Практическая урология: что нового в лечении ДГПЖ - взгляд эксперта

Доброкачественная гиперплазия простаты - одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся у пожилых мужчин. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом, а морфологические признаки доброкачественной гиперплазии простаты обнаруживаются примерно у 90% мужчин старше 80 лет.

Основным клиническим проявлением ДГПЖ являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП). У мужчин четвертой декады жизни СНМП встречаются примерно в 3,5% случаев, в то время как у пациентов старше 70 лет клинические проявления ДГПЖ возникают в 35% случаев. СНМП значительно ухудшают качество жизни пациентов. В ряде исследований показано, что тяжелые СНМП сильнее беспокоят пациентов, чем такие серьезные заболевания, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, стенокардия напряжения и др. Увеличение продолжительности жизни и постарение населения приводит к тому, что к врачам все чаще обращаются пациенты с выраженными симптомами ДГПЖ. Пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания требуют эффективного и безопасного лечения, облегчающего симптомы заболевания и улучшающего качество жизни.

Тем не менее от 20 до 30% пациентов не удовлетворены результатами проведенного лечения, не отмечают уменьшения симптомов нарушения мочеиспускания и улучшения качества жизни.

В последние годы стало очевидным, что несмотря на доброкачественную природу гиперплазия предстательной железы - прогрессирующее заболевание. Прогрессирование проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства.

Естественное течение ДГПЖ можно проследить в крупных популяционных исследованиях и в плацебо-группах двойных слепых рандомизированных исследований. Одно из них - Olmsted county study - популяционное исследование, в течение 12 лет наблюдавшее 2115 мужчин 40-79 лет. В начале исследования 26% мужчин в возрасте 40-49 лет имели умеренные и выраженные СНМП. В возрасте 70-79 лет распространенность СНМП составляла 46%. За время наблюдения отмечались признаки прогресса заболевания: усугубилась тяжесть СНМП, увеличился объем предстательной железы, ухудшились уродинамические показатели. Средний ежегодный прирост тяжести симптомов по шкале IPSS составил 0,18 баллов/год, ежегодно объем простаты увеличивался в среднем на 1,9%, пиковая скорость потока мочи (Qmax) в среднем ежегодно уменьшалась на 2,1%. Суммарная встречаемость ОЗМ за 4 года составила 2,7%. Всего 3% мужчин были прооперированы по поводу ДГПЖ.

Исследование MTOPS (Medical therapy of prostatic symptoms) стало первым двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, изучавшим влияние медикаментозной терапии на прогрессирование ДГПЖ. Клиническое прогрессирование заболевания определялось, как увеличение суммарного количества баллов по шкале IPSS ≥4, возникновение ОЗМ, острой почечной недостаточности, связанной с ДГПЖ, рецидивирующих инфекций мочевых путей, недержания мочи. В группе плацебо в течение 5 лет наблюдения клиническое прогрессирование заболевания наблюдалась у 16,6% пациентов. Наиболее частым проявлением прогрессирования (79,5%) явилось субъективное ухудшение СНМП (увеличение IPSS≥4). ОЗМ возникла у 2% пациентов из группы плацебо, оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ выполнено у 5%. За 5 лет наблюдения в группе, не получавшей лечение, объем предстательной железы увеличился на 24%, уровень ПСА увеличился на 14%.

Данные исследований сделали очевидным тот факт, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии, а выявление пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания является краеугольным в оптимизации их лечения.

Прогрессирующее развитие гиперплазии предстательной железы лежит в основе возникновения ряда осложнений: инфравезикальной обструкции, острой или хронической задержки мочеиспускания, возникновения камней мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, присоединения инфекции мочевыводящих путей, развития двустороннего уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Крайне важен поиск критериев, позволяющих предсказать прогрессирующее течение болезни и дающих возможность выявить тех пациентов, у которых велика вероятность развития осложнений. Наличие таких параметров позволит более точно определить выбор лечебной тактики.

Согласно современным представлениям обязательными диагностическими методами являются: подробный анамнез, количественная оценка симптомов и "качества жизни" с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS); исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) и креатинина сыворотки крови; анализ мочи и секрета простаты; пальцевое ректальное исследование (ПРИ); методы, направленные на выяснение возможности внутрипузырного роста (трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография предстательной железы); ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; урофлоуметрия; ультразвуковое определение количества остаточной мочи. У ряда больных дополнительно необходимы: экскреторная урография; цистография; уретроцистоскопия; уродинамическое исследование давление-поток. Исходя из того, что выбор метода диагностики позволяет найти адекватный метод лечения, целесообразно остановиться на них более подробно.

