девочек и перенесенного хламидийного орхоэпидидимита у мальчиков.

Диагностика

Учитывая клинические особенности течения хламидиоза, тяжелые последствия несвоевременного и неправильно проводимого лечения, особую важность приобретают лабораторные методы диагностики этой инфекции.

Обязательному обследованию на урогенитальный хламидиоз подлежат:

• больные с воспалительными заболеваниями гениталий, особенно с наличием поражения шейки матки (цервициты, эрозии и т. д. );
• больные с бесплодием в анамнезе в течение 2-3 лет;
• сексуально активные женщины до 25 лет;
• пациенты с привычным невынашиванием;
• беременные с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, многоводие) и с осложненным течением данной беременности - угроза прерывания, многоводие, плацентит и т. д.

В Германии, например, с 1 апреля 1995 г. обследование на хламидиоз включено в программу обследования всех беременных. При этом важно подчеркнуть, что исследования на хламидии надо проводить независимо от картины влагалищного мазка и наличия сопутствующей условно-патогенной флоры в половых путях, так как доказано, что в 80% случаев генитальный хламидиоз протекает при нормальной картине влагалищного мазка.

Существующие методы диагностики хламидиоза можно разделить на три группы: цитологические, выделение хламидий на культуре тканей и серологические. Неоднократно проводился сравнительный анализ диагностической ценности этих методов.

Наиболее чувствительным и специфичным оказался метод выделения хламидий на культуре тканей ("золотой стандарт"). Однако в силу трудоемкости, высокой стоимости и необходимости большого времени для постановки реакции этот метод в настоящее время применяется ограниченно.

Цитологический метод диагностики - это бактериоскопия соскобов со слизистых после их окраски по Романовскому - Гимзе или раствором Люголя. По данным разных авторов, этот метод позволяет идентифицировать хламидийные включения лишь в 40 - 60% случаев, результат зависит от опыта исследователя и требуется много времени на просмотр каждого препарата.

Наиболее объективными методами диагностики хламидиоза являются серологические методы: метод гибридизации ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием отечественных (Хламислайд, Хламискан, Хламимоноскрин) и импортных (Микротран, Хламиген, США; Хламисет, Финляндия) и др. тест-систем.

Все хламидии имеют общий групповой антиген, что используется при диагностике хламидиоза иммунофлюоресцентными методами.

Отмечено, что чувствительность ПЦР в 5 - 10 раз выше чувствительности метода прямой иммунофлюоресценции.

Очень важным для диагностики хламидиоза является правильное взятие материала для исследования.

Больные не должны принимать антибиотики тетрациклинового ряда в течение 3 - 4 нед до исследования. Перед взятием материала больные не должны мочиться в течение 1 - 1, 5 ч.

При взятии материала следует помнить, что хламидии в основном персистируют в цилиндрическом эпителии мочеполовых путей (передняя уретра на глубине 2,5 - 4 см у мужчин и слизистая цервикального канала на глубине 1,5 см у женщин). При взятии материала из цервикального канала ключевым моментом является удаление слизистой пробки, которую удаляют ватным тампоном и пинцетом, а затем берут материал. Преимущество имеет взятие материала щеточкой фирмы "Rovers" (Голландия), так как для получения репрезентативного результата важно присутствие в соскобе клеток со всей поверхности шейки матки, цервикального канала, зоны трансформации .

Наиболее точно диагноз УХ можно поставить путем сопоставления данных о наличии возбудителя в соскобах тканей из очагов поражения и обнаружения антител в крови. Так, в исследованиях П. А. Мэрд [4] указывается, что диагноз хламидийного сальпингита может быть поставлен при наличии антихламидийных антител в титре 1:256 или при 4-кратном увеличении титра антихламидийных IgG-антител в парных сыворотках. По результатам серологического скрининга, проведенного в СССР и Франции, авторы делают вывод о том, что диагностировать заболевание можно и при выявлении антихламидийных антител в разведении 1:128.

Лечение

При лечении УХ приходится сталкиваться со многими проблемами. Это и полимикробная этиология симптомокомплекса, и высокая частота рецидивов (по данным разных авторов, она колеблется от 2 до 30%), и наличие резистентных форм хламидий к существующим препаратам, и особенности состояния иммунитета больных.

Характеристики идеального препарата для лечения УХ:

• высокая активность в отношении СТ;
• достижение высоких концентраций в тканях;
• значительная внутриклеточная проницаемость;
• длительно сохраняющиеся концентрации в тканях и клетках;
• простая схема применения;
• низкая токсичность;
• приемлемая стоимость.

Поскольку хламидия - внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаются внутриклеточно.

При лечении УХ используются следующие группы препаратов : тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Группа тетрациклинов. Тетрациклин при свежем неосложненном хламидиозе назначают по 500 мг после еды 4 раза в сутки в течение 7 дней, при остальных формах продолжительность лечения составляет 14 - 21 день.

Доксициклин при свежем неосложненном хламидиозе назначают по 100 мг после еды 2 раза в сутки в течение 7 дней, при остальных формах - в течение 14 - 21 дня.

Препараты данной группы противопоказаны при беременности.

Группа макролидов. Из 14 известных на сегодняшний день макролидов лишь у двух - эритромицина и спирамицина - в рекомендациях фирм-изготовителей заявлено о безопасности применения при беременности. Эритромицин давно используется при лечении УХ у беременных с 1952 г. Спирамицин известен с 1955 г., используется в практике, однако в России препарат зарегистрирован лишь с 1994 г.

