Принципы диагностики и лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности

Нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора вследствие неврологических заболеваний. НДГ наряду с идиопатической детрузорной гиперактивностью - причина гиперактивного мочевого пузыря [1]. Иными словами, НДГ является одним из вариантов ГАМП, когда причиной ургентного и учащенного мочеиспускания являются непроизвольные сокращения детрузора (определяются при уродинамическом исследовании) вследствие неврологических заболеваний. Клинические проявления НДГ включают ургентное (повелительное) мочеиспускание в сочетании или без ургентного недержания мочи и учащенное мочеиспускание в течение дня и ночи.

В литературе отсутствуют точные сведения о распространенности НДГ. По нашим данным, НДГ встречается у 30% больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. При этом она одинаково часто имеет место как у мужчин, так и у женщин [2].

НДГ оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. Ургентное, учащенное мочеиспускание и ургентное недержание мочи значительно отражаются на повседневной деятельности и ночном сне. Непредсказуемые эпизоды ургентного недержания являются причиной повышенной тревоги, снижают самооценку и могут приводить к депрессии. Наши исследования показали, что НДГ у пациентов с болезнью Паркинсона снижает качество жизни даже в большей степени, чем другие симптомы болезни, например, тремор и нарушение двигательной активности.

Причиной НДГ являются неврологические заболевания и повреждения с супраспинальным уровнем поражения, такие как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, опухоли и травмы головного мозга и др. Эти заболевания нередко нарушают контроль центральной нервной системы над накопительной способностью мочевого пузыря. При этом порог раздражения нервных волокон, несущих информацию в сакральный центр регуляции мочеиспускания, снижен, что приводит к непроизвольному сокращению детрузора при небольшом объеме наполнения мочевого пузыря. Это выражается в детрузорной гиперактивности, клинически проявляющейся ургентным, учащенным мочеиспусканием, часто с ургентным недержанием мочи. Подтверждением вышесказанному служат результаты позитрон-эмиссионной томографии головного мозга у больных пожилого возраста с жалобами на ургентное и учащенное мочеиспускание. Block B.F.M. и соавт. (1997) доказали, что у этих больных имеет место нарушение кровообращения в области фронтальных долей коры головного мозга [3]. Эти данные подтверждают точку зрения, что супраспинальные поражения нередко приводят к утрате произвольного ингибиторного контроля микционного цикла и сопровождаются гиперактивностью детрузора.

В клинической картине НДГ ведущее значение имеет учащенное мочеиспускание, которое зачастую достигает такого числа, что заставляет больных отказаться от привычного образа жизни и может являться причиной конфликтных ситуаций на работе и в семье. Ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи уступают по частоте встречаемости учащенному мочеиспусканию. Тем не менее эти симптомы в большей степени снижают качество жизни таких больных, так как трудно контролируются и могут возникать в самых непредвиденных жизненных ситуациях.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием, помимо сбора анамнеза и физикального обследования, проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72-часового дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением объема остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение. В частности, НДГ может быть заподозрена при наличии не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания (цистит, камни и опухоли мочевого пузыря и др.), но не имеют отношения к НДГ. Поскольку НДГ, как одна из форм гиперактивного мочевого пузыря, всегда является следствием неврологического заболевания с супраспинальным уровнем поражения, то особое значение в ее выявлении имеет неврологическое обследование.

Поэтому диагностика НДГ должна проводиться объединенными усилиями урологов и неврологов. Тем не менее нередко стандартное неврологическое обследование не позволяет выявить неврологическое заболевание. В таких случаях показано специальное обследование, включающее определение вызванных соматосенсорных потенциалов и компьютерную или магниторезонансную томографию головного и спинного мозга. Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов заключается в определении сигналов с поверхности головы исследуемого (регистрируются при помощи электродов) при электрической стимуляции разных нервов, чаще тибиального. Современными нейрофизиологическими исследованиями установлено, что соматосенсорные вызванные потенциалы отражают проведение афферентной волны возбуждения по путям общей чувствительности, проходящим преимущественно в задних столбах спинного мозга, а затем через стволовые отделы мозга и через спинно-таламический тракт в кору. Поэтому регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов является адекватным методом исследования при диагностике поражений спинного и головного мозга. В частности, данное исследование позволяет на ранних стадиях выявить демиелинизирующие заболевания, последствия инсульта, черепномозговых и спинальных травм, вертеброгенные и другие заболевания, которые, в свою очередь, могут вызывать НДГ.

Компьютерная и магниторезонансная томографии головного и спинного мозга позволяют выявить на ранних стадиях демиелинизирующие заболевания нервной системы, остеохондроз, опухолевые и другие поражения.

Во всех случаях при подозрении на НДГ показано выполнение комплексного уродинамического исследования, которое в случае выявления непроизвольных сокращений детрузора подтверждает вышеуказанный диагноз. Показано проведение специальных тестов с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. В фазу опорожнения мочевого пузыря оценивают поведение поперечно-полосатого сфинктера уретры. Нередко у неврологических больных с ургентным и учащенным мочеиспусканием наряду с детрузорной гиперактивностью выявляют детрузорно-сфинктерную диссинергию, которая проявляется непроизвольными сокращениями поперечно-полосатого сфинктера уретры во время мочеиспускания. При этом имеет место нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, что требует принципиально иного (в отличие от НДГ) лечения.

Успех лечения НДГ во многом определяет качество жизни больных. Главная задача - восстановить утраченный контроль за накопительной способностью мочевого пузыря. Медикаментозное лечение - первый и основной метод лечения НДГ. Среди лекарственных средств препараты антихолинергического действия являются первой линией лечения. Антихолинергические препараты (холинолитики) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, что предупреждает или значительно снижает действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности.

В настоящее время среди всех холинолитиков оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) наиболее широко используется в лечении больных с НДГ. Дриптан изначально был предложен как препарат для лечения повышенной моторики желудочно-кишечного тракта. Однако клинический опыт показал его высокую эффективность в лечении симптомов ургентного мочеиспускания. Дриптан является уникальным М-холинолитиком и относится к препаратам со смешанным механизмом действия, так как, помимо антихолинергической активности, он обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат выпускается в виде таблеток в дозе 5 мг, максимальная суточная доза для взрослых составляет 15-20 мг.

Экспериментальными исследованиями установлено, что оксибутинин блокирует М2- и М3-рецепторы детрузора [4]. Эффективность Дриптана в лечении как идиопатической детрузорной гиперактивности, так и нейрогенной подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В них доказано, что Дриптан обладает выраженным терапевтическим эффектом. В ряде случаев препарат вызывает побочные эффекты, которые характерны для всех препаратов этой группы и являются следствием антихолинергического действия препарата на М-холинорецепторы различных органов и выражаются в нарушении зрения, появлении сухости во рту, нарушении опорожнения кишечника, тахикардии и др. Одним преимуществ препарата Дриптан в этой ситуации является возможность гибкого индивидуального подбора дозы пациенту. Такое титрование позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов и дает возможность продолжить терапию [5,6].

Мы использовали Дриптан в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки на протяжении 12 нед. у 28 больных (12 мужчин и 16 женщин) с НДГ, которая явилась следствием болезни Паркинсона у 14, рассеянного склероза у 7, ОНМК у 3 и остеохондроза грудино-поясничного отдела позвоночника с грыжами Шморля у 4 больных. Средний возраст больных составил 44,5 лет и колебался от 32 до 74 лет. Курс лечения закончили все 28 больных. Через 12 нед. лечения число мочеиспусканий в сутки в среднем снизилось с 14,3±2,4 (9-32) до 8,4±1,9 (6-18), а эпизодов ургентного недержания мочи с 3,9±1,8 (1-9) до 2,1±1,7 (0-4). Побочные эффекты отмечены у 8 больных, что составило 28%. В частности, 5 (18%) больных жаловались на сухость во рту, у 2 (7%) появились запоры и у 1 (3%) больной возникли незначительные головные боли, которые она связывала с приемом препарата. Однако, побочные эффекты были незначительно выражены и не потребовали коррекции дозы препарата. У 2 больных с выраженной сухостью препарата доза препарата была уменьшена до 5 мг (2,5 мг 2 раза в сутки) в сутки. При этом все пациенты были удовлетворены результатами лечения. Мониторинг остаточной мочи свидетельствовал о полном опорожнении мочевого пузыря у всех больных.

Таким образом, применение препарата Дриптан в дозе 7,5 мг в сутки приводит к улучшению симптомов НДГ. При этом с точки зрения безопасности число побочных эффектов и степень их выраженности позволяют надеяться на возможность длительного применения оксибутинина в указанной дозе.

Стремление уменьшить число и выраженность побочных эффектов холинолитиков привело к использованию других способов их введения. Например, у больных с НДГ и сниженной сократительной активностью детрузора, которые для адекватного опорожнения мочевого пузыря вынуждены использовать аутокатетеризацию мочевого пузыря, применяют внутрипузырное введение холинолитиков [7]. Мы имеем опыт внутрипузырного применения оксибутинина у 17 больных с НДГ и сниженной сократительной активностью детрузора. 5 мг оксибутинина растворяем в 30 мл дистиллированной воды и полученный раствор вводим в мочевой пузырь 3 раза в сутки, оставляя его в мочевом пузыре до следующей катетеризации мочевого пузыря. У всех больных получены удовлетворительные и хорошие результаты с точки зрения улучшения симптомов и уродинамики нижних мочевых путей с отсутствием побочных эффектов.

В последние годы для лечения гиперактивного мочевого пузыря и НДГ, в частности, используют медленно освобождающиеся формы оксибутинина со специальными системами, обеспечивающими освобождение оксибутинина в желудочно-кишечном тракте в течение 24 часов [8]. Однако, в России на сегодняшний день эти формы не зарегистрированы.

Несмотря на то обстоятельство, что холинолитики являются основным методом лечения НДГ, ряд факторов ограничивает их применение в клинической практике. В частности, для получения успешных результатов необходимо их применение в течение длительного времени, что нередко приводит к снижению или полной утрате их эффективности. Побочные эффекты также значительно ограничивают использование холинолитиков в лечении НДГ. Также хорошо известно, что при их отмене в ряде случаев отмечается рецидив симптомов заболевания.

Эти обстоятельства диктуют необходимость поиска альтернативных методов лечения.

Таким образом на основании вышеизложенного можно сделать несколько выводов:

• диагностика НДГ требует комплексного подхода с учетом данных неврологического обследования;
• при подозрении на отсутствие адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры у неврологических больных с ургентным и учащенным мочеиспусканием показано комплексное уродинамическое обследование;
• антихолинергические препараты занимают ведущее место в лечении больных с НДГ;
• применение препарата Дриптан позволяет восстановить контроль над накопительной способностью детрузора и улучшить качество жизни больных.

Литература

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167 - 178.
2. Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003. - 160 с.
3. Block B.F.M., Willemsen A.T.M., Holstege G.A. PET study on the brain control of micturation in humans. Brain. 1997; 20: 111 - 121.
4. Nilverbrant L., Andersson K.E., Gillberg P.C. et al. Tolterodin-a new bladder-selective antimuscarinic agent. Eur J Pharmacol. 1997; 327: 195 - 207.
5. Bemelmans B.L.N., Kiemeney L.A.L.M., Debruyne F.M.J. Low-dose oxibutynin for the treatment of urge incontinence: Good efficacy and few side effects. Eur Urol. 2000; 37: 709 - 713.
6. Malone-Lee J., Lubel D., Szonyi G. Low dose oxibutynin for the unstable blader. BMJ. 1992; 304: 1053.
7. Madersbacher H., Jilg G. Control of detrusor hyperreflexia by the intravesical instillation of oxibutynin hydrochloride. Paraplegia. 1991; 19: 84.
8. Gupta S.K., Sathyan G. Pharmacokinetics of an oral once-a-day controlled release oxibutynin formulation compared with immediate-release oxibutynin. J Clin Pharmacol. 2001; 52: 409 - 417.

Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Васильев А.В.