Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: клиника, диагностика, лечение

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома) на сегодняшний день является наиболее часто возникающей доброкачественной опухолью у мужчин, которая проявляется нарушениями мочеиспускания. Заболеваемость находится в возрастной зависимости и колеблется (по данным гистологических исследований) от 20% у мужчин в возрасте 41-50 лет, до 50% в возрасте 51-60 лет и превышает 90% у мужчин старше 80 [1]. Клинические проявления заболевания, в отличие от патоморфологических, менее специфичны. Это означает, что на ранних этапах развития заболевания больные могут не иметь нарушений мочеиспускания. Такая ситуация затрудняет проведение полноценных эпидемиологических исследований.

Этиология и патогенез

Несмотря на ряд особенностей, в настоящее время считается общепризнанным, что раса, национальность, особенности питания, сексуальная активность и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов ДГПЖ. Хотя в целом однозначного понимания этиологии и патогенеза гиперплазии в настоящее время нет, можно считать установленными несколько важных моментов, знание которых позволит квалифицированно и обоснованно назначить терапию больным ДГПЖ.

Возраст и нормальная секреция андрогенов являются двумя наиболее признанными факторами развития ДГПЖ. В ходе метаболизма тестостерон проникает в клетки предстательной железы, где под действием фермента 5a-редуктазы превращается в дигидротестостерон - последний и является активным андрогеном, стимулирующим пролиферацию клеток простаты.

Также в механизме развития ДГПЖ в последние годы значительное место отводят роли эстрогенов. Установлено, что при старении организма мужчины усиливаются процессы периферической ароматизации тестостерона, что приводит к относительному повышению эстрадиола плазмы крови. Полагают, что именно эстрогены приводят к усилению активности 5a-редуктазы в ткани предстательной железы при развитии ее гиперплазии. Избыток дигидротестостерона приводит к гиперпродукции коллагеновых, мышечных волокон и замедлению апоптоза [2].

Интересен тот факт, что заболевание не развивается у мужчин, кастрированных до пубертатного периода. У больных, уже имеющих ДГПЖ, фармакологическая кастрация приводит к уменьшению размеров предстательной железы.

Клиника

Возникновение симптомов ДГПЖ обусловлено механическим сдавлением уретры узлами гиперплазии и повышением тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря. Эти изменения определяют наличие двух основных групп симптомов характерных для аденомы: обструктивные и ирритативные симптомы.

• Обструктивные симптомы характеризуются затрудненным началом мочеиспускания, струя мочи у больных тонкая, "вялая" и прерывистая. Больной вынужден тужиться для осуществления мочеиспускания, отмечает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Ирритативные симптомы проявляются в виде частого мочеиспускания, в том числе и в ночные часы, императивных позывов к мочеиспусканию, невозможности удержать мочу при позыве.

Если природа первой группы симптомов понятна, то механизм развития ирритативных симптомов требует некоторого пояснения.

Считается, что при наличии длительно существующей инфравезикальной обструкции увеличивается плотность a-адренорецепторов в мускулатуре нижних мочевых путей (мочевой пузырь, простатический отдел уретры), что повышает ее чувствительность к влиянию циркулирующих в периферической крови катехоламинов. А поскольку стимуляция a-адренорецепторов мочевого пузыря приводит к его сокращению, то основным клиническим проявлением этого состояния будет учащение позывов к мочеиспусканию.

Также в повышении тонуса детрузора играет роль возрастное изменение кровообращения в стенке мочевого пузыря, приводящее к изменению метаболизма его гладкомышечных клеток [3].

Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом плане и чаще определяют необходимость оперативного лечения. Ирритативные симптомы, хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и хорошо поддаются консервативной терапии.

Необходимо отметить, что клиническое течение ДГПЖ зависит не только от описанных симптомов, но и от ряда осложнений, таких как гематурия, острая задержка мочеиспускания и воспалительные осложнения на фоне нарушенного оттока мочи.

Диагностика

Первое, с чем больной обращается за медицинской помощью, это жалобы на нарушение мочеиспускания. Как правило, имеющиеся нарушения укладываются в рамки тех симптомов, которые были описаны выше. В возрасте 75 лет клинические проявления ДГПЖ беспокоят примерно половину мужчин [4].

Существующая необходимость объективизации жалоб больного нашла свое отражение в Международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS). Таким образом, по определенной системе больному предлагается описать качество своего мочеиспускания и степень тяжести нарушений. Итогом заполнения таблицы IPSS является получение балла симптоматики, более объективно характеризующего состояние больного и имеющего значение в определении дальнейшей тактики лечения.

Помимо IPSS, обязательными методами обследования больных с ДГПЖ являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ультразвуковое исследование простаты, определение остаточной мочи, определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) и ряд других методов.

Считаем важным отдельно остановиться на ПСА, поскольку этот опухолевый маркер играет важную роль в дифференциальной диагностике ДГПЖ и рака простаты. Это особенно важно по той причине, что клиническая картина ДГПЖ и рака простаты зачастую не отличается. В обоих случаях клиника определяется наличием инфравезикальной обструкции.