Эритромицин применяют начиная с второй половины беременности в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней. Небеременным женщинам в острой фазе назначают эритромицин по 500 мг каждые 6 ч в течение 7 - 10 дней. Курсовая доза - 12 г.

Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в течение 10 дней.

Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 - 14 дней. В настоящее время проводятся исследования по применению джозамицина у беременных.

Азитромицин является кислотоустойчивым, усваивается при пероральном применении, способен достигать высоких концентраций в тканях, особенно воспаленных, и сохраняться в них в терапевтических концентрациях в течение нескольких суток. Азитромицин оказался первым антибиотиком, который после однократного приема излечивает ХИ, однако это касается лишь острых свежих процессов. Исследования показали неприемлемость одноразового лечения при длительно существующей ХИ.

Рекомендуется следующая схема лечения: 1-й день - 1 г, в последующие - по 500 мг/сут в течение 5 дней или по 250 мг в течение 9 дней. В многочисленных исследованиях отмечена хорошая переносимость препарата, побочные явления возникают редко.

Группа фторхинолонов. Фторхинолоны являются синтетическими антибактериальными препаратами с широким спектром действия, характеризуются высокой биологической доступностью и длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать их 1 - 2 раза в сутки, эффективны при гонорее, хламидиозе, уреаплазмозе.

Рекомендуются следующие схемы лечения этими препаратами: пефлоксацин - по 0, 6 г 1 раз в сутки в течение 14 дней, на курс 8,4 г, или по 400 мг во время еды 2 раза в сутки в течение 10 дней; ломефлоксацин - по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 8,4 г; ципрофлоксацин - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 дней; офлоксацин - по 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней.

При лечении УХ необходимо помнить, что моноинфекция встречается лишь в 20 - 25% случаев, в остальных случаях имеют место сочетания с гарднереллезом, уреаплазмозом, кандидозом, трихомониазом.

Учитывая это обстоятельство, имеет смысл в схему лечения УХ добавлять метронидазол и противомикотические препараты.

При хронической хламидийной инфекции значительно изменяется иммуннитет. Во многих исследованиях было показано, что при данной инфекции иммунная система функционирует неадекватно, ответ формируется поздно и над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Однако повсеместное, широкое и бесконтрольное применение иммуномодуляторов не показано, особенно при отсутствии тщательного динамического контроля за состоянием иммунной системы.

При хронической форме УХ целесообразно назначение препаратов, воздействующих на неспецифическую реактивность организма, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело, трипсин, рибонуклеаза, витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Препараты назначают в обычных терапевтических дозах.

Рекомендуется применение протеолитических ферментов: ораза - внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день во время еды в течение всего курса антибактериальной терапии, вагинально вводится несколько гранул оразы в свечах "Апилак"; химотрипсин - внутримышечно по 5 - 10 мг 1 - 2 раза в день в течение 10 дней. Уретру, цервикальный канал и влагалище обрабатывают 5 % раствором химотрипсина, всего 10 - 15 процедур; химопсин используется только местно, 25 мг препарата растворяют в 10 - 25 мл воды или изотонического раствора, инстиллируют в уретру, обрабатывают цервикальный канал, во влагалище на 2 ч вводят тампон, который потом больная самостоятельно удаляет.

При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гиперкинезы) при проведении антибиотикотерапии показано применение адаптогенов: сапарал - внутрь после еды по 0,05 г (1 таблетка) 2 - 3 раза в день; экстракт элеутерококка жидкий - по 20 - 30 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; настойка аралии - по 30 - 40 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; пантокрин - по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; экстракт левзеи - по 30 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; настойка лимонника - по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в день за полчаса до еды; настойка женьшеня - по 20 капель 2 - 3 раза в день за полчаса до еды.

С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета рекомендуются эубиотики - бифидумбактерин, ацилакт - в свечах для вагинального и ректального применения.

Критерии излеченности

По данным разных авторов частота рецидивов колеблется от 2 до 20%. Появляется все больше сообщений об индукции персистентных форм в ответ на лечение. Выявлены, штаммы хламидий, резистентные к эритромицину и тетрациклинам.

В связи с изложенным необходимо проводить обязательное контрольное обследование больных через 4 нед и через 3 мес после проведения терапии.

Профилактика

Профилактика осложнений ХИ привлекает особое внимание, так как больные, у которых отсутствуют симптомы, не обращаются за помощью.

Профилактика хламидиоза успешно осуществляется в Норвегии и Дании, где отмечена тенденция к уменьшению частоты заболевания хламидиозом. Профилактика хламидиоза в этих странах включает следующие основные меры: создание сети диагностических лабораторий по всей стране; обязательное обследование женщин до 25 лет 1 - 2 раза в год; обязательное обследование женщин после прерывания беременности; бесплатное лечение хламидиоза; повышение моральной ответственности партнеров за распространение ХИ.

Литература:

1. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Конгресс Международного союза по венерическим заболеваниям и трепонематозам 1995. – Вестн. дерматологии. – 1995. – №6. – C. 57–60.
2. Машкиллейсон, Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хламидиоза. Заболевания, передающиеся половым путем. – 1995. – №5. – С. 28–33.
3. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. // Методические рекомендации. – М., – 1996. – С. 20.
4. Мэрд П.А. Репродуктивное здоровье. // Под ред. Л.Г. Кейта и др. – М. – 1988. – Т. 1. – С. 354–65.

Прилепская В.Н., Абуд И.Ю.
В. Н. Прилепская - проф., д.м.н., зав. поликлиническим отделом
И. Ю. Абуд - врач отделения, к. м. н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва