Применение Сетегиса в раннем послеоперационном периоде у больных после трансуретральной резекции простаты

Введение

Исследования ВОЗ показывают, что к глобальным проблемам современности, характерным не только для России, но и для всего мирового сообщества относится увеличение естественной убыли населения и соответственно рост его численности в возрасте старше 60 лет. Одной из самых распространенных причин обращаемости мужчин пожилого возраста в лечебно-профилактические учреждения является патология предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия простаты диагностируется у 84-90% лиц пожилого и старческого возраста [1,2]. Общее постарение населения подчеркивает актуальность проблем лечения данного заболевания. Несмотря на внедрение большого числа консервативных и малоинвазивных методов лечения, на сегодняшний день хирургический метод лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) остается ведущим. До 40% мужчин в возрасте от 40 до 80 лет подвергаются операциям по поводу доброкачественной гиперплазии простаты [3-5]. Согласно данным J.T. Isaacs et D.S. Coffey (1989), ДГПЖ выявляется более чем у 90% мужчин старше 80 лет. Эти же авторы выделяют 2 стадии болезни: микроскопическую (почти 100% пациентов старше 80 лет) и макроскопическую (50% от микроскопической стадии). Всего лишь у 50% пациентов с макроскопической стадией гиперплазии простаты имеет место обструктивная или ирритативная симптоматика. И только 10% пациентов, имеющих эти симптомы, нуждаются в операции. J.D. Birhoff [4], R.J. Glynn et al. [5] сообщают, что у 25-30% 50-летних мужчин есть "шанс" подвергнуться в течение последующей жизни простатэктомии.

В настоящее время для удаления гиперплазированных узлов наиболее распространенными оперативными методами являются открытая чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия) и трансуретральная электрорезекция (ТУР). Несмотря на достаточное количество новых технологий, эти два метода, в большей или меньшей степени, широко распространены во всех урологических клиниках мира [1,6,7]. До 50-х годов XX века открытая чреспузырная простатэктомия была доминирующей, в настоящее время ТУР общепризнанно является "золотым стандартом".

Лекарственная терапия ДГПЖ, как эффективный способ улучшения качества мочеиспускания, применяется при отсутствии абсолютных показаний к оперативному вмешательству или у пациентов, которым противопоказано оперативное лечение. В то же время сопоставление результатов оперативного лечения и консервативной терапии у больных с ДГПЖ показывает, что увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax) после ТУР существенно выше (составляет от 79 до 130% [8,9]), чем при применении a-адреноблокаторов - a-АБ (составляет 18-41% [10,11]). Снижение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) при консервативной терапии a-АБ соответствует 40-60%, что приближается к значению IPSS после ТУР (60-80%).

Доброкачественное увеличение простаты ведет к нарушению мочеиспускания вследствие механической обструкции уретры за счет разрастания ткани железы, динамической обструкции за счет повышения тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, уретры и простаты (в результате увеличения активности симпатической нервной системы), нарушения функции мочевого пузыря и проявляется так называемыми "симптомами нижних мочевых путей" (СНМП). СНМП имеют две составляющие - симптомы фазы опорожнения (обструктивные) и симптомы фазы наполнения (ирритативные) мочевого пузыря. Обструктивные симптомы (связанные со сдавлением мочевыводящих путей):

• ослабление струи мочи,
• затрудненное мочеиспускание,
• необходимость напрягать брюшную стенку,
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
• задержка мочи,
• подтекание мочи по каплям.

Ирритативные симптомы (связанные с раздражением нервных рецепторов): императивные позывы, прерывистое мочеиспускание, частое ночное пробуждение для мочеиспускания, невозможность удержать мочу при возникновении позыва.

ТУР простаты при ДГПЖ в большей степени уменьшает обструктивные симптомы (снижение на 60-77%) по сравнению с ирритативными (снижение на 28-49%). В то же время применение a-АБ в равной степени (на 39-43%) уменьшает симптоматику как фазы наполнения, так и фазы опорожнения мочевого пузыря [12].

Эффективность a-АБ при воздействии на обструктивные и на ирритативные симптомы позволяет назначать препараты данной группы в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ТУР предстательной железы для устранения прежде всего ирритативных симптомов.

Цель. Оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость препарата Сетегис (теразозин) компании "Эгис" (Венгрия) при применении его в послеоперационном периоде у больных после трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Материал и методы

В клиническое исследование, проводившееся в 2004-2005 гг. на базе кафедры эндоурологии РМАПО, был включен 61 пациент от 60 до 81 года (средний возраст 71,0±6,0 лет), которым проводилась ТУР по поводу ДГПЖ. Основаниями для проведения оперативного вмешательства являлись симптоматика нарушенного мочеиспускания (на основании значений шкалы IPSS пациенты классифицировались как имеющие умеренную и выраженную симптоматику), снижение значений Qmax менее 12 мл/с и/или присутствие остаточной мочи. Объем предстательной железы и ее переходной зоны рассчитывался посредством проведения трансректального ультразвукового сканирования. Для определения количества остаточной мочи применялось также ультразвуковое сканирование с использованием трансабдоминального датчика.

Во всех случаях результаты морфологического исследования ткани, удаленной в процессе проведения ТУР, свидетельствовали о ДГПЖ, которой в 23 наблюдениях сопутствовали воспалительные изменения в ткани простаты.

В зависимости от вида проведенной послеоперационной терапии больные были распределены на две группы. В первой группе численностью 31 человек (средний возраст - 71,8±6,4 лет) пациентам не назначались a-АБ. Возрастной диапазон в этой группе составлял от 60 до 81 года. Во второй группе, состоящей из 30 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет (средний возраст - 70,2±5,5 лет), в пред- и послеоперационном периоде осуществлялась терапия с помощью Сетегиса (теразозина).

В исследование были включены пациенты со следующими исходными данными: суммарный балл IPSS I в первой группе колебался от 13 до 27 баллов, во второй - от 12 до 31 балла. Индекс оценки качества жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания (QOL) в обеих группах находился в диапазоне от 3 до 6 баллов. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) в первой группе составляла от 4,5 до 13,3 мл/с, во второй - от 9 до 14,8 мл/с. Объем остаточной мочи в первой группе достигал 123 мл, во второй - 107 мл. Объем предстательной железы в первой группе был в диапазоне 36-60 см3, во второй - 36-63 см3. Содержание общего простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови в первой группе составляло от 0,9 до 4,8 нгм/мл во второй - от 0,4 до 6,2 нгм/мл. Обсле­дование проводилось до начала лечения, в раннем послеоперационном периоде (на вторые-третьи сутки) и через 4 недели после операции. Основными параметрами безопасности были нежелательные явления и показатели жизненных функций. Послеоперационное наблюдение за больными включало регистрацию симптоматики в соответствии со шкалой симптомов IPSS и определение качества жизни больного по шкале QoL. На протяжении всего периода проведения клинического исследования осуществлялось документирование побочных эффектов лекарственной терапии a-АБ. Из исследования были исключены пациенты, у которых ранее были зарегистрированы побочные реакции, связанные с применением препаратов группы a-АБ.

В работе выделено два этапа. На первом этапе оценивалась эффективность ТУР предстательной железы без применения a1-адреноблокаторов. Оценка проводилась на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении урологии ЦКБ ГА в 2004 г., которым была выполнена ТУР простаты по поводу ДГПЖ. В исследуемую группу были включены пациенты, находившиеся в отделении урологии в 2005 г., которым была выполнена ТУР простаты на фоне применения Сетегиса. Критериями оценки явились: послеоперационный койко-день, длительность стояния цистостомического дренажа, максимальная скорость потока мочи (Qmax), объем остаточной мочи в послеоперационном периоде. По протоколу исследования схема лечения a-адреноблокаторами включала:

• Прием Сетегиса 1 мг 1 раз в сутки на ночь (в целях титрации) за две недели до оперативного вмешательства.
• Прием Сетегиса 2 мг за неделю до ТУР.
• ТУР простаты.
• Прием Сетегиса 5 мг в течение 1 месяца после оперативного вмешательства.

Препарат принимался один раз в сутки - вечером перед сном.

Результаты

Исходные характеристики пациентов - участников клинического исследования (клинические параметры, к которым относятся симптоматика заболевания, данные уродинамических, ультразвуковых и лабораторных исследований) являлись сходными в обеих выделенных группах. Результаты ТУР простаты в ближайшие сроки после операции (длительность операции, количество резецированной ткани, сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания, сохранения макрогематурии в раннем послеоперационном периоде) в группах были равнозначны. Сетегис (теразозин) хорошо переносился пациентами второй группы, нежелательных явлений отмечено не было, показатели жизненных функций не страдали.

По данным ретроспективного анализа, в первой группе послеоперационный койко-день составлял, как и во второй группе, от 4 до 7, однако в среднем послеоперационный койко-день во второй группе был меньше. Максимальная скорость потока мочи (Qmax) в первой группе составляла от 14,5 до 23,3 мл/с, во второй - от 17,6 до 24,8 мл/с. Количество микций за ночь в первой группе находилось в диапазоне от 4 до 9 раз, во второй - от 2 до 7.

Нами отмечено "клинически значимое улучшение" показателей во второй группе пациентов. Послеоперационный койко-день снизился в среднем на 8,2%. У 1 пациента наблюдалась побочная реакция в виде головокружения в первые 3 дня приема препарата, которая самостоятельно исчезла в ходе дальнейшего лечения. Ни один пациент не выбыл из-за низкой эффективности лечения и возникновения побочных эффектов. Qmax в данной группе в послеоперационном периоде составила в среднем 19,2±1,7 мл/с.

Консервативная терапия с помощью Сетегиса (теразозина) обеспечила статистически значимые улучшения в сравнении с данными контрольной группы: увеличение Qmax на 9,1%, уменьшение объема остаточной мочи. Объем остаточной мочи у группы больных, принимавших Сетегис (теразозин), в среднем составлял в ранний послеоперационный период 23,8±9,3 см3, а через 4 недели после ТУР его величина равнялась 5±2,3 см3, а у отдельных пациентов - 0 см3. При этом отмечено, что препарат эффективно воздействует как на обструктивные, так и на ирритативные симптомы заболевания.

Исследование показало существенное снижение суммарного балла IPSS у больных, перенесших ТУР простаты и принимавших Сетегис (теразозин) в течение 4 недель после операции. В сравнении с дооперационным периодом его значение в среднем уменьшилось на 58,4% (с 19,7±4,5 до 8,2±1,5 балла), а в сравнении с пациентами, которым не проводилась терапия a-адреноблокаторами, его значение через 4 недели после ТУР было ниже на 27,4%.

Значение индекса оценки качества жизни (QOL) через 4 недели после ТУР во второй группе в сравнении с дооперационным периодом улучшилось на 58,1%. В первой группе это улучшение составило 42,5%.

Применение Сетегиса (теразозина) позволило отменить в двух случаях назначенную ранее антигипертензионную терапию за счет выраженного гипотензивного эффекта, что выражалось в преимущественном снижении диастолического давления. Хорошая комплаентность пациентов обеспечивается благодаря однократному приему.

Обсуждение

Открытая чреспузырная простатэктомия и трансуретральная резекция простаты являются эффективными методами устранения инфравезикальной обструкции и восстановления адекватного мочеиспускания. Механическое разрешение обструктивного компонента при ДГПЖ приводит к быстрому восстановлению мочеиспускания, однако несет ряд опасностей, которые связаны с развитием осложнений интраоперационно, а также в ближайшем послеоперационном периоде [13,14]. Достоверными факторами, влияющими на развитие осложнений отдаленного периода, являются нарушение техники операции и осложнения ближайшего послеоперационного периода.

Значительное число пациентов после ТУР предстательной железы не отмечают симптоматического улучшения, особенно в раннем послеоперационном периоде. Это связано с выраженностью ирритативной симптоматики у пациентов страдающих ДГПЖ. Выраженность СНМП не выявляет корреляции с размерами предстательной железы или степенью инфравезикальной обструкции [15]. Применение a-АБ обнаруживает уменьшение выраженности СНМП независимо от исходных размеров предстательной железы, степени обструкции [16-18].

Заключение

Таким образом, на основании проведенных исследований можно заключить, что Сетегис (теразозин) является эффективным и безопасным препаратом для применения в послеоперационном периоде ТУР ДГПЖ, позволяющим улучшить показатели послеоперационного течения, и может быть рекомендован к использованию в клинической практике.

Литература

1. Isaacs JT. Coffey DS: Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate1989, 2(suppl): 33-50.
2. Isaacs JT: Etiology of benign prostatic hyperplasia.Eur Urol 1994; 25(suppl 1):6-9.
3. Ситдыков Э.Н., Басиашвили Т.Г. Профилактика и лечение обструктивных осложнений после аденомэктомии предстательной железы. Казанский медицинский журнал,1989, 70,№2.
4. Birkhoff JD: Natural history of benign prostatic hypertrophy. In Hinman F (ed): Benign Prostatic Hypertrophy. New York, Springer-Verlag,1983,pp5-9.
5. Glynn RJ, Campion EW, Bouchard GR, Silbert JE: The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the normative aging study. Am J Epidimiol 121:78-90,1985.
6. Holtgrewe HL, Mebust WK, Dowd JB et al. Transuretral prostatectomy: practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol 1989;141:248-253.
7. Janknegt R A:Surgical managment for benign prostatic hyperplasia. Prostate 1989(suppl 2):79-93.
8. Donovan J. L, Peters T. J., Neal D. E. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 2000. - Vol. 164, N 1. - P. 65-70.
9. Gallucci M., Puppo P., Perachino M. et al. // Eur. Urol. - 1998. - Vol. 33. -P. 359-364.
10. Lepor H., for the Tamsulosin Investigator Group // Urology. - 1998. - Vol. 51.- P. 892-900.
11. Michel M. C. // Drugs. Today. - 2001. - Vol. 37, Suppl. D. - P. 7-11.
12. Speakman M. J. // Ibid. - 2001. - Vol. 40, Suppl. 4. - P. 21-30.
13. Лопаткин Н. А. (ред.) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. - М., 1999. 193-209.
14. Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - М., 1997.
15. Sciarra A. // Prostate. - 1998. - Vol. 34. - P. 121-128.
16. Bruskewitz R. // Eur. Urol. - 1999. - Vol. 36, Suppl. 3. - P. 7-13.
17. Kirby R., Andersson K. E., Lepor H., Steers W. D. // Prostate Cancer Prostat. Dis.- 2000. - Vol. 3. - P. 76-83.
18. Koshiba-K; Egawa-S; Ohori-M; Uchida-T; Yokoyama-E; Shoji-K Does transurethral resection of the prostate pose a risk to life? 22-year outcome.Department of Urology, Kitasato University School of Medicine, Kanagawa, Japan.J-Urol. 1995 May; 153(5): 1506-9

Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Бочкарев А.Б.