Простатический специфический антиген - это гликопротеин, вырабатываемый в норме секреторным эпителием простаты и влияющий на разжижение эякулята. Таким образом, в определенном количестве он присутствует в организме мужчины, не имеющего рака простаты. Нормой считается уровень ПСА в сыворотке крови не более 4 нг/мл. Согласно исследованиям H. Lepor (1993), секреция ПСА 1 г железистой ткани при ДГПЖ составляет 0,35 нг/мл, при раке этот показатель возрастает в 10 раз. По этой причине при небольшом объеме ракового поражения простаты уровень ПСА в большинстве случаев будет не меньше, чем у больного с ДГПЖ больших размеров.

Однако стоит учесть тот факт, что, с одной стороны, в 1,5% случаев рак простаты подтверждается при уровне ПСА менее 4 нг/мл, с другой стороны, повышение ПСА возможно как при раке простаты, так и при простатите, а также в случае механического воздействия на железу (ПРИ). Следовательно, ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. ПСА - маркер чувствительный, но не специфичный. Учитывая, что примерно в половине случаев ДГПЖ сопровождается хроническим простатитом, необходимо взвешенно подходить к трактовке полученных данных. Здесь на помощь приходит раздельное исследование фракций ПСА (свободной и связанной с белками плазмы крови). Соотношение фракций может говорить о большей вероятности злокачественного или доброкачественного процесса.

Как правило, небольшое повышение ПСА оценивается в совокупности с данными ПРИ и трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). В сомнительных случаях выполняется биопсия предстательной железы.

Медикаментозная терапия

a1-адреноблокаторы

Как видно из названия, эти прапараты оказывают свое воздействие за счет блокады a-1-адренорецепторов мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала. Они характеризуются быстрым наступлением клинического эффекта в виде урежения позывов к мочеиспусканию, снижения императивности и уменьшения эпизодов ночного мочеиспускания.

a1-адреноблокаторы относятся к так называемым симптоматическим препаратам, они нивелируют симптомы заболевания не влияя на прогрессирование болезни. То есть на фоне их приема увеличение объема ДГПЖ продолжается. При отмене a-адреноблокаторов симптомы, как правило, возвращаются в полном объеме. Необходимо выделить селективные и неселективные a1-адреноблокаторы. Селективность определяется их избирательным действием на a1А подтип адренорецепторов, располагающихся в гладкой мускулатуре мочевых путей. В отличие от других типов a1-адренорецепторов a1А-адренорецепторы практически отсутствуют в гладкой мускулатуре периферических сосудов. Таким образом, селективные a-адреноблокаторы, обладая выраженным эффектом по отношению к мочевым путям, практически не влияют на кровяное давление. В то время как неселективные a1-адреноблокаторы требуют титрования дозы в начале курса лечения с целью предотвращения нежелательных гипотонических реакций.

Единственным представителем селективных a1-адреноблокаторов на сегодняшний день является тамсулозин. Однако, обладая аффинностью к рецепторам серотонина и допамина, тамсулозин может вызывать ретроградную эякуляцию [5]. Перед назначением этого препарата сексуально активным больным необходимо предупреждать их о наличии такого побочного эффекта.

Группа неселективных a1-адреноблокаторов представлена значительно шире. Необходимо отметить, что терапевтический эффект в отношении симптомов ДГПЖ не уступает таковому у селективных a-блокаторов. Необходимо лишь грамотное титрование дозы в начале лечения, особенно если пациент уже получает антигипертензивную терапию [7]. Представителями неселективных a-адреноблокаторов являются альфузозин, доксазозин, теразозин.

Ингибиторы 5a-редуктазы

В 1986 г. впервые использован препарат, применение которого было патогенетически обосновано. Это финастерид (Простерид) - наиболее изученный на сегодняшний день ингибитор 5a-редуктазы. Доказано, что препарат снижает уровень дигидротестостерона в сыворотке крови приблизительно на 70%, а в ткани предстательной железы - на 85-90%, вызывая не только замедление темпов роста ДГПЖ, но и обратное развитие аденоматозных узлов, уменьшая симптомы заболевания.

Появление финастерида в те годы произвело сенсацию в научных кругах. Однако через некоторое время его применения были проведены исследования, показавшие в ряде случаев эффективность финастерида, сравнимую с плацебо. Это привело к снижению интереса к препарату со стороны практикующих врачей и, как следствие, к падению его продаж.

В течение вот уже более 20 лет продолжаются клинические исследования, которые позже объяснили причины неудач при лечении ДГПЖ ингибиторами 5a-редуктазы. Было доказано, что эффективность финастерида максимальна лишь при ДГПЖ больших размеров. Ведь чем больше простата, тем больше в ней железистой эпителиальной ткани, которая и является основной мишенью для данного препарата. Учитывая последние данные о соотношении стромального и железистого компонентов, а также опыт применения финастерида, в настоящее время существует мнение, что для уменьшения обструктивных симптомов ДГПЖ препарат следует назначать при объеме простаты более 50 см3.