Дифференциальная диагностика ДГПЖ должна проводиться с рядом других заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику: стриктурами уретры, склерозом предстательной железы, раком предстательной железы, циститом, раком мочевого пузыря, камнями мочевого пузыря, нестабильностью детрузора.

При отсутствии адекватного лечения каждый из указанных критериев повышает риск острой задержки мочеиспускания или оперативного вмешательства в 3-4 раза. Важное значение в качестве прогностических факторов могут иметь: направление роста гиперплазированной простаты, ее морфологическое строение, кровообращение предстательной железы и детрузора, функциональное состояние и резервные возможности мочевого пузыря. Кроме того, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний играют значительную роль в выборе тактики лечения. Такое многообразие факторов, влияющих на прогноз, течение и выбор терапии гиперплазии простаты, приводит к тому, что решение о необходимости и виде лечения принимается в каждом случае индивидуально по мере поступления информации в процессе обследования.

Ингибиторы 5α-редуктазы (5-АРИ) и α-блокаторы составляют основу медикаментозного лечения аденомы простаты. Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГПЖ, лишь 5-АРИ способны влиять на патофизиологические механизмы, лежащие в основе заболевания.

Различные и комплементарные механизмы действия 5-АРИ и α-блокаторов - мощное, рациональное обоснование для комбинированной терапии.

Анализ крупномасштабных клинических исследований показывает, что уровень сывороточного ПСА является мощным предиктором ответа пациента на лечение 5-АРИ.

Пороговый уровень ПСА 1,5 нг/мл предложен для идентификации пациентов, имеющих риск прогрессирования ДГПЖ.

Предложено, что 5-АРИ могут являться терапией первого выбора для пациентов с симптоматической прогрессирующей ДГПЖ, определяемых, как имеющие объем ПЖ ≥30 мл и/или ПСА ≥1,5 нг/мл.

Недавний анализ данных исследования MTOPS продемонстрировал, что комбинированная терапия 5-АРИ и α-блокаторами может иметь преимущества у пациентов с объемом ПЖ ≥25 мл и ПСА ≥1,5 нг/мл и настоятельно рекомендуется при размере ПЖ ≥31 мл и уровне ПСА ≥1,5 нг/мл.

Международное мультицентровое исследование COMBAT - это первое широкомасштабное длительное клиническое испытание, оценивающее эффективность и безопасность двойного 5-АРИ Аводарта в комбинации с α-блокатором тамсулозином, и первое, исследующее долгосрочную эффективность комбинированной терапии у пациентов, имеющих риск прогрессирования заболевания, со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами и увеличенной предстательной железой. В настоящее время завершен двухлетний период исследования, впервые продемонстрировавший значительное преимущество в улучшении симптомов при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым препаратом в течение первых 12 месяцев лечения. Статистически значимое (p<0,001) снижение суммарного балла IPSS по сравнению с исходным было более выраженным при использовании комбинированной терапии, начиная с 3-го месяца, по сравнению с Аводартом и с 9-го месяца по сравнению с тамсулозином. Улучшение Qmax по сравнению с исходным было значительно большим (p≤0,006) при комбинированной терапии по сравнению с обеими группами монотерапии, начиная с 6 месяца. Комбинированная терапия и монотерапия Аводартом значительно уменьшали общий объем простаты и размер переходной зоны; в группе тамсулозина не было отмечено изменений общего объема простаты, но объем переходной зоны увеличился по сравнению с исходным через 2 года. Улучшение качества жизни, оцениваемое с помощью восьмого вопроса IPSS через 2 года было значительно более выраженным в группе комбинированной терапии. Общая частота нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ была одинаковой во всех группах лечения. Частота и характер НЯ, связанных с препаратом, соответствовали данным предыдущего опыта монотерапии и исследований комбинированной терапии. Увеличение частоты НЯ, связанных с препаратом, в группе комбинированной терапии не привело к увеличению числа пациентов, выбывших из исследования. Результаты 4-летнего периода исследования, которые ожидаются в 2009 г., предоставят информацию о снижении риска долгосрочных осложнений ДГПЖ при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией каждым препаратом.

Лоран О.Б., Лукьянов И.В.