В длительных исследования доказано, что финастерид уменьшает объем предстательной железы на 18-20%. При правильном назначении препарата отмечается уменьшение симптомов заболевания на 14-26%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 13-18%, улучшение качества жизни пациента, а также влияние на прогрессирование заболевания (снижение частоты развития острой задержки мочеиспускания и необходимости оперативных вмешательств) [6]. Однако, назначая препарат, необходимо помнить, что развития клинического эффекта можно ожидать не ранее 6-го месяца лечения. Финастерид воздействует только на статический компонент обструкции - размер предстательной железы. Воздействие его на симптомы раздражения опосредовано через уменьшение размеров аденоматозных узлов и, как следствие, разгрузку детрузора.

Стоит помнить о том, что ингибиторы 5a-редуктазы снижают уровень ПСА, что может затруднить раннюю диагностику рака простаты. Известно, что прием финастерида на протяжении 6 месяцев приводит к снижению уровня ПСА на 50%. Соответственно, оценивая динамику ПСА на фоне лечения, необходимо корректировать полученный результат путем удвоения показателя.

Побочные эффекты при назначении финастерида возникают нечасто и выражены умеренно. Связаны они со снижением либидо, уменьшеним объема эякулята, снижением потенции и возможной гинекомастией.

В настоящее время изучаются данные о применения финастерида с целью профилактики рака предстательной железы.

Препараты растительного происхождения

Представлены, как правило, экстрактами из плодов вееролистной пальмы (Sabal serullata) или коры африканской сливы (Pygenum africanum). Лечебное воздействие фитопрепаратов может быть объяснено ингибированием 5a-редуктазы и ароматазы, изменением метаболизма простагландинов, влиянием на активность фибробластов.

Клинический эффект от этих препаратов выражен умеренно, однако незначительное количество побочных эффектов и отсутствие необходимости титрования позволяет широко применять их в терапии ДГПЖ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с препаратами других групп.

Хирургическое лечение

Как правило, хирургическое лечение предлагается больному при неэффективности консервативной терапии и развитии осложнений ДГПЖ. При этом наибольшее значение имеют обструктивные симптомы, отражающие наступающую декомпенсацию фукции детрузора. При выставлении показаний к операции специалистом оценивается суммарный балл симптоматики (IPSS), объем предстательной железы, количество остаточной мочи, скорость мочеиспускания и ряд других показателей.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Трансуретральная резекция является на сегодняшний день "золотым стандартом" хирургического лечения ДГПЖ. В Европе среди всех операций по поводу ДГПЖ на долю ТУР приходится 95%.

Как ясно из названия, операция выполняется путем введения оптического инструмента (резектоскопа) через мочеиспускательный канал. Ткань гиперплазированной предстательной железы удаляется фрагментарно путем серии срезов. Обычно таким образом оперируют больных с объемом предстательной железы до 60 см3. Однако опытные хирурги выполняют трансуретральную резекцию и при железе до 100 см3.

Основным преимуществом ТУР является короткий реабилитационный период при высокой радикальности лечения.

Аденомэктомия

Исторически наиболее ранний метод хирургического лечения ДГПЖ внедрен в практику в начале XX века. Операция представляет собой "открытое" хирургическое вмешательство, в ходе которого узлы гиперплазии отделяются от ткани предстательной железы и удаляются. В настоящее время этот вариант оперативного лечения применяется при ДГПЖ больших размеров (более 80 см3). При высокой радикальности аденомэктомия имеет недостатки в виде более серьезной, чем при ТУР, операционной травмы и длительного периода реабилитации.

В данной статье приведены представления о патогенезе заболевания и основных методах борьбы с этим недугом, имеющихся на сегодняшний день. С каждым днем мы получаем новые сведения о природе ДГПЖ, меняются приоритеты в выборе методов лечения. Однако надо помнить, что каждый метод лечения будет адресован своему больному.

Литература

1. Joseph C. Presti, Jr, MD. Benign Prostatic Hyperplasia Incidence & Epidemiology.
2. Мазо Е.Б. Достижения в медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Материалы симпозиума "Новый взгляд на патогенез и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мировой опыт". М. 2002: 7–10.
3. Вишневский А.Е., Степанова Н.А., Михайлова Е.В. Сосудистые эффекты a–1–адреноблокаторов и их клиническое значение у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Клиническая фармакология и терапия, 2004, 13(4), 90.
4. AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology, 2003.
5. Hellstrom W., Smith W., Sikka C. Effects of alpha–blockers on ejaculatory function in normal subjects // Program and abstracts of the American Urological Association Annual Meeting. – May 21–26. – 2005. – San Antonio, Texas. – Abstract. – 874.
6. Gerald Andriole, Nicholas Bruchevsky, Leland W.K.Chung et al. Dihydrotestosterone and the Prostate: the Scientific Rationale for 5?–Reductase Inhibitors in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology, 2004.
7. Лопаткин Н.А., Аляев Ю.Г., Коган М.И., Лоран О.Б., Мазо Е.Б., Степанов В.Н. Эффективность и безопасность применения Доксазозина при лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Урология, 2003, 5, 3–4.

Мамаев И.Э., Шумило Д.